概述
由结核分枝杆菌感染骨组织引起的破坏性病变
表现为低热、盗汗、乏力、体重减轻，以及局部疼痛、肿胀、肌肉痉挛
多由人型结核分枝杆菌感染
一般包括全身治疗和局部治疗
骨结核是什么？
定义
骨结核是结核分枝杆菌感染骨组织引起的破坏性病变，绝大多数是继发性结核，且多继发于肺结核。
分类和分型
根据病理变化分型
渗出型骨结核：主要特征为大量巨噬细胞或中性粒细胞浸润。
增生型骨结核：较少见，主要特征为形成多个结核结节。
干酪样坏死型骨结核：主要特征为大片组织坏死，伴有不同程度的钙化，病变常累及周围软组织。
有时上述病理变化可能同时存在，不能截然分开。
根据解剖部位分类
松质骨结核：指发生在松质骨的结核，根据病灶部位可分为中心型和边缘型两种。
皮质骨结核：常见于四肢短管状骨，形成骨膜下脓肿，出现骨膜增生的新骨。
干骺端结核：同时有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增生特征。
发病情况
患病率：目前尚无单独介绍骨结核患病率的权威流行病学资料，但骨与关节结核的患病率占结核患者总数的5％，占肺外结核的15%。
发病趋势：近百年来骨结核的患病率明显下降，但近年患病率有回升趋势。
好发部位：常见于脊柱、髋、膝、肩、肘、踝等处，跟骨、手、足短骨和长骨较少见。
好发年龄：最常见于10岁以下儿童和青壮年。
性别差异：男女总体发病情况无明显差别，男性发病略多于女性。
你可能关注的问题
骨结核一般能活多久？
单纯性骨结核在经过及时、规范治疗后，多可治愈，一般对生存时间没有影响。
部分骨结核可并发混合感染、病理性脱位和骨折、强直、脊髓和神经根受压、胸膜和肺部疾病等，轻则久治不愈，严重时可导致永久的畸形、瘫痪，甚至危及生命。
因此骨结核需要及时治疗，以提高生活质量。
骨结核能彻底治愈吗？
骨结核在单纯性结核阶段，关节软骨面没有损伤，关节功能多接近正常，此时给予及时规范治疗，一般可以彻底治愈而不留后遗症。
如果骨结核继续发展，侵入关节或骨组织，关节软骨面受到破坏，关节功能受损，一般无法彻底治愈或完全恢复正常，可能会遗留发育障碍和残疾。
骨结核容易传染给家人吗？
骨结核是没有传染性的，但是骨结核大多是由肺结核继发的，而肺结核的活动期具有传染性。
当骨结核合并肺结核时，会因大量的结核杆菌滋生，通过呼吸道进行传播。但终究还是因为肺部结核杆菌的传播造成，而非骨结核引起。
所以骨结核患者应积极进行抗结核治疗，坚持按时、规范、全程服用抗结核药物，中途不能随便停药或减量服用。
病因
致病原因
骨结核的根本病因是结核分枝杆菌感染，但通常情况下结核分枝杆菌不会直接侵入骨组织，一般是继发于身体其他部位的结核病灶。
结核分枝杆菌
可感染人类的结核分枝杆菌包括人型结核分枝杆菌、牛型结核分枝杆菌、非洲结核分枝杆菌，其中最常见的是人型结核分枝杆菌。
感染途径
血源性传播：是骨结核的主要感染途径。当患有肺结核、胃肠道结核等身体其他部位的结核时，结核分枝杆菌可通过血液循环播散至骨组织。
淋巴管传播：身体其他部位的结核病灶也可通过淋巴管播散至骨组织。
周围组织蔓延：胸膜或淋巴结结核可直接蔓延至胸骨、肋骨等处引起骨结核，此途径较少见。
高危因素
曾感染过结核分枝杆菌。
在结核病高发区生活过。
患糖尿病。
有慢性肾功不全。
营养不良。
长期使用免疫抑制剂。
外伤。
过度劳累。
发病机制
人体感染结核分枝杆菌后，结核分枝杆菌可从原发部位经过血液循环或其他途径到达某处骨组织，有时可在骨组织内潜伏多年，当身体在诱发因素作用下免疫力下降，潜伏的结核分枝杆菌活跃起来，出现临床症状，即可发生骨结核。
症状
病程可根据不同的病变发展阶段而分为初期、极期及静止期等三期，各期的症状特征有所差异。
初期：症状不明显，只有轻微的全身症状，也有少数症状较明显（主要是儿童）。
极期：通常有明显的全身症状，局部症状加剧。
静止期：又称修复期，全身一般情况较好，全身及局部症状可消失，但畸形会永久存在。
全身症状
最常见的症状为低热，还可有全身无力、体重减轻、盗汗（睡眠中不知不觉出汗）、食欲缺乏、精神不振、贫血（如面色苍白、头晕）等。
局部症状
疼痛
初期疼痛不明显，多为病变部位偶尔发作的隐痛，活动时疼痛加重。
随着病情进展，脓液聚集，逐渐转变为持续性疼痛。
当脓肿发生破溃时，疼痛可减轻。
夜间也会出现疼痛，严重时会疼醒，儿童可表现为夜间啼哭不止。
肿胀
病变部位明显肿胀，尤其是累及关节时，肿胀更加明显。
肿胀部位通常不发红，局部皮肤多不出现温度升高、压痛等（称为“寒性脓肿”或“冷脓肿”），偶尔可有皮肤温度略微升高。
肌肉痉挛
疼痛会引起肌肉反射性痉挛，出现肌肉紧张、关节活动受限。
窦道
“寒性脓肿”破溃至身体表面，可形成窦道（体内深部组织通向身体表面的孔洞，仅有一个开口），长期不能愈合。
窦道可流出性质类似米汤的脓液。
并发症
混合感染：骨结核病灶穿破皮肤或体内空腔脏器时，多种细菌可能会沿着这个通路进入病灶导致混合细菌感染，引起全身虚弱、肝肾功能障碍等。
病理性脱位和骨折：可出现脱位或骨折部位疼痛、肿胀、功能受限或丧失等表现。
畸形和强直：病程较长时，可严重破坏骨或关节结构，引起各种畸形或患肢缩短，出现走路易疲乏、步态不稳、容易跌倒、跛行（走路时一侧肢体足尖短促着地，迅速改换另一侧肢体负重）等表现。
脊髓和神经根受压：病变发生在脊柱，可压迫脊髓或神经根，出现肢体疼痛、麻木、无力，甚至瘫痪。
胸膜和肺部并发症：发生在胸椎的结核可引起脓胸、局限性胸膜炎、椎旁脓肿、支气管瘘等多种并发症，出现高热、脉搏加快、呼吸急促、胸痛、咳嗽、咳痰等多种表现。
就医
就医科室
骨科
如果出现骨或关节局部疼痛、肿胀、活动受限，无论是否伴有低热、全身乏力、食欲不振等全身症状，都建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行应用止痛药物，以免加重症状或掩盖病情。
建议家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医。
如患者伴有低热，建议交谈或外出时戴口罩。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
骨或关节是否出现疼痛、肿胀、活动受限等症状？
上述症状在哪些情况下会加重或减轻？
是否有低热、盗汗、乏力、食欲缺乏等？
发热最高多少度？一直发热还是体温时高时低？
病史清单
自己或家庭成员患过结核病吗？
是否患有糖尿病、肾功能不全等疾病？
是否有长期服用免疫抑制剂等药物史？
在发病前是否有外伤史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线检查、CT检查、磁共振成像检查、超声检查
实验室检查：血常规检查、脓液或关节液涂片抗酸染色镜检、结核菌素试验
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗结核药物（口服）：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺
镇痛药（口服）：对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布
诊断
诊断依据
根据病史、临床表现可初步诊断，还需要结合实验室检查、影像学检查、病理学检查才能确诊。
病史
多有结核病史或接触史。
可有糖尿病、肾功能不全等病史，长期服用免疫抑制剂等药物史。
在发病前可有外伤史、过度劳累或营养不良等。
临床表现
症状：有低热、盗汗、乏力、体重减轻等全身症状，以及病变骨局部疼痛、肿胀、肌肉痉挛等症状。
体征：可有病变部位“寒性脓肿”、窦道、异常步态、关节活动受限、肌力减弱、腱反射亢进、感觉异常等多种体征，需要医生通过体格检查发现。
实验室检查
血液学检查
血常规：可检查血红蛋白、白细胞计数等。可有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。
红细胞沉降率（ESR）：又称血沉，可用于了解病变是否静止以及有无复发，加快时提示病变活动或复发。
C-反应蛋白（CRP）：可了解结核的活动性及判断疗效，升高提示病变活动。
细菌学检查
脓液或关节液涂片抗酸染色镜检：发现抗酸杆菌提示本病。
结核分枝杆菌培养：对涂片检查是很好的补充，阳性可确诊，但骨结核多为阴性。
免疫学检查
结核菌素试验（PPD）：试验结果不能简单用于确诊或排除结核。
阳性反应表示存在结核感染的可能性大。
强阳性反应表示有可能是活动性结核病。
阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性，基本可排除结核病。
γ-干扰素释放试验（IGRA）：检测结核分枝杆菌感染者体内特异的效应T淋巴细胞，可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断，具有灵敏度高、诊断快准的特点，但有一定的假阳性率。
结核分枝杆菌抗体测定：可检测血清是否存在结核分枝杆菌抗体，有较高的敏感性和特异性，阳性提示曾感染结核分枝杆菌，阴性表明未感染过结核分枝杆菌，对本病的诊断和鉴别诊断有重要价值。
分子生物学检查
是结核分枝杆菌基因（DNA）检测技术，可以直接对结核分枝杆菌的种系进行分类鉴定和药敏检测，具有操作简便、反应快速、灵敏度高、特异度高等优点，还可指导治疗。
聚合酶链式反应（PCR）：该方法已广泛用于结核病实验室诊断，也存在假阳性和假阴性问题。
Xpert MTB/RIF技术：具有操作简便、检测快、结果准等优点，是目前世界卫生组织（WHO）推荐的快速诊断结核病的方法，比脓液或关节液涂片镜检有更高的准确性。
影像学检查
X线检查
对诊断骨结核十分重要，但不能早期诊断。
X线检查不仅可确定病变部位和程度，还能明确病变性质和病理改变，定期复查X线还可以了解病情变化。
CT检查
CT检查可提供比X线检查更多的信息，尤其适用于发生在脊柱等复杂部位的骨结核。
CT检查，可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点，还可在CT引导下穿刺抽脓和活检。
有放射性，怀孕期间必须进行此检查时，需要对腹部采取一定保护措施，以免对胎儿造成影响。
磁共振成像（MRI）检查
MRI检查可诊断部分X线与CT检查难以明确的复杂疑难病例或早期病变，但通常不是常规首选检查手段。
MRI检查还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，在与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断中有重要价值，也可帮助制定手术方案。
进行MRI检查时需要去除一切金属或带有磁性物质。
MRI检查时间较长，噪声较大是正常现象，如有任何不适请及时呼叫医生。
超声检查
超声检查可以探查深部“寒性脓肿”的位置和大小，还可定位穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。
病理学检查
对于早期和难以诊断的骨结核，可以取活组织进行病理学检查，是确诊结核分枝杆菌感染的重要途径。
取活组织的方法包括用粗针头吸取、小切口活检和手术探查取标本。
对活组织进行结核分枝杆菌培养为阳性、病理学检查发现典型结核性肉芽肿，可明确诊断。
取活组织的时间一般不长，在检查过程中或之后半小时有任何不适，请及时告诉医生。检查大概1周后，可以取病理结果。
关节镜检查
在合并关节局部症状时，可采取关节镜检查。
关节镜检查能够在直视下观察关节腔，且可同时进行滑膜（关节囊的内层结构）活检，对诊断是否合并滑膜结核很有价值。
鉴别诊断
非结核分枝杆菌病
相似点：发生在骨组织时，都可出现发热、夜间出汗、消瘦、局部疼痛、局部肿胀及局部活动受限等临床表现，影像学检查表现也十分相似，难以鉴别。
不同点：非结核分枝杆菌病发生在骨组织时，与骨结核的主要区别在于分枝杆菌的类型，需要作菌型鉴定才能确诊。
尤因肉瘤
相似点：尤因肉瘤与发生在骨干的结核发病部位类似，都可有发热、局部疼痛等表现，白细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）都可升高。
不同点：尤因肉瘤表面血管曲张并可摸到肿块，影像学检查有时难以鉴别，需要进行细菌学和病理学检查才能明确诊断。
类风湿关节炎
相似点：都可出现关节部位疼痛、肿胀表现。
不同点：类风湿关节炎常发生在手足小关节及肘、腕、膝、踝等关节，而骨结核很少侵及手足小关节。实验室检查发现血清类风湿因子阳性可鉴别，有时还需要进行关节液细菌学检查及活组织病理学检查。
急性化脓性骨髓炎
相似点：急性化脓性骨髓炎与骨结核都可出现发热、乏力、食欲减退等全身症状，以及病变骨局部疼痛、肿胀症状。
不同点：急性化脓性骨髓炎全身症状更明显，且局部肿胀部位可有皮肤发红、温度升高的表现。部分难以鉴别者，需要依靠细菌学和病理学检查确诊。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的：消除症状、改善全身情况、控制病灶发展、促进组织修复、防治并发症。
治疗原则：骨结核采用综合的治疗方法，其中抗结核药物治疗是最重要且贯穿治疗始终的手段。
全身治疗
一般治疗
休息：卧床休息，减少体力消耗。
加强营养：合理膳食，以多种食物混杂为佳，避免偏食，可适当增加奶类、瘦肉等食物的摄入，避免油腻、刺激性食物。有时需要应用维生素B、维生素C、鱼肝油等补充剂。
纠正贫血：轻者可应用铁剂、叶酸、维生素B12等，严重时可间断少量输血。
预防感染：外出时戴口罩，天气寒冷时注意增添衣物，防止发生其他呼吸道感染。
其他：戒烟、戒酒、避免重体力劳动。
抗结核药物治疗
用药原则：与其他结核病一样，为“早期、联合、适量、规律、全程”。
治疗方案：通常为一线药物（首选或标准选择的药物）的三联方案，如“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺”或“异烟肼+利福平+链霉素”等；也有用四联方案的。不耐受、效果不佳、复发复治时，会启用二线药物（不推荐首选或使用频率较一线药物低）治疗。
常用药物（一线抗结核药物）
异烟肼
异烟肼可以抑制结核杆菌的合成，干扰结核杆菌的繁殖，具有很强的抗结核作用。
异烟肼具有安全性高等特点。
常见的副作用为周围神经炎、肝功能损害，因此服用此药要定期检测肝功能指标。
肝功能损伤、周围神经炎为本药的禁忌证。
利福平
利福平通过干扰结核杆菌脱氧核糖核酸及蛋白质的合成，来达到杀灭结核分枝杆菌的目的。
副作用为一过性肝功能损伤、头痛、发热等。
肝功能损伤的人群不能使用本药。
乙胺丁醇
乙胺丁醇通过抑制结核杆菌菌体核糖核酸的合成，达到杀灭结核分枝杆菌的目的。
副作用为视神经炎和胃肠道反应。
视力障碍为本药的禁忌证，儿童慎用本药。
吡嗪酰胺
吡嗪酰胺通过干扰结核杆菌菌体内酶的脱酰胺作用，来实现杀灭结核分枝杆菌的目的。
副作用为肝功能损伤、关节炎等。
肝功能异常及患有痛风的人群禁止使用本药。
链霉素
链霉素通过干扰结核杆菌蛋白质的合成，杀灭或者抑制结核杆菌的生长。
副作用有听神经损伤、发热、药物性皮疹等。
孕妇、听力受损以及对链霉素过敏者禁用，儿童慎用。
停药标准（治愈标准）
判断骨结核是否痊愈应当从患者主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行判断，治愈的标准如下。
全身情况良好，体温正常，食欲良好。
局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。
实验室检查3次红细胞沉降率均正常。
影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。
起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。
符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需要在医生建议下定期复查。
特别提醒
上述药物应在专业医生指导下应用，避免自行用药、停药或更改剂量。
局部治疗
局部制动
方法有石膏固定、支具固定、牵引等。
目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛。
脓肿穿刺
适用于脓肿较大、有明显压迫症状，且不宜立即手术者。
脓肿穿刺可吸出脓液减压，缓解症状，还可对抽出的脓液进行细菌学检查。
局部注射治疗
局部注射抗结核药物治疗具有药量小、局部药物浓度高和全身反应小的优点，但一般不作为常规的治疗方法。
常用药物为异烟肼，有时联合链霉素治疗。
如果治疗后未见好转，需要及时更换治疗方法。
手术治疗
手术治疗的目的是清除病灶，缩短病程，防止并发症，改善预后。
清除病灶手术治疗必须在抗结核药物治疗配合下进行（通常是治疗2周以上）。
关节融合、置换、内固定等手术，需要在完成全疗程抗结核治疗后的静息期进行。
手术指征
病灶内有大块死骨或较大脓肿不易自行吸收。
慢性窦道长期不愈合。
脊柱结核合并截瘫。
边缘型单纯骨结核经药物治疗未能控制，即将发展为全关节结核。
手术禁忌
患者年龄过大或过小，不能耐受较大手术。
合并肺、肾、肠结核或有严重高血压或其他心、肺、肝、肾疾患。
全身中毒症状严重。
手术方式
病灶清除术：可清除病灶，且可保留全部或部分关节功能，还能矫正关节畸形、减轻脊髓压迫症状。
关节融合术：用于关节不稳定者。
截骨术：用于矫正畸形。
人工关节置换术：可以改善关节功能、缓解疼痛症状，适用于有明确关节结构破坏、已完成全疗程治疗后静息期的关节结核。
椎管减压术：用于出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫患者。
植骨融合内固定术：用于骨质破坏严重、脊柱不稳定患者等。
预后
治愈情况
骨结核在经过及时、规范治疗后，多可治愈。
部分未能彻底治愈，体内残留结核分枝杆菌，可能会复发。
部分病情严重者，可能会在治愈后遗留发育障碍和残疾。
危害性
骨结核可有长期低热、盗汗、乏力等全身不适，会影响正常生活和工作。
骨结核可出现局部疼痛、肿胀、活动受限等，不仅会造成生活上的不便，还会危害心理健康。
骨结核可并发混合感染、病理性脱位和骨折、强直、脊髓和神经根受压、胸膜和肺部疾病等，轻则久治不愈，严重时可导致永久的畸形、瘫痪，甚至危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
均衡饮食，避免偏食。
清淡饮食，忌肥腻、煎、炸的食物，如甜点、蛋糕、冰淇凌或含糖饮料等。
增加能量和蛋白质的摄入，可选择肉类、蛋类、禽类、水产、奶类、豆制品等，增强抵抗力。
多食用新鲜蔬菜、水果，特别是菠菜、油菜等深绿叶菜，南瓜、胡萝卜、黄桃、西红柿、西柚、西瓜等黄红色蔬菜和水果。
保证充足的水分摄取。
注意补充维生素、矿物质等，必要时可在专业医生指导下服用膳食补充剂。
戒酒。
心理支持
可以用听轻音乐、深呼吸、观看娱乐节目等方法放松身心，缓解紧张情绪。
一定要保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心。
生活管理
戒烟。
全身症状严重时应注意卧床休息，避免体力劳动，减少体力消耗。
治疗期间应规律作息，保持充足的睡眠，避免熬夜。
如果患者伴有肺结核、消化道结核等，还需要注意隔离，交谈或外出时戴口罩、避免吐痰。
患者治愈以后，也要注意锻炼身体、增强体质、预防感染，防止复发。
其他
皮肤护理：局部有窦道时，要保持伤口清洁、卫生、干燥，预防交叉感染。
随诊复查
骨结核的治疗是一个长期的过程，需要在医生指导下定期复诊，以便医生了解病情，调整用药。
治疗期间如果症状没有减轻，甚至有所加重，需要及时就诊。
预防
预防结核分枝杆菌感染
接种疫苗：主要应用卡介苗，虽然并不能完全预防结核分枝杆菌感染，但可降低儿童患病概率及患病后的严重程度。
避免到结核病流行地区旅行。
家庭成员患有结核病时，应注意隔离。
增强自身免疫力
适当运动，可选择游泳、快走、跑步、跳健美操等运动。
保证健康均衡的饮食，少油、少糖、少盐，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入，减少油腻、辛辣食物的摄入。
保证睡眠充足，避免熬夜。
劳逸结合，避免过度劳累。
积极治疗疾病
发现患有肺结核、消化道结核等身体其他部位的结核时，应积极彻底治疗，以免播散至骨组织。
患有糖尿病等疾病时，应积极治疗，控制病情。
参考文献
[1]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学：下册[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学：下册[M]. 4版. 北京：人民军医出版社，2012.
[4]
步宏，李一雷. 病理学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[5]
Adkinson NF, Bennett JE, Douglas RG, Mandell GL. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone/Elsevier, 2010.
[6]
Borisov AS, Bamrah Morris S, Njie GJ, Winston CA, Burton D, Goldberg S, Yelk Woodruff R, Allen L, LoBue P, Vernon A. Update of Recommendations for Use of Once-Weekly Isoniazid-Rifapentine Regimen to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2018, 67(25): 723–726.
[7]
Menzies D, Al Jahdali H, Al Otaibi B. Recent developments in treatment of latent tuberculosis infection. The Indian Journal of Medical Research, 2011, 133(3): 257–66.
[8]
Metcalfe JZ, Everett CK, Steingart KR, Cattamanchi A, Huang L, Hopewell PC, Pai M. Interferon-γ release assays for active pulmonary tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis. The Journal of Infectious Diseases, 2011, 204 Suppl 4(suppl_4): S1120-9.
[9]
Narasimhan P, Wood J, Macintyre CR, Mathai D. Risk factors for tuberculosis. Pulmonary Medicine, 2013, 2013: 828939.
[10]
van Zyl Smit RN, Pai M, Yew WW, Leung CC, Zumla A, Bateman ED, Dheda K. Global lung health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV and COPD. The European Respiratory Journal, 2010, 35(1): 27–33.
文章评论