化学性腹膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
化学性腹膜炎是由于各种病因所致内在或外来的化学物质进入腹膜腔，强烈刺激腹膜发生化学性炎症，同时出现腹膜炎症状、体征。化学腹膜炎是腹膜炎的一个早期阶段，此时腹腔渗液中无细菌繁殖。随后继发细菌感染，可发展为化脓性腹膜炎。
病因
化学性腹膜炎可由胆汁、胰液、胃液、胎粪以及放射线造影剂引起。
症状
1.腹痛
这是化学性腹膜炎最主要的症状。一般很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛。故患者不能变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位最为显著。
2.恶心、呕吐
此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色，甚至为棕褐色粪样肠内容物。
3.发热
突然发病的腹膜炎开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。
4.感染中毒
当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、口干、脉快及呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，患者则出现表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，休克，酸中毒等全身感染中毒症状。
5.腹部体征
表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。
检查
1.实验室检查
（1）血常规检查
常有白细胞计数升高(10～20)×10⁹／L，中性粒细胞升高，合并感染时为甚。腹腔大量渗出时可能出现血液浓缩，红细胞、血红蛋白不降低反而增高。
（2）血生化检查
部分病人可能储蓄血胆红素和碱性磷酸酶水平升高，血清总胆汁酸升高。
（3）腹腔穿刺术检查
腹腔穿刺抽吸液可发现深黄色液体。
2.影像学检查
（1）放射性核素诊断
放射性131Ⅰ四氯荧光素钠，被肝多角细胞吸收，经胆管排除，故能反映多角细胞及胆管通畅情况。从静脉注入131Ⅰ四氯荧光素后，从腹水中发现该物质存在有助于诊断患者是否有活动性胆漏。
（2）ERCP检查
ERCP或术中胆道造影术时发现对比剂渗入腹腔内，有助于发现胆漏或胆道穿孔的部位。
（3）腹部X线检查
检查结果是非特异性的，可借此排除胃肠穿孔及其他原因所致腹痛。胆囊穿孔的X线间接征象有胆囊区软组织阴影增大，胆囊下方小肠反射性肠淤积，或右侧腹脂线消失，或右侧胸腔积液等。
（4）CT、超声检查
影像学检查有助于胆汁性腹膜炎的诊断。在检查过程中需多切面观察，力争能显示胆囊壁缺口，并注意观察缺口处随呼吸运动积液流动情况。胆囊穿孔超声检查可发现腹水、胆囊体积增大或胆囊腔缩小、胆囊壁增厚、胆囊内结石、胆道周围积液较多。
诊断
1.详细询问发病时间及经过，有无外伤、腹部手术、医疗器具操作、拔出T型管以及胆囊炎、胆石症病史。发病前期是否有黄疸、胆绞痛、寒战等表现。
2.急性起病者，有突然发作的剧烈腹痛，从右上腹开始逐渐向全腹部扩散。
3.腹腔穿刺液或腹腔灌洗液，肉眼呈黄绿色、淡黄色、黄色，腹水中胆红素升高，总胆汁酸含量升高。
4.放射性核素静脉注射试验阳性。
治疗
1.非手术治疗
（1）体位
在无休克时患者应取半卧位，便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和压疮。
（2）禁食
对胃肠道穿孔患者必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。
（3）胃肠减压
可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔。
（4）静脉输入晶体胶体液
腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解质和酸碱失调。对严重衰竭患者应酌情输入血浆、白蛋白，以补充因腹腔渗出而丢失的蛋白，防止低蛋白血症和贫血。
（5）补充热量与营养
腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要，需给予复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的患者应考虑深静脉高营养治疗。
（6）抗生素的应用
早期即应选用大剂量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整。选择敏感的抗生素，如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨基苄青霉素等。对革兰阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素，如菌必治等。
（7）镇痛
对于诊断已经明确、治疗方法已经确定的患者，用杜冷丁或吗啡止痛。但如果诊断尚未确定，患者还需要观察时，不宜用止痛剂，以免掩盖病情。
2.手术治疗
（1）病灶处理
手术清除感染源越早，患者预后愈好，原则上手术切口愈靠近病灶的愈好，以直切口为宜，便于上下延长、并适合于改变手术方式。
（2）清理腹腔
在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。
（3）引流
目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便使残存的炎症得到控制、局限和消失，防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后只要清洗干净，一般不需引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死物质无法清除；②手术部位有较多的渗液或渗血；③已形成局限性脓肿。