腹膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

可出现腹痛、发热、恶心、呕吐等症状
物理性、化学性刺激，以及病原体感染等原因导致
根据病情可选择一般治疗、药物治疗、手术治疗等
病情较轻者经及时治疗可痊愈，严重者死亡风险较高

腹膜炎是什么？

定义
腹膜受到物理性、化学性或细菌性刺激发生炎症，称为腹膜炎。
腹膜分为壁腹膜和脏腹膜，两者相互连续。壁腹膜贴附在腹壁、横膈脏面和盆腔壁内面；脏腹膜覆盖在内脏表面，形成内脏器官的浆膜层，并将其悬垂和固定在膈肌、腹后壁或盆腔壁上。
分型
按病因分类
原发性腹膜炎
又称自发性腹膜炎，多见于儿童及成年女性。是指腹腔内没有明显的原发感染病灶，病原体经血行、淋巴或经肠壁、女性生殖道等进入腹腔而引起的腹膜炎。
患有肾病综合征的小儿中，3%～5%会发生原发性腹膜炎。肝硬化腹腔积液者中有约24%会发生原发性腹膜炎。
继发性腹膜炎
继发于腹腔内器官感染，空腔脏器穿孔、破裂，以及腹膜透析、腹腔穿刺等操作，是临床最多见的类型，继发性腹膜炎还可分为
放射性腹膜炎：腹部肿瘤放疗导致。
化学性腹膜炎：胆囊穿孔引起的胆汁性腹膜炎，胃肠穿孔后胃肠内容物引起的腹膜炎。
化脓性腹膜炎：各种腹腔器官感染引起的腹膜炎。
按临床病程分类
急性腹膜炎：起病急，进展快，是常见的类型。
亚急性腹膜炎：主要是术后腹膜炎，进展相对较快。
慢性腹膜炎：多为特殊感染导致。
按炎症范围分类
局限性腹膜炎：又称区域性腹膜炎，范围较小。
弥漫性腹膜炎：累及腹腔内2个象限以上的腹膜炎。
特殊类型
有学者提出“第三型腹膜炎”的概念，即：原发性和继发性腹膜炎经过72小时以上适当治疗，腹腔感染仍然存在或反复发作的腹膜炎。
发病情况
腹膜炎整体发病情况缺少统计数据。

你可能关注的问题
腹膜炎一般多久能恢复？
腹膜炎轻症一个星期左右可以恢复，重症需要半个月至一个月才能恢复，其恢复时间与腹膜炎的病因和治疗情况有关，不能一概而论。
如果腹腔内感染不是很严重，或者没有感染病灶，治疗简单，恢复会更快。
如果腹腔内感染严重，甚至累及整个腹腔，出现腹膜刺激征，治疗会更复杂，恢复时间也会更长。
腹膜炎做什么检查能查出来？
腹膜炎可以通过检查体征、抽血查白细胞计数及分类、立位腹平片、腹部超声及CT等检查出来。
首先可通过判断是否有压痛、反跳痛、肌紧张等体征，做出初步的诊断。 还可进行实验室检查，如血常规检查可发现白细胞升高、腹腔穿刺有不凝血或者有积液等。 超声检查、腹部X线、腹部CT检查等，都可以帮助确诊腹膜炎，并有助于判断腹膜炎的性质。
腹膜炎出现腹水严重吗？
腹膜炎出现腹水是比较严重的。 腹膜炎可能是由于感染物理损害或者化学物质刺激等多种因素引起的，如果不及时治疗，可能会引起腹水以及脓肿等情况的出现，属于比较严重的病情。
对于腹膜炎腹水，一般进行保守治疗，根据情况选择抗生素、利尿药。如果腹水过多，可以进行腹部穿刺，抽出腹水，注射药物进行治疗。

病因
致病原因
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎与多种原发病有关。
慢性肾病
慢性肾病引起的腹膜炎占儿童革兰阳性菌腹膜炎的三分之二。
3%～5%的肾病综合征患儿可发生原发性腹膜炎。
肝硬化腹腔积液
肝硬化腹腔积液是成人原发性腹膜炎最常见的相关因素。
发病与病变的肝脏失去正常功能、补体水平低下、中性粒细胞吞噬功能损害、腹腔积液中有丰富的营养成分等有关。
免疫功能低下
恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、器官移植术后等可导致免疫功能低下，容易发生原发性腹膜炎。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，与原发性腹膜炎发病有关。
其他部位感染灶引起菌血症
其他部位感染可导致菌血症，可沿血液途径感染，引起原发性腹膜炎。
继发性腹膜炎
继发性腹膜炎可由腹内器官炎症、穿孔、外伤、梗阻、血管梗死或术后并发症等引起。
最常见的原因是阑尾炎穿孔，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔，其他的包括急性胆囊炎、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎、消化道肿瘤穿孔、腹部外伤、腹部手术后并发症、憩室炎和溃疡性结肠炎穿孔等。

发病机制
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎的致病菌多来自肠道，一般为单一细菌感染，常见的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，葡萄球菌、淋病奈瑟菌等革兰阳性菌也可引起，厌氧菌感染比较罕见，且常伴有需氧菌感染。
细菌可通过以下途径造成感染，引起炎症。
血液途径：肺炎双球菌和链球菌等致病菌，可从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血液途径播散至腹膜，婴幼儿多通过此途径感染。
上行感染：来自女性生殖道的细菌，可经输卵管直接向上扩散至腹腔引起腹膜炎。
直接扩散：泌尿系统感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔造成感染。
透壁性感染：正常情况下肠道内的细菌无法透过肠壁，但肝硬化腹腔积液、慢性肾病、或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌就有可能透过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。
继发性腹膜炎
导致继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，最多见的是大肠埃希菌，其次是厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等；一般都是多种细菌混合感染。
外伤、手术等可导致物理性刺激，也容易继发细菌感染。
消化道手术等常需缝合不同器官，术后有发生吻合口瘘的风险，从而造成化学性刺激。
胃、肠等脏器穿孔、破裂后，内容物可进入腹腔，消化液等可造成化学性刺激，肠道内细菌等可造成感染。

症状
腹膜炎的病因不同，其症状出现和发展的规律也不完全相同，既可以突然出现，也可能逐渐出现。
主要症状
腹痛
腹痛是腹膜炎最主要的症状。
出现时间：疼痛可为突发或逐渐发展。
范围：开始可局限于原始病变的位置，之后可随炎症扩散而逐渐扩大，最终可波及整个腹部。
程度：与病因、炎症轻重、年龄、身体素质等有关，一般都较为剧烈，难以忍受，转动身体、咳嗽和深呼吸等都可加重疼痛，因而患者会选择并保持让自己舒服的姿势。
疼痛性质：持续性隐痛，阵发性加重。
发热
发热是腹膜炎的常见症状，体温多在38℃以上，年老体弱者体温可不升高。
开始时体温可正常，随病情进展可逐渐升高，至高热状态。
恶心、呕吐
呕吐物大多是胃内容物。

其他症状
食欲缺乏
可因发热、疼痛等缺少食欲，进食量下降或不愿进食。
腹胀
腹部胀满，有饱胀感。
脱水、休克相关症状
呕吐可导致脱水，严重的感染可导致感染性休克，多在病情严重或未及时治疗时出现。
面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢湿冷、呼吸急促、口唇发绀、意识障碍等。

并发症
休克
腹膜炎如果不及时治疗，病情逐渐发展，可导致休克，严重者可危及生命。
休克可表现为头晕、全身乏力、发抖战栗、皮肤发白或者发绀，摸起来冰凉黏湿，呼吸缓慢或者急促，以及意识丧失。
多器官功能障碍综合征
严重感染可导致重要器官（心、肺、肝、肾等）发生功能衰竭，如果2个及以上器官出现功能障碍则称为多器官功能障碍综合征。
不同器官衰竭，出现不同的症状表现：如急性心功能衰竭可出现气促、皮肤黏膜发紫，面色灰暗等；呼吸衰竭表现为进行性呼吸困难和发绀等；中枢神经系统衰竭表现不同程度的意识和精神改变，抽搐甚至昏迷等。
肠梗阻
感染可影响肠道相关神经，导致肠道平滑肌收缩障碍，引起麻痹性肠梗阻。
炎症渗出可导致肠道发生异常黏附，形成肠粘连，影响肠道正常蠕动，可发展为肠梗阻。
可加重腹痛、腹胀、呕吐等症状。

就医
就医科室
急诊科
如果突发剧烈腹痛，伴高热、恶心、呕吐等，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
普通外科
出现腹部疼痛，建议及时就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行用药，以免加重症状或掩盖病情。
可记录腹部疼痛性质、周期、诱发因素等，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无腹痛或腹部不适？持续多长时间了？
腹痛剧烈吗？是什么样的疼痛?
是否出现恶心、呕吐？呕吐物是什么样的？
腹部有按压疼痛吗？
有发热吗？体温最高多少度？
病史清单
是否患有阑尾炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性肾病、肝硬化等疾病？
是否接受过腹部手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、血生化检查、C-反应蛋白检测
影像学检查：超声检查、X线检查、CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇痛药物：双氯芬酸、酮洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬
抗菌药物：头孢拉定、红霉素、阿奇霉素

诊断
诊断依据
根据病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等可以综合诊断，更重要的是根据检查结果明确病因。
病史
可能患有阑尾炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性肾病、肝硬化等疾病。
可能接受过腹部手术等医疗操作。
临床表现
症状
有剧烈腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。
体征
腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛合称腹膜刺激征，是腹膜炎的典型体征，检查发现可支持诊断。
腹部压痛是指腹部按压时感觉疼痛。
腹肌紧张是指按压腹肌时感到紧张（正常情况下腹部按压时感觉柔软），严重者甚至可能像木板。
反跳痛是指医生按压疼痛部位出现压痛后迅速抬手，患者感受到疼痛加剧。
另外还可发现腹胀、腹式呼吸减弱或消失等体征。
叩击腹部，可因胃肠胀气出现鼓音，腹腔积液较多时则为浊音。
听诊腹部可发现肠鸣音减弱甚至消失。
直肠指诊可排查有没有形成盆腔脓肿。

实验室检查
血常规
血常规可评估感染和炎症的严重程度，同时了解有无贫血等情况。
一般情况下，白细胞计数和中性粒细胞比例升高；病情危重或机体反应力低下者，可只出现中性粒细胞比例增高。
短时间内大量出血可导致贫血，可出现血红蛋白浓度降低。
C-反应蛋白
C-反应蛋白（CRP）可以帮助判断组织损伤和炎症情况，对炎症病情变化比较敏感。
腹膜炎时可发现C-反应蛋白升高，升高程度越高则炎症越严重。
血生化
血生化中各类转氨酶、血肌酐、脂肪酶、淀粉酶、血白蛋白等指标，可以帮助评估肝功能、肾功能，排查胰腺炎等疾病。
一般用于重症者监测病情及明确病因。
电解质分析
呕吐、腹腔积液等都可能会导致体内水电解质紊乱、酸碱平衡失调等，电解质分析可以明确电解质紊乱的严重程度，同时还可监测补液等治疗的效果。
常用的监测指标有钠离子浓度、钾离子浓度、pH值等，钠离子低于正常值提示有低钠血症，钾离子浓度降低提示有低钾血症。
影像学检查
超声检查
如果怀疑有腹腔积液（叩诊发现浊音），超声检查是明确积液诊断和估计积液量的重要检查。
在超声引导下，还可以进行腹腔穿刺等操作，获得或引流腹腔积液，进行进一步检查或治疗。
X线片
X线片可用于排查肠梗阻和胃肠穿孔，但无法定位具体穿孔位置。
麻痹性肠梗阻可发现小肠胀气和多个小液平面，胃肠穿孔可发现膈下游离气体。
CT
CT适合有明显胀气，超声难以明确诊断者。
CT对腹腔内实质性器官（如胰腺、肝等）病变诊断有较大帮助，还可以明确腹腔积液量。
其他
腹腔穿刺
腹腔穿刺适合有较多腹腔积液者，既可以取积液做进一步检查，也可以通过引流积液达到治疗的目的。
抽出的腹腔积液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物或粪便等情况，可以据此初步判断病因。
对腹腔积液进行培养，可以明确病原体，进行药物敏感试验可以为药物治疗提供参考。

腹腔镜检查
腹腔镜对于难以明确诊断和病情较重者而言，可以兼备检查和治疗的功能。
腹腔镜可以直接观察腹腔内情况，因此诊断效果比影像学检查更好。

鉴别诊断
腹膜炎需要与肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、急性阑尾炎等鉴别，这些疾病也可能是腹膜炎的病因，可与腹膜炎同时存在。
肠梗阻
相似点：均可出现腹痛、呕吐、腹胀等症状。
不同点：肠梗阻者还可出现停止排气排便的症状，X线片发现肠管扩张、液体平面等可作为鉴别依据。
急性胆囊炎
相似点：均可出现腹痛、呕吐、发热等症状。
不同点：急性胆囊炎可由进食油腻食物、饱餐等诱发，疼痛多位于上腹部，呈绞痛性质，体格检查可发现墨菲征，超声等检查发现胆囊肿大、胆囊壁毛糙、增厚等改变可鉴别。
急性胰腺炎
相似点：均可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，以及腹膜刺激征。
不同点：急性胰腺炎可由暴饮暴食、过量饮酒等诱发，根据血清淀粉酶、脂肪酶大幅升高等可鉴别。
胆石症
相似点：均可出现腹痛、发热等症状。
不同点：胆石症者常有长期上腹不适，发病时可伴有黄疸，体格检查可发现墨菲征，超声等影像学检查发现胆囊内结石可明确诊断。
急性阑尾炎
相似点：均可出现腹痛、呕吐、发热等症状。
不同点：典型的急性阑尾炎可起始于上腹，最终转移并局限于右下腹，有固定位置的压痛，根据影像学检查、腹腔镜检查等可鉴别。

治疗
腹膜炎需要根据病情选择一般治疗、药物治疗、手术治疗等。一般治疗和药物治疗适合病情较轻，或病程虽然较长（超过24小时），但腹部体征逐渐减轻者，以及不能耐受手术者，同时也是急诊处理和手术前的准备。
一般治疗
一般处理
意识清醒者，可以取半卧位，即上身坐起或抬高，可以促进渗出液流向盆腔，利于炎症的局限和引流；还可使腹腔内器官下移，松弛腹肌，减轻对膈肌的压迫，防止影响呼吸和循环。
休克者建议取平卧位，或头、躯干和下肢各适当抬高的姿势。
卧床期间需要经常活动双腿，预防下肢静脉血栓形成。
禁食和胃肠减压
在明确病因前，为防止症状加重，或避免因进食加重症状，医生可能会要求暂时禁止饮食。
如果有胃肠穿孔等情况，可能还需要进行胃肠减压，以减少消化道内容物流入腹腔，并减少积气，促进胃肠道恢复蠕动。
胃肠减压一般是经鼻置入胃管，置管过程可能会有不适，需要配合医生做吞咽动作，可以帮助置管、减轻不适；胃肠减压不是一次性操作，需要维持一段时间。

吸氧
吸氧能保证器官和组织供氧，同时还可帮助镇静，减轻不适和缓解恐惧。

药物治疗
补充液体
剧烈呕吐、胃肠减压、腹腔积液等都可导致电解质紊乱和酸碱平衡失调，因此需要及时补充液体。
需要根据出量和生理需要量确定补充液体的总量。
病情严重者需要输注血浆和白蛋白，以改善低蛋白血症；贫血者可能需要输血。
急性腹膜炎者代谢很快，每天需要大量热量。如果需要禁食则无法直接通过食物获取热量，因此需要输注葡萄糖，同时还可补充氨基酸、脂肪乳等，长期不能进食者可能会选择肠外营养。
抗感染药物治疗
腹膜炎大多数致病病原体是细菌，因此一般先使用抗菌药物治疗，也是腹膜炎的基本治疗措施。
抗菌药物多选择第三代头孢菌素类药物，抗菌谱较广，单一用药多可覆盖腹膜炎相关的致病菌，常用的有头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟和头孢克肟等。
头孢菌素类药物不良反应较少，常见的有皮疹、荨麻疹等，对青霉素过敏者慎用。
根据腹腔积液培养和药物敏感试验等结果，可以调整抗菌药物方案。
解痉镇痛药
在明确诊断和治疗方案前一般不使用解痉镇痛药。
对因平滑肌痉挛引起的阵发性腹痛患者，在明确诊断后可能会少量应用山莨菪碱等解痉镇痛。
其他
对于原发性腹膜炎，如有慢性肾病、肝硬化等原发病，需要选择合适的药物治疗。

手术治疗
绝大多数继发性腹膜炎需要手术治疗，目的是消除污染来源，清理感染灶，消除腹腔内感染积液并降低细菌数量。
适应证
经一般治疗和药物治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。
腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏等所致的腹膜炎。
腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，特别是出现休克表现者。
腹膜炎病因不明确，而且没有局限趋势者。
手术
手术方法包括经腹或经腹腔镜手术，经腹部切口一般根据原发病位置确定，做过腹部手术者可经原切口或其附近进入。

术后护理
关注引流液体、手术切口情况。一般情况下引流液会逐渐清亮并减少，手术切口的疼痛会逐渐减轻，如果出现引流液变浑浊或增多，以及切口出血、疼痛等，应及时请医生处理。
引流口、手术切口应定期消毒、换药，避免用手接触，防止感染。
不要挤压切口或引流管、引流口，防止切口裂开及引流管脱出。
麻醉清醒后可先卧床休息。如果没有不适、血压平稳，可改为半坐卧位，之后尽早下床活动，但不宜剧烈运动。
手术后一般需要继续禁食和胃肠减压。拔出胃管、恢复排气排便后方可开始进食，可先选择水和流质饮食，逐步恢复正常饮食。

预后
治愈情况
腹膜炎的预后与其病因关系密切，总体而言，炎症局限和轻症者治疗后预后较好，有严重原发病、病情危重者预后相对较差。
急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔等诱发的腹膜炎，经过治疗大多可痊愈，预后良好。
重症急性胰腺炎、脏器破裂大出血等导致的腹膜炎病情大多严重，不及时治疗可迅速发展。
恶性肿瘤、慢性肾病、肝硬化等导致的腹膜炎，预后与原发病相关，经治疗可控制腹膜炎症状，但整体预后较差。
可以根据Mannheim腹膜炎指数（MPI，见下表）评估腹膜炎严重程度，并判断死亡风险。
MPI总分可为0～47。
分数＜21时，病死率为2.3%；21～29时为22.5%；＞29时为59%。

危害性
腹膜炎严重者可危及生命。
化脓性腹膜炎可致肠粘连，形成肠梗阻。

日常
日常管理
生活习惯
规律作息，劳逸结合，避免过度劳累、熬夜等情况。
适度运动，提高身体素质，可以选择跑步等中等强度运动。
饮食管理
注意补充富含蛋白质、维生素的食物，如蛋奶类、瘦肉类、蔬菜、水果等。
有胆囊炎、胰腺炎等病史者，应当选择低脂饮食并戒酒。
心理支持
保持良好心态，可以通过倾诉、文体活动等缓解恐惧、焦虑等不良情绪。

预防
如果有慢性肾病、肝硬化、胃溃疡、十二指肠溃疡等疾病，应积极治疗并定期体检。
腹部外伤、腹部手术后等可能会诱发腹膜炎者，可能需要按照医生的要求服用抗生素预防感染。
需要接受腹膜透析者，可在医生指导下，于导管置入前使用抗菌药物以预防腹膜炎；置管后，可在导管出口涂抹抗菌药物以预防感染。
避免暴饮暴食、饱餐等，防止诱发急性胆囊炎或急性胰腺炎。

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