急性上消化道出血_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。临床表现为呕血、黑便、血便等。当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20％时，可引起周围循环障碍，严重者可危及生命。
病因
急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡，食管-胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变，胃癌，胆道出血，食管裂孔疝，贲门撕裂综合征。
症状
本病以呕血和黑便为主要表现，血容量的减少可以导致周围循环的变化。根据失血量的多少可以分为大量出血（出血量在数小时内达1000mL并伴有急性周围循环衰竭）、显性出血（呕血或解柏油样黑便，不伴急性周围循环衰竭）和隐性出血（大便隐血试验阳性）。
1.呕血与黑粪
为上消化道出血的特征性表现，取决于出血部位及速度。出血部位在幽门以上者常为呕血，继之黑粪；如出血部位在幽门以下者则以黑粪为主，可伴少量呕血。
2.周围循环衰竭
取决于出血量及速度，严重者在出血后短时间内即可发生急性周围循环衰竭，临床表现为头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、排便晕厥等。休克可为首发症状（脉细速、脉压小、血压下降、四肢湿冷、尿少、意识障碍等）。
3.肠源性氮质血症
患者血中尿素氮增高，是进入肠内的血液经消化液处理后，大量蛋白分解产物被重新吸收入血所致。
4.发热
通常为不超过38℃的低热，持续3~5日。
检查
1.血常规
通过测定血红蛋白、红细胞、红细胞压积来判断患者出血的情况。血红蛋白每下降10 g /L提示血容量丧失400 mL左右。但在出血早期血红蛋白可不降低,在出血3~4 小时以后才出现血红蛋白降低。而白细胞在出血时多出现应激性升高。
2.上消化道内镜（胃镜、十二指肠镜）
诊断上消化道出血病因的首选方法，不仅可以发现出血的部位和原因，而且有助于判断再出血的可能性，一般在出血后24~48小时内进行，可通过黏膜活检病理检查确定病变的良、恶性。
3.X线钡餐检查
通常在出血停止3~7日后进行。
4.选择性腹腔器官动脉造影
最适合活动性出血的检查，可经导管行介入治疗。
5.其他检查
放射性核素扫描、大便隐血试验、B超检查等。
诊断
临床上根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的表现，以及呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，并结合实验室血常规的化验结果，可作出上消化道出血的诊断。对急性上消化道出血的患者争取在24小时内行内镜检查，可明确诊断。
治疗
原则上应该尽快明确出血部位及病因，针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。
急性上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取措施积极进行抢救治疗，首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。
1.一般急救措施
患者应禁食，卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧；呕吐频繁时头歪向一侧，避免呕血时血液吸入引起窒息，严密监测患者生命体征变化；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护；观察呕血与黑便情况。
2.积极补充血容量、抗休克
尽早建立有效的静脉输液通道并尽快补充血容量。可先给予平衡液或葡萄糖盐水输注。
3.对因治疗
主要是止血治疗（去甲肾上腺素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素K等）；制酸治疗（雷尼替丁、奥美拉唑等）;生长抑素: 胃镜下直接止血;食管胃底静脉曲张出血的患者出血量一般较大且不易止住,常加用三腔二囊管止血治疗,甚至手术治疗。