概述
特征为右心室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚的先天性心脏病
有皮肤及黏膜青紫、缺氧发作、蹲踞症状、杵状指（趾）等表现
可能与遗传因素、母体因素有关，具体病因尚未明确
主要采取外科治疗，内科治疗起辅助作用
定义
法洛四联症是由4个畸形组成的右向左分流型（又称青紫型、发绀型）先天性心脏病，特征为右室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚，是最常见的右向左分流型先天性心脏病。
发病情况
每万次分娩中，患法洛四联症的新生儿为3～6例，占先天性心脏病的5％～7％。
病因
致病原因
病因不明，可能与遗传因素和母体因素有关。
遗传因素
法洛四联症有一定的家族发病趋势，与单基因遗传缺陷和染色体畸变有关。
母体因素
病毒感染：特别是孕早期病毒感染，如风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒感染等。
药物：包括沙利度胺、血管紧张素转换酶抑制药、他汀类药物、异维A酸、抗癫痫药物等。
某些疾病：孕期患有糖尿病、高钙血症、苯丙酮尿症、系统性红斑狼疮等疾病。
孕期接触放射线或某些化学物质。
孕期吸烟或吸“二手烟”、饮酒。
胎儿宫内缺氧。
孕期缺乏叶酸。
发病机制
法洛四联症是一种先天性疾病，发病机制尚不明确，可能是胚胎早期某种原因导致胎儿心脏漏斗部或圆锥发育不良引起的。
症状
法洛四联症通常在出生后3～6个月就可以出现异常症状，也有出生后即出现症状者。
主要症状
皮肤及黏膜青紫
又称发绀、紫绀，是最早出现的症状。
多见于出生后6个月至1年，也可在出生后不久即出现。
主要表现为手指、足趾的指（趾）甲及嘴唇颜色呈青紫色。
症状在哭闹、情绪激动的时候更明显。
年龄越大症状越严重。
缺氧发作
多发生于2岁以下婴幼儿。
常在熟睡后刚醒时、喝奶、啼哭、排便或活动用力时发生。
主要表现为突然呼吸加快、青紫加重，持续时间较长时可有意识不清、惊厥（突然全身抽搐）等。
年龄较大的儿童可有头晕、头痛表现。
蹲踞症状
年龄较大的儿童经常在游戏或行走时突然蹲下，以缓解缺氧引起的不适。
不会行走的小婴儿常喜欢大人抱起，喜欢双下肢弯曲。
杵状指（趾）
多见于出生后6个月左右的婴幼儿。
表现为手指、足趾末端粗大，像鼓槌一样。
其他症状
生长发育迟缓：身高、体重都较同龄健康儿童低。
呼吸急促：哭闹、吃奶及活动后加剧。
易疲劳。
鼻出血或咯血。
并发症
脑血栓：新生儿及婴儿症状不明显，可表现为肢体抽动等。
脑脓肿：可出现高热、淡漠、嗜睡、头痛、呕吐等症状。
感染性心内膜炎：可出现发热、皮肤瘀点等症状。
心力衰竭：表现为不同程度的呼吸困难、气喘、咳嗽、咳痰、咯血、体力下降等，严重时可出现嗜睡、昏迷。
就医
就医科室
儿科
出现以下情况，建议及时就医。
出生后有嘴唇、皮肤青紫，喂奶或哭闹后加重等症状。
有呼吸困难、指（趾）尖粗大等表现。
活动或游戏时，经常突然下蹲。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量减少宝宝活动，以休息为主，以免加重缺氧症状。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候开始出现发绀、呼吸困难、呼吸急促等症状？
上述症状是否在活动或哭闹后加重？
是否有活动或行走时蹲下片刻（蹲踞）？
宝宝发热吗？
病史清单
是否有先天性心脏病家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规，C反应蛋白，血气分析
影像检查：心脏超声检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
强心药：去乙酰毛花苷
利尿剂：螺内酯、氢氯噻嗪
诊断
诊断依据
根据病史、典型的临床表现可初步诊断，确诊主要依赖心电图检查、胸部X线检查和超声心动图检查。
病史
有法洛四联症家族史。
母亲孕期有服药史、有害物质接触史、感染史等。
临床表现
出生后即有或逐渐出现的皮肤及黏膜青紫、易疲乏、蹲踞症状、缺氧发作等。
还可有杵状指（趾）、生长发育迟缓，胸骨左缘第2～4肋间有收缩期杂音伴第二心音减弱等。
血液检查
包括血常规检查、血生化检查、动脉血气分析等。
主要用于判断营养状态、有无缺氧等，除外其他疾病。
可出现外周血红细胞计数和血红蛋白浓度明显增高、血小板降低、动脉血氧饱和度明显下降等。
心电图检查
心电图检查可以判断有无心律失常和心脏扩大。
可有电轴右偏，以及右房肥大、右室肥厚、不完全性右束支传导阻滞表现。
影像学检查
超声心动图
是诊断法洛四联症的首选检查手段，对手术方法的选择也有重要价值。
可以从不同角度观察到心脏缺损的类型和大小，还可了解肺动脉发育情况，评价心功能。
检查可发现心脏同时存在室间隔缺损、主动脉骑跨、右室流出道梗阻、右心室肥厚四种畸形。
胸部X线检查
是常规检查项目。
可以观察心脏的大小及肺血分布情况。
检查中能够发现明显的“靴”形心。
胸部磁共振成像（MRI）检查
是选择性的检查项目。
可准确显示右心室流出道和肺动脉分支的解剖结构，评价心室功能，还可帮助评估手术效果。
缺点是检查时间长，且需要保持固定姿势、控制呼吸等，新生儿和婴儿较难满足检查条件。
多层螺旋CT血管成像（CTA）
目前已逐步替代心导管检查和心血管造影。
能评估周围肺动脉及心室发育情况、室间隔缺损类型、冠状动脉畸形及肺内侧支循环血管等。
心导管检查和心血管造影
曾经是诊断“金标准”，目前不推荐作为常规检查。
可明确室间隔缺损类型、肺动脉发育情况、冠状动脉分布有无异常，还可以测量各心房、室腔压力。
临床上主要用于肺动脉分支解剖不明确者。
鉴别诊断
法洛四联症需要与其他有类似症状的心血管疾病相鉴别。
法洛三联症
相似点：都可出现青紫、蹲踞症状、呼吸急促、易疲劳等表现，听诊都可有胸骨左缘第2肋间有喷射性收缩期杂音。
不同点：法洛三联征出现青紫比较晚，蹲踞少见；胸部X线检查显示右室、右房增大，肺动脉段突出；超声心动图检查发现特征性表现可明确鉴别。
艾森门格综合征
相似点：都可出现青紫、杵状指（趾）、呼吸急促、易疲劳等表现。
不同点：艾森门格综合征的青紫症状出现较晚、较轻，X线检查可见肺动脉总干弧明显凸出、肺门血管影粗大、肺野周围血管影细小，右心导管和超声心动图检查可有肺动脉压明显升高征象。
大动脉转位
相似点：都可有出生后即发生的皮肤和黏膜青紫、呼吸急促、杵状指（趾）、生长发育迟缓等表现。
不同点：大动脉转位是主动脉、肺动脉转位异常的先天畸形，超声心动图和选择性右心室造影发现主动脉、肺动脉位置转换可明确鉴别。
永存动脉干
相似点：都可表现为出生后不久即有青紫、呼吸急促等症状。
不同点：动脉干永存时只有一组半月瓣，跨于两心室之上，肺动脉和头臂动脉均由此动脉干发出，超声心动图和选择性右心室造影发现特征性结构可鉴别。
治疗
所有确诊为法洛四联症者，都应采取外科治疗纠正畸形，内科治疗主要用于控制病情。
内科治疗
一般处理
注意休息：避免劳累、体力活动。
调整饮食：日常多饮水，给予营养丰富、易消化的食物。
调整喂养方式：给婴幼儿喂奶时应少量多次。
预防感染：注意防寒保暖，保持室内空气流通。
缺氧发作的处理
改变体位：保持膝盖靠近胸部的体位，适用于症状轻者。
药物治疗：常用药物为普萘洛尔、吗啡，适用于症状重者。
吸氧。
补液：纠正酸中毒。
缺氧发作的预防
平时应去除可引起缺氧发作的诱因，如贫血、感染、哭闹等。
对于缺氧发作时症状严重、发作频繁者，需要应用药物预防，常用药物为普萘洛尔。
外科治疗
姑息手术
适用于病情严重、全身状况差或有其他无法进行根治手术的情况。
姑息手术能够增加肺血流量，改善动脉血氧饱和度，促进左心室和肺血管发育，帮助患儿存活至适合进行根治手术时。
目前常用的姑息手术有锁骨下动脉-肺动脉分流术、上腔静脉-右肺动脉吻合术。
术后1年至1年半后，需要重新评估是否需要进行根治手术。
根治手术
适应证：左心室发育正常和肺动脉发育良好。
禁忌证：顽固性心力衰竭、严重肝肾功能损害。
手术年龄：尚无统一标准，需要根据病情严重程度决定，多在2～3岁之前手术，严重者可在出生后3～6个月手术。
预后
治愈情况
法洛四联症不能自愈。
若能及时进行外科治疗，大部分可以治愈，少部分术后还会存在肺动脉瓣反流、心律失常、流出道残余梗阻、三尖瓣反流、室间隔缺损残余分流等。
若不进行外科治疗，死亡率随年龄增长逐渐提高。
危害性
出生后即可出现全身青紫、呼吸急促等症状，影响婴儿正常的生长发育。
患儿在活动、游戏时经常需要蹲下来休息，影响正常的活动。
患儿长大后不能进行剧烈运动。
可导致脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎、心力衰竭等并发症，严重时可危及生命。
日常
日常管理
合理喂养
加强营养，提供易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食。
喂食时注意少量多次，避免过饱。
喂奶时可用滴管滴入，减少患儿体力消耗。
避免刺激
尽量减少活动，避免劳累、激烈运动。
避免可引起患儿哭闹和情绪激动的因素。
多饮水，避免便秘。
避免感染
注意环境卫生，室内经常通风，保持适宜的温度、湿度。
注意防寒保暖，避免感冒。
注意口腔卫生，早晚刷牙。
勤洗手。
流感等传染病流行时期，少去商场等人口密集的地方。
手术治疗后应保持切口清洁、干燥，预防伤口感染。
随诊复查
遵医嘱定期复诊，手术后1个月、3个月、1年需要到医院复查。
如果治疗后症状再次出现，或者出现新的症状，应及时就医。
预防
法洛四联症没有特别有效的预防措施，做好孕前、孕期保健可能对预防有所帮助。
孕前保健
备孕时已患有糖尿病或服用特殊药物者，应及时咨询医生备孕注意事项及处理方法。
备孕者定期做体检，患病后积极治疗。
孕期保健
孕期减少和避免病毒感染，少去人群密集之处。
孕期慎用药物，特别是可能导致胎儿畸形的药物。
孕期尽量避免接触放射线，包括检查、治疗和生活中可疑放射线多的区域。
孕期积极进行相关检查，以便早期发现胎儿先天性畸形。
参考文献
[1]
王辉山，李守军. 先天性心脏病外科治疗中国专家共识（十）：法洛四联症[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（11）：1247-1254.
[2]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
申昆玲，黄国英. 儿科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2015.
[4]
李乐之，路潜. 外科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
What Are the Signs and Symptoms of Tetralogy of Fallot?. [2022-11-04] (http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/tof/signs)
[6]
Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of Fallot. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2009, 4: 2.
[7]
Dakkak W, Oliver TI. Ventricular Septal Defect. StatPearls Publishing, 2021.
[8]
Diaz-Frias J, Guillaume M. Tetralogy of Fallot. StatPearls Publishing, 2021.
[9]
Hashim ST, Alamri RA, et al. The Association Between Maternal Age and the Prevalence of Congenital Heart Disease in Newborns from 2016 to 2018 in Single Cardiac Center in Jeddah, Saudi Arabia. Cureus, 2020, 12(3): e7463.
[10]
Petropoulos AC. Congenital heart disease and maternal diabetes. Archives of Disease in Childhood, 2004, 89(3): 211.
[11]
Priest JR, Yang W, et al. Maternal Midpregnancy Glucose Levels and Risk of Congenital Heart Disease in Offspring. JAMA Pediatrics, 2015, 169(12): 1112–1116.
[12]
Wang X, Li P, et al. Influence of genes and the environment in familial congenital heart defects. Molecular Medicine Reports, 2014, 9(2): 695–700.
[13]
Tetralogy of Fallot – Radiology Reference Article. [2022-11-08] (http://radiopaedia.org/articles/tetralogy-of-fallot)
[14]
Yazigi A, De Pecoulas AE, Vauloup-Fellous C, Grangeot-Keros L, Ayoubi JM, Picone O. Fetal and neonatal abnormalities due to congenital rubella syndrome: a review of literature. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2017, 30(3): 274–278.
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