概述
同时涉及大脑皮质、胼胝体及脑干等部位神经细胞轴突的特殊类型脑外伤
以昏迷、意识障碍为主要表现
主要因车祸、高处坠落等导致颅脑受到旋转或者剪切力所致
进行神经监护下的对症治疗及康复理疗
定义
弥漫性轴索损伤是指因患者的头部遭受钝性打击、甩鞭样受力等引起剪切力或旋转力作用于颅脑的损伤，表现为脑部轴索的大面积损伤，是一种闭合性弥漫性颅脑损伤。
轴索是神经组成的重要部分，广泛分布于大脑中，在神经传导中发挥了重要作用。严重的弥漫性轴索损中整个脑部的大部分轴索都受到损害。
分类
根据损伤原因分类
原发性损伤：在外力作用下，脑组织中不同部位发生位置改变，引起原发性轴索和微血管断裂。
继发性损伤：伤后数小时至数十天内，由创伤诱发的轴索局部变性，导致弥漫性轴索损伤。
根据损伤程度分类
轻型：约占20%，昏迷时间为6~24小时，预后良好。
中型：昏迷时间为24～72小时，没有脑干损伤症状和体征，35%的患者在伤后3~6个月才可以恢复，预后良好。
重型：昏迷时间大于24小时，有脑干损伤症状和体征，如去脑强直。
发病情况
颅脑损伤的患者中弥漫性轴索损伤的发病率较高，占致死性颅脑损伤的29%~42.5%。
病因
致病原因
外伤如车祸、重物打击、高空坠落及行进中的急刹车导致的头部扭力等，均可导致弥漫性轴索损伤。
脑外伤若未及时治疗，可由创伤诱发轴索的局部变性，经过一系列复杂的病理过程，发展为轴索断裂，最终导致整个损伤部位的轴索损伤。
婴儿颈部肌肉力量薄弱，当有人摇晃其身体时无法控制头部，导致脑组织反复撞击颅骨，可导致弥漫性轴索损伤。
症状
主要症状
昏迷
通常患者伤后立即昏迷，昏迷时间大于等于6小时，且程度深、持续时间长，一般无中间好转期。但需排除缺血性脑损伤和脑肿胀引起的昏迷。
其他症状
急性期常常出现认知、身体和行为方面的变化，并可持续到数月甚至长期存在。
并发症
植物状态
严重弥漫性轴索损伤患者可导致植物状态。患者能较长时间存活，能继续生长和发育，但无意识、无思维，对外界刺激无反应，且缺乏对自身和周围环境的认知能力。
就医
就医科室
急诊科
创伤后突发意识障碍（如昏迷），建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
神经外科
经急诊科治疗病情稳定、确诊后，治疗及复诊一般须神经外科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者多有外伤史，就医前避免自行搬运患者，以免患者受到二次伤害。
如患者有明显外伤、出血，应立即用干净的毛巾或纱布加压包扎伤口。
特别提醒：等待救援期间，可帮助患者盖上衣物或被子保暖，密切观察患者意识、呼吸、脉搏等情况。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
受伤后有意识吗？
受伤后多久出现昏迷的？昏迷多久了？
病史清单
是否有车祸、坠楼等严重外伤史?
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血气分析、颅脑损伤生物标志物检查
影像学检查：颅脑CT、颅脑磁共振成像
其他：脑脊液检查
诊断
诊断依据
病史
患者可有车祸、坠楼等严重外伤史。
临床表现
症状
意识障碍，多数处于持续昏迷状态。
体征
双侧瞳孔不等大、单侧或双侧瞳孔散大、光反射消失（光照射瞳孔无变化），还可出现同向凝视（两眼看向同一侧）、眼球分离（双眼看向不同侧）和瞳孔忽大忽小。
实验室检查
血常规
检查结果可辅助判断患者的基础生命体征是否正常，间接排除多发伤和合并症：红细胞数量及血红蛋白指标可判断患者是否有潜在其他部位出血；白细胞升高可判断患者存在感染症状。
血气检查
可判断患者是否存在电解质紊乱及缺氧程度。
脑损伤生物标志物检查
因弥漫性轴索损伤可无明显头部伤口，神经微丝、钙结合蛋白、髓鞘碱性蛋白、微管相关蛋白、β-淀粉样前体蛋白等颅脑损伤生物标志物检查，有助于确诊弥漫性轴索损伤和辅助判断颅脑损伤程度。
影像学检查
CT检查
CT检查不能直接显示轴索损伤，但可以显示大脑的整体受伤情况及损伤部位。
特别提醒：少数患者伤后数小时内CT检查报告正常，伤后1~2天后才出现相应的影像学变化。多数患者可在早期CT检查中出现硬膜下积液。
注意事项：颅脑CT检查前应去除检查部位的饰品或金属物品，如耳环或耳钉等。
MRI检查
磁敏感加权成像序列常能发现更小或更轻微的病灶。还可进行磁共振弥散磁共振张量成像，能够定性定量显示脑组织完整性、病理性改变及功能变化。
注意事项：磁共振成像检查前应去除含有金属材质的物品，以及电子产品、磁卡等。如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
腰椎穿刺
可以检查颅内的压力，确定是否有颅高压，是否有蛛网膜下腔出血。
单纯弥漫性轴索损伤患者，常常无明显颅内压力增高。
注意事项
同时伴有脑挫裂伤，怀疑有颅高压者，急性期不能行腰椎穿刺。
检查时按照医生要求帮助患者摆好体位，一般是侧卧的同时屈膝，并用双手抱住，头尽量靠近膝盖，使背部向后弯曲。
检查后去除枕头平卧至少8小时。
诊断标准：
伤后立即昏迷，持续超过6小时。
重型者可出现脑干损伤症状，如生命体征不平稳和去脑强直体征。
CT显示脑组织多部位出血灶，可早期出现硬膜下积液，但常无明显脑内血肿或挫裂伤等异常发现。
MRI显示脑组织多部位点状出血灶，同样可早期发现硬膜下积液，无明显局灶血肿或脑挫裂伤。
颅内压监测结果与临床病情严重程度不一致。
无明确脑结构异常的创伤后持续植物状态。
恢复期出现弥漫性脑萎缩。
尸检（或手术组织活检）发现弥漫性轴索损伤病理特征，如轴索回缩球。
鉴别诊断
脑挫裂伤
相似点：均由头部外伤引起，患者均可出现昏迷，严重者均可出现脑干症状和体征。
不同点：脑挫裂伤常有颅内压力增高；常有早期神经损伤症状和体征，如肢体偏瘫、失语等；影像学检查可出现软膜下出血、脑坏死等。鉴别诊断主要依靠影像学检查。
急性硬膜下血肿
相似点：均由头部外伤引起，有意识丧失、头痛。
不同点：急性硬膜下血肿病情进展迅速，可短时间内昏迷并加深，早期出现脑疝症状和体征，早期有局限神经损伤如偏瘫等。影像学检查可见血肿病灶，有助于鉴别。
颈椎损伤
相似点：均由外伤引起，严重者均可出现意识障碍、恍惚。
不同点：颈椎损伤意识障碍较轻微，仅持续短时间；会出现颈部疼痛、胸部以下感觉和活动障碍、呼吸困难等表现。颈椎CT或MRI检查可有椎体骨折，小关节脱位，脊髓、神经受压等表现，有助鉴别。
治疗
治疗原则：减轻脑水肿、维持脑灌注压、防止继发性损害和并发症的发生。
一般治疗
积极治疗原发性脑损伤：平卧体位，床头抬高30°，中线体位，维持平均动脉压在合理区间；有脑血肿导致神经症状体征者，必要时开颅清除血肿。
保证呼吸道通畅，呼吸功能障碍且短时间无法纠正者，需及时切开气管。
纠正水、电解质平衡紊乱。
有惊厥、癫痫的患者可使用巴比妥镇静治疗。
药物治疗
目前无公认的有效证据显示有任何药物可以促进脑损伤修复，因此并无药物推荐。
有误吸者，可以参照当地细菌流行情况，给予预防性抗生素治疗；有继发呼吸道感染者，可以根据痰培养结果，给予适当抗生素治疗。
有外伤性出血者，可以根据情况补血治疗。
意识障碍时间超过24小时且无法进食者，需经鼻胃管或鼻肠管给予胃肠内营养；胃肠内营养无法实施者，需给予适量肠外营养。
其他治疗
亚低温治疗
适宜人群：适用于存在难治性颅内高压的弥漫性轴索损伤患者。
亚低温治疗能够通过降低脑代谢，调控颅内血流，进而调节脑组织容量降低颅内压。它还可能阻断弥漫性轴索损伤后的一系列继发性病理过程，有效保护大脑。但是否能改善脑损伤患者预后还存在争议。
高压氧疗法
高压氧可通过改善脑组织缺氧、抑制神经细胞损伤、改善脑组织血液循环等机制治疗脑水肿。但尚无公认有效的证据证实高压氧可以改善弥漫性脑损伤的预后。
手术治疗
适宜人群：弥漫性轴索损伤患者常无需手术。仅对合并颅内出血或弥漫性脑肿胀导致脑疝先兆或已经出现脑疝的患者实施手术治疗。
可通过骨瓣开颅清除颅内血肿、解除血肿压迫，并根据情况决定是否去除大骨瓣。
慢性期治疗
长期昏迷需要人工气道甚至呼吸机维持的患者，需防治呼吸道感染，血栓形成；给予胃肠造瘘补充胃肠内营养。
生命体征平稳、排除可能影响的颅内占位或颅内感染后，可早期进行右正中神经电刺激、经颅磁刺激治疗。已经有较多证据显示，适应证恰当的患者，该系列疗法安全有效。
长期昏迷且上述治疗无效的合适患者，可选择上颈段脊髓电刺激或深部脑刺激（DBS）等手术治疗。
针灸以及醒脑开窍中药方也可适用于稳定的弥漫性轴索损伤患者的促醒及肢体恢复.
预后
治愈情况
重型弥漫性轴索损伤预后通常较差，死亡率高达64%。
轻中型弥漫性轴索损伤患者6个月康复到独立自理生活的比例为88.2%，存活者可能遗留认知障碍等神经精神损伤症状。
几乎所有处于植物生存状态的病人及1/3脑损伤死亡者都由弥漫性轴索损伤引起。
危害性
弥漫性轴索损伤可导致患者昏迷、意识丧失、植物状态，存活者还可能存在认知障碍等神经精神损伤症状，对患者的生存产生极大威胁。
严重的弥漫性轴索损伤可导致患者死亡。
日常
日常管理
昏迷患者
需要下胃肠管或者胃肠造瘘给予配方胃肠内营养剂，定期更换胃肠管或清洁胃肠造瘘管。
可搭配自制的含蛋白质和维生素丰富的饮食。
定时帮助患者拍背排痰，使口腔、呼吸道清洁通畅。
枕巾、床单、被罩、尿不湿等应保持清洁干燥，如有尿管，需定期更换。
给患者穿柔软、宽松、易穿脱的纯棉衣服。
至少每2小时帮助患者翻身一次，可使用泡沫楔形物和枕头进行体位摆放，避免压疮。
每日用温水清洁皮肤，不可用刺激性强的清洁剂，可轻柔拍洗，避免用力摩擦。
苏醒患者
饮食管理
日常饮食宜清淡，忌过饱过饥、过冷过热，忌辛辣刺激的食物。
增加每天蔬菜、水果的摄入量，保证膳食纤维、矿物质（尤其是钙、铁等）和维生素的供给。
补充动物内脏、鸡蛋、豆类、酵母及坚果类食物。
避免饮用含糖饮料、酒精、浓茶和浓咖啡等。
治疗期间需严格按照医师指导选择饮食方案。
生活管理
保证充足的睡眠，避免熬夜。
避免劳累。
避免过度用脑，可通过减少阅读、看电视等方式减少脑部活动。
预防
做好防护
儿童
婴幼儿最好在有护栏的床上活动或睡觉，应避免跌落。
避免大龄儿童从高处跳下，或乱跑受伤。
如家所在的楼层较高，窗户应安装防护栏等，避免儿童从窗户跌落。
不要摇晃婴儿头部，婴儿哭闹时可轻轻拍打背部安抚。
老年人
老年人应避免骑车，尽量选择公共交通工具。
老年人应避免走路过快或奔跑。
如老年人行动不便，可使用助行器、轮椅，或由他人搀扶。
如有条件，家中应安装扶手等无障碍设施，方便老年人活动。
老年人上下楼时应尽量乘坐电梯，避免走楼梯。
避免在夜里或光线不佳的环境中行走。
降低意外发生的风险
遵守交通规则，在规定的区域行走或行驶，避免逆行或超速；骑摩托车、电动车应戴头盔。
风力较大的时候应避免外出，行走时应注意高楼的坠物。
走路时应注意脚下，避免摔倒。
避免打架斗殴。
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