高位肛瘘_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

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概述

指外括约肌深部以上的肛周出现异常的感染性外口和管道
常有流脓、红肿、疼痛、瘙痒和排便不畅等表现
常由肛周脓肿、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肛周外伤感染等引起
主要为手术治疗，可辅以非手术治疗等

定义
高位肛瘘是一种由肛周脓肿等原因引发肛周感染，导致外括约肌深部以上的肛周出现异常的感染性外口和管道。
由内口、瘘管、外口三部分组成。

分类
根据瘘管的数量分类
高位单纯性肛瘘：只有一条瘘管。
高位复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管。
按瘘管的形状分类
直瘘：瘘管较直，内外口相对，几乎可成一条直线。
弯曲瘘：瘘管管径弯曲，内外口不相对。
后位马蹄形瘘：瘘管管径弯曲，呈马蹄状，在肛门后位，内口一般在后方正中处。
前位马蹄形瘘：瘘管管径弯曲，呈马蹄状，在肛门前方。
环形瘘：瘘管环绕肛管或直肠。
按瘘管与肛门括约肌的关系分类
经肛管括约肌型：瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙。
肛管括约肌上型：瘘管在括约肌间隙向上延伸。

发病情况
高位肛瘘的发病资料较少，以下阐述肛瘘的发病情况。
本病可发生于各个年龄层和不同性别，以青壮年多见，男女比例约为2∶1，小儿也是发病率较高的群体。
肛瘘是肛肠科常见疾病之一，发病率仅次于痔疮。
肛瘘每年的发病率约为1/10000。
中国肛瘘发病率占肛肠病的1.67%～3.6%，国外为8%～25%。
肛瘘在西方国家的患病率为（5.6～20.8）/10万人。

病因
致病原因
一般认为高位肛瘘认为主要与以下因素相关。
肛隐窝感染、直肠周围脓肿
是高位肛瘘常见的病因之一。
细菌通过肛腺直接入侵直肠周围间隙，进而造成肛隐窝感染、直肠周围脓肿，最终引发高位肛瘘。
外伤性感染
主要是包括挫裂伤引起的直肠、肛管等外伤等。
外伤性感染久治不愈，最终诱发高位肛瘘。
慢性炎症
包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。
炎症迁延不愈，形成瘘管样肉芽组织，而瘘管内的细菌可能导致反复感染，进而形成肛瘘。
免疫功能低下
一些疾病使免疫功能低下，可以诱发慢性炎症，引发或加重肛瘘。
可以使免疫功能低下的疾病：肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症性疾病，肛管恶性肿瘤、肛管外伤感染、糖尿病、血液系统疾病等。
脓肿切开后引流不充分
脓肿切开引流或自行破溃后，因引流不充分导致炎症迁延不愈，进而形成肛瘘。

易患因素
以下因素为高位肛瘘的易患因素。
长期便秘或腹泻。
个人卫生习惯差：平时不注重肛门清洁，尤其便后。

发病机制
高位肛瘘大多是由直肠周围脓肿引起，脓肿自行破溃或切开引流后，或不溃破，在肛周皮肤上形成外口或无外口。
外口可发生假性愈合（外口愈合但内部仍有脓肿），使脓肿反复发作，形成多个瘘管，这种情况下单纯性高位肛瘘变为复杂性高位肛瘘。

症状
主要症状
流脓或粪便、气体
肛周皮肤常有一个或多个外口，外口反复地、淋漓不断地流出脓性、黏性甚至血性分泌物。
肛瘘新形成或炎症急性发作期的瘘管脓多、味臭、色黄而浓厚。
经久不愈的瘘管脓液较少或时有时无。
较大的高位肛瘘，常有粪便、气体排出。
潮湿、瘙痒
主要是因肛内黏液分泌物增多或外口周围脓液的刺激而致。
常有肛门部潮湿、瘘痒，有时形成湿疹。
疼痛
主要是因脓液积存于管腔内引流不畅引起局部的炎症所致。
当外口阻塞或假性愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛。
同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状。
脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。
排便不畅
高位复杂性肛瘘反复发作或瘘管包围肛管形成半环形瘢痕或条索，影响肛门括约肌的收缩，容易出现排便不畅的症状。
肛门直肠坠胀
部分患者表现肛门直肠坠胀，便后加重，或出现便意频，排便不尽感。

其他症状
胃肠道功能紊乱
可出现便秘等胃肠道功能紊乱症状。
全身感染症状
肛瘘感染持续存在且加重，可出现体温升高、四肢乏力、寒战怕冷等症状，甚至出现感染性休克。

并发症
高位肛瘘未及时处理，可能会导致以下并发症。
脓肿
病情加重可出现瘘管增加或出现脓肿。
可出现局部红肿、疼痛、有波动感等症状。
肛门、直肠狭窄
感染较严重，影响肛管括约肌，可引起肛门、直肠狭窄。
可出现大便困难，粪便或肠液不自觉流出。
肛瘘癌变
当高位肛瘘未得到有效治疗或肛瘘反复发作，瘘口长期流脓刺激皮肤、黏膜可引发癌变。
主要表现为排便习惯改变，排便里急后重感，癌肿破溃出血等。

就医
就医科室
肛肠科
当出现肛门瘙痒、疼痛，流脓血、粪便、气体等症状时，建议及时就诊于肛肠科。
普外科
当出现上述症状时，就诊医院无肛肠科时，也可以就诊于普外科。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议休息，减少活动，清洁肛周。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有肛门部瘙痒、疼痛、流脓、流血等症状？
是否有脓性、黏液性甚至血性分泌物淋漓不断地流出？
是否有肛周不自主排气、排便等症状？
是否有排便不畅感、肛门直肠坠胀？
是否有发热、四肢乏力等情况？症状有没有加重或缓解因素？
病史清单
是否有直肠肛管周围脓肿、外伤性感染、肛隐窝感染等病史？
是否患有肛管恶性肿瘤、糖尿病、血液系统疾病？
是否患有溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、便常规+潜血试验
影像学检查：瘘管造影、磁共振成像（MRI）检查、经肛门腔内超声检査
内镜检查：肛门镜检查、结肠镜检查
其他检查：亚甲蓝染色、探针检査
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：头孢呋辛、头孢丙烯。
坐浴药：硝矾洗剂、高锰酸钾。
止痛药：对乙酰氨基酚、布洛芬。

诊断
诊断依据
病史
有直肠周围脓肿、外伤性感染、肛隐窝感染等病史。
患有肛管恶性肿瘤、糖尿病、血液系统疾病。
患有溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等。
临床表现
肛门部潮湿、瘙痒、疼痛、流脓、流血、排便不畅感。
脓性、黏液性甚至血性分泌物淋漓不断地流出。
肛周不自主排气、排便等症状。
部分可出现发热、乏力、寒战等症状。
便意频或肛门直肠坠胀。
在肛周皮肤可见单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓性或脓血性分泌物。
医生行直肠指诊时，按压内口处可有轻压痛，可以触及瘘管位置及复杂程度。
实验室检查
血常规检查
如果结果显示血红蛋白降低，提示可能存在贫血。
如果白细胞计数高，提示感染严重，需要抗感染处理。
便常规+潜血试验
如果结果显示有便潜血阳性，提示可能存在出血。
影像学检查
瘘管造影
可明确高位复杂性肛瘘的瘘道走行、分支和空腔的分布和内口位置与邻近脏器的关系。
常用30％～40％的碘甘油或复方泛影葡胺线摄片。
目前准确率不高，需要瘘管和外口通畅。
经肛门腔内超声检査
可明确肛瘘瘘管的走向、瘘口，也可检查出较小的括约肌间脓肿。
是十分方便、准确的检查方法。
磁共振成像（MRI）检查
是目前诊断肛瘘最为理想的手段之一。
可明确肛瘘的类型、位置及其走向，提高手术成功率。
检查前应去除身上的金属物品，装有心脏起搏器需要提前向医生说明。
内镜检查
肛门镜检查
可直接观察到内口，有助于明确诊断和选择手术方法。
结肠镜检查
可以检查出克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病，明确病因。
其他检查
亚甲蓝染色
在肛管直肠内放入白纱布，自外口缓慢注入亚甲蓝溶液1～2ml，拉出纱布。
若纱布有染色，可证明内口的存在，可以判断内口位置。
探针检査
可用探针探査瘘管的行径、方向和深浅，一般用于肛门镜检查。

鉴别诊断
高位肛瘘应与以下疾病相鉴别。
低位肛瘘
相似点：二者均可出现肛周流脓、瘙痒等症状。
不同点
低位肛瘘位置较低，位于肛门括约肌深部以下。
不会出现瘘管有粪便及气体排出。
化脓性汗腺炎
相似点：二者均可出现流脓、疼痛等症状。
不同点
化脓性汗腺炎是汗腺因受到金黄色葡萄球菌感染引起的。
有脓包生成等表现，窦道与肛门、直肠无明显关系，没有内口。
切除后组织活检有助于确诊。
肛管直肠癌
相似点：二者均可出现流脓、疼痛等症状。
不同点
肛管直肠癌主要是因直肠癌引起。
肛管直肠癌肿块坚硬，肛周皮肤呈菜花样溃疡，有脓血样分泌物及恶臭味。
会有粪变细、肠梗阻等表现，若侵犯其他器官，也可以引起相应的表现。
病理学检查是肛管直肠癌确诊的金标准，有助于鉴别。

治疗
治疗目的：治疗基础疾病，切开瘘管，缓解症状、控制病情发展、预防并发症。
治疗原则：主要为手术治疗，辅以非手术治疗。
非手术治疗
堵塞法
常用于单纯性肛瘘。
用0.5％甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，自外口注入生物蛋白胶或生物栓。
该方法无创伤无痛苦，但治愈率较低。

手术治疗
肛瘘切开术
适应证
适用于高位肛瘘结构中瘘管成熟的较低部分或括约肌外侧部分。
手术方式
将瘘管及管壁全部切开，形成敞开的创面，止血后填入碘仿纱条或凡士林纱布。
手术效果
损伤相对较大，愈合时间较长，有一定的肛门失禁率。
挂线疗法
是高位肛瘘的最主要方法。
手术方式
是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘。
适应证
适用于距肛门3～5cm，有内外口的单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。
手术效果
操作简单、出血少、换药痛苦相对较小，不会造成严重肛门失禁。
直肠黏膜肌瓣推进修补术（AAF）
适应证
可用于治疗简单、复杂和复发型肛瘘。
手术目的
可以完整切除内口及其周围的瘢痕组织，清理瘘管感染病灶。
手术效果
具有保护括约肌功能的优点。
复发率较高。
肛瘘激光闭合术
手术目的
通过发射激光的探针破坏瘘管上皮，同时清除瘘管管壁组织。
适应证
用于治疗高位肛瘘。
手术效果
可以保留括约肌功能，但需要特殊极光设备。
复发率较高.
视频辅助治疗肛瘘（VAAFT）
适应证
是治疗复杂或高位肛瘘的微创手术新方式。
手术目的
通过肛瘘镜直观地找到内口，在视频下准确处理内口，然后由内向外清除瘘管。
手术效果
直视下操作、创伤小、不损伤括约肌，不容易发生肛门失禁等并发症。
临床效果尚不确定。

围术期治疗
补液
可因麻醉、肠道准备影响，容易导致水、电解质紊乱，需适量补液。
应用抗生素
单纯性肛瘘术后无需应用抗生素，但创伤较大、复杂性肛瘘者需应用。
常用药物：包括头孢呋辛、头孢丙烯等。
用药前需告知医生用药史、过敏史，以免过敏。
坐浴
适用于脓肿初期以及术前、术后的治疗，可促进肛周血液循环，消毒杀菌，缓解肛周皮肤的瘙痒、疼痛。
常用药物：硝矾洗剂、高锰酸钾、温盐水。
需每日坐浴及便后坐浴使局部清洁，直至伤口完全愈合。
一般水温在37～42℃为宜，每次坐浴时间在10～20分钟。
避免烫伤和受凉，女性月经期间禁止坐浴。
换药
术后每天换药1～2次，至药线脱落后1周。
控制基础疾病
积极治疗基础疾病，如克罗恩病、肠道结核、肠道恶性肿瘤等。

预后
治愈情况
未治疗一般无法自愈。
单纯性肛瘘治疗后一般可愈合，复发少。
复杂性肛瘘复发率高，容易产生并发症。

预后因素
高位肛瘘的预后情况与感染控制及患者是否存在基础疾病有关。
感染
术后抗感染十分必要，以免肛周反复感染、难以愈合，导致预后差。
基础疾病
如糖尿病、肠结核等未治疗或控制，会影响愈合，导致预后差。

日常
日常管理
饮食管理
术后可进食清淡、易消化的半流食，以控制排便。
稳定恢复期合理饮食，维持营养均衡，多摄入含蛋白质丰富的食物，如瘦肉、牛奶等，多吃含丰富维生素的蔬菜水果。
避免食用过多辛辣刺激食物，如辣椒、葱、姜、蒜等，以免引起胃肠道的不适。
建议多喝水，以改善肠道状态。
戒烟、酒。
生活管理
及时清洁肛门及肛周皮肤，养成每日清洁的习惯。
保持心情愉快及规律的生活起居，养成定时排便的习惯。
避免用力排便，保持排便通畅。
每日适当运动，必要时揉腹，加快肠蠕动，促进排便。
养成良好的个人卫生习惯，每日更换内裤，尽量选择全棉内裤，减少摩擦，增加舒适感。

病情监测
注意是否有肛周流脓、疼痛、便血、瘙痒等不适表现。
注意是否有发热、四肢乏力、肢端寒冷等全身感染表现。
注意观察切口恢复情况：红肿有无消退、有无渗血，疼痛是否缓解。
注意切口护理，按时换药，避免假性愈合。

随诊复查
康复期间应定期随诊复查，以便医生评估病情变化，调整药物剂量等。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定，一般情况下应于出院后第7天、第15天及第30天复诊。
复查时需要做的检查项目：血常规、便常规+潜血试验、瘘管造影、经肛门腔内超声或MRI检查等。

预防
高位肛瘘多继发于肛周脓肿或基础疾病，采取以下措施可减少发生。
积极治疗基础疾病，如直肠肛管周围脓肿、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核。
合理膳食，注意饮食均衡。
避免长时间排便等不良的生活习惯。
防止便秘
多食纤维含量高的蔬菜、水果。
每日适当运动或揉腹，加快肠蠕动。
注意保暖，预防腹泻。
养成良好的个人卫生习惯，及时清洁私处，保持肛周皮肤清洁干燥。

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