化脓性心包炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
化脓性心包炎是一种由化脓性细菌引起的心包急性化脓性炎症。包括心包脏层及壁层的急性和慢性的炎症，由于抗生素广泛应用，发病率明显降低。患者多为幼儿或青少年，老年人少见。化脓性心包炎如治疗不及时会导致心包积液、心包压塞等并发症。
病因
化脓性心包炎是由于细菌感染所导致的，早期为心包充血、水肿、大量白细胞浸润、纤维素沉积，可侵犯心肌引起心肌表面化脓性炎症。心包内渗出液含多形核白细胞，呈米渣汁或脓血样，渗出多且速度快时，可发生急性心包填塞。在急性发病期治疗得当，可炎症消退而愈，否则病情迁延可转为慢性心包炎。病因如下：
1.可由外伤所致心包直接污染发病。
2.继发于皮肤、软组织、骨髓等急性感染所致败血症或脓毒血症。
3.有部分继发于膈下化脓性感染。致病菌以葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等常见。
症状
起病多有畏寒、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血、周身酸痛等全身感染征象，可伴有不同程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。
检查
1.体征
体格检查，早期心前区可听到心包摩擦音，随心包内渗液增加，心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加快，颈静脉怒张，肝大等。出现心包积液的时候甚至会出现呼吸困难、端坐呼吸、呼吸表浅、面色苍白、甚至发绀。严重的心包积液可能会导致心包压塞，出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，甚至出现休克。
2.实验室检查
外周全血细胞分析可见白细胞及中性粒细胞升高；C反应蛋白明显升高；血沉加快等炎症反应。
3.X线
表现心包积液征，心影呈烧瓶样，心脏搏动减弱等。可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失。
4.心电图
标准肢体导联ST段抬高，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低，T波倒置。一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月T波逐渐恢复正常；各导联呈现QRS波群低电压，大量渗液时可见电交替；无病理性Q波，无QT间期延长；常有窦性心动过速。
5.超声心动图
对诊断心包积液简单易行，迅速可靠，心包腔内大量液体反射波。心包压塞时右心房及右心室舒张期坍塌；吸气时右心室内径增大，左心室内径减小。
6.磁共振检查
可提示心包积液的分布情况。
7.心包穿刺
可对抽取的液体作生物学（细菌、真菌等）、生化、细胞分类的检查。抽出有脓性液体即可诊断，穿刺物送涂片和细菌培养，明确致病菌。
诊断
根据临床表现及辅助检查，考虑本病可能。行心包穿刺或开窗术，引流出脓性心包积液，穿刺液涂片和培养可找到细菌，可以确诊本病。
治疗
1.一般治疗
卧床休息、避免劳累、补充营养、吸氧等基本治疗。
2.全身治疗
考虑口服抗菌药不能抑制致病菌，故应静脉给足量有效抗生素治疗。在未明确致病菌的情况下尽量给广谱抗生素，明确致病菌后应针对致病菌有针对性给药。同时加强全身支持，少量多次输新鲜血，高蛋白、高维生素饮食，维持电解质平衡，必要时物理降温。
3.心包穿刺术
适用于病变早期，渗出液尚稀薄时的排脓和心包腔内注入抗生素。每次排脓并注入抗生素。为了安全，穿刺可在心电图监测、超声监测下进行。
4.心包切开引流术
适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。
5.心包部分切除术
适用于久病，已发展为慢性缩窄性心包炎的患者。
预后
化脓性心包炎的预后与心包炎的严重程度、原有疾病、原来的心脏功能等因素有关。原有的心脏功能良好的预后较原有心脏功能衰竭的病人预后较好。心包炎越严重预后越差。慢性病毒性心包炎患者，则预后不良，多死于心力衰竭。
预防
避免接触传染源和注意个人及饮食卫生对预防特发性心包炎有重要意义。同时，早期发现、早期治疗对改善特发性心包炎预后有重要的意义。