概述
由缺碘、碘过量、遗传等因素所致的甲状腺肿大
多无明显症状，部分可表现为颈部较前增粗、吞咽困难、呼吸困难等
由缺碘、碘过量、致甲状腺肿物质、遗传等因素所致
轻度无症状者可暂不治疗；对肿大明显，伴有压迫症状者，可手术治疗等
定义
单纯性甲状腺肿，是指非炎症或肿瘤原因导致的甲状腺代偿性肿大，可呈弥漫性或结节性肿大，甲状腺功能一般在正常范围。
分类
根据发病特点分类
地方性甲状腺肿
一个地区的儿童中单纯性甲状腺肿患病率超过5％则称为地方性甲状腺肿。
散发性甲状腺肿
散发性甲状腺肿多发生于青春期、妊娠、哺乳期和绝经期，多由于对甲状腺素的需要量暂时性增高所致。
发病情况
地方性甲状腺肿广泛分布于世界各地，主要见于离海较远，海拔较高的山区。在我国主要见于西南、西北、华北等地，由于开展了全国范围地方性甲状腺肿的普查和防治，目前我国本病发病率已经有显著下降。
散发性甲状腺肿多发生于青春期、妊娠、哺乳期和绝经期人群。
病因
致病原因
缺碘
缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要因素。
山区、高原等地离海较远，土壤中碘含量低，因此该类地区的饮水和食物中常缺乏足够的碘含量。
碘是合成甲状腺激素的原料，碘缺乏时甲状腺组织发生代偿性增生，进而形成甲状腺肿大。
致甲状腺肿物质
常见的食物如卷心菜、木薯可释放硫氰酸根能抑制甲状腺过氧化物酶而致甲状腺肿。
土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质的含量，对甲状腺肿的发生也有关系。
工业废水中的化合物如酚、酞酸盐、吡啶和多芳香烃也有致甲状腺肿作用。
药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、磺胺类、保泰松、秋水仙碱、锂盐等，可抑制碘离子的浓缩或有机化，大量碘化物可抑制甲状腺激素合成和释放，从而引起甲状腺肿。
高碘
较低碘少见，长期饮用含高碘的水、长期使用含碘药物也可能引起甲状腺肿。
激素合成障碍
甲状腺素合成过程中的任何一个步骤异常，均可引起激素合成障碍。
缺乏过氧化酶、脱碘酶，可影响甲状腺激素合成；缺乏水解酶，可使甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，均可导致甲状腺肿。
基因突变
包括涉及甲状腺激素合成有关的蛋白质的基因异常，如甲状腺球蛋白，钠／碘协同转运体，甲状腺过氧化物酶基因突变。
症状
主要症状
大多数病人无明显症状，可自觉脖子较前增粗。
甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，表面光滑、质地较软、无压痛。
甲状腺肿严重时可出现压迫症状
气管受压，可有喉部紧缩感，慢性刺激性干咳，憋气，呼吸不畅等。
食管受压，可表现为吞咽困难。
喉返神经受压，早期可以出现声音嘶哑，痉挛性咳嗽，晚期可出现失声。
颈交感神经受压，可出现同侧瞳孔扩大，严重者出现Horner综合征，表现为眼球下限，瞳孔缩小，眼睑下垂。
甲状腺肿位于胸骨后或胸腔内，可引起上腔静脉压迫综合征，使单侧头面部或上肢水肿。
就医
就医科室
内分泌科
当出现脖子增粗、声音嘶哑、吞咽困难等时，建议及时就医。
甲状腺外科
出现上述症状时，也可至甲状腺外科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
为了方便医生检查，尽量不穿高领衣服，不佩戴项链等饰品。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否自觉脖子较前变粗？
是否有呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑、咳嗽等？
是否有头面部或上肢水肿？
上述症状是什么时候出现的？
病史清单
是否有缺碘地区，如山区、高原等地区长期居住史？
是否食用加碘食盐？
是否长期服用含碘药物，如胺碘酮等？
亲属中，是否有人患有甲状腺肿？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：甲状腺功能检查、尿碘等。
影像学检查：甲状腺超声检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
致甲状腺肿药物：如硫氰化钾、过氯酸钾、磺胺类、保泰松、秋水仙碱等。
诊断
诊断依据
病史
有山区、高原等碘缺乏地区的长期居住史。
长期食用未加碘食盐。
长期服用含碘药物，如胺碘酮等。
有单纯性甲状腺肿的家族史。
临床表现
大多数病人无明显症状，可自觉脖子较前增粗。
甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，表面光滑、质地较软、无压痛，晚期可有结节。
甲状腺肿严重时可出现压迫症状，如压迫气管可出现干咳、憋气、呼吸困难，压迫食管可出现吞咽困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑等。
实验室检查
甲状腺功能检查
根据促甲状腺激素（TSH）、血清总甲状腺素（TT₄）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT₃）、血清游离甲状腺激素的水平判断甲状腺功能。
单纯性甲状腺肿患者甲状腺功能多正常。
碘缺乏病人TT4可轻度下降，T3/T4比值可增高。
血清甲状腺球蛋白测定
血清甲状腺球蛋白（Tg）水平正常或增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。
尿碘测定
可测定尿中碘离子含量，有助于评价碘营养水平。
尿碘小于100μg/L则为碘缺乏。
甲状腺过氧化物酶抗体测定
有助于排除自身免疫性甲状腺炎。
影像学检查
甲状腺超声检查
具有方便、快捷、无创的优点，是常用的甲状腺检查方法。
检查可观察甲状腺的大小，以及有无甲状腺结节，同时可观察结节的具体特征，包括：大小、数量、边界、形状、回声情况、是否有钙化、血流。
碘131核素扫描
可用于评估甲状腺的功能状态，还可明确上纵隔肿块是否为甲状腺组织。
注意事项：检查后多饮水，以促进显影剂的排出。
CT、核磁共振检查
主要用于明确甲状腺肿与邻近组织的关系、胸骨后甲状腺肿的延续情况等。
注意事项：核磁共振检查时须摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。
食管钡剂造影
可明确食管受压程度。
注意事项：检查前禁食水8小时。
其他检查
肺功能检查：可用于气管是否存在压迫。
细针穿刺细胞学检查：有助于明确甲状腺肿性质。
鉴别诊断
亚急性甲状腺炎
相似点：两者均可表现为甲状腺肿大。
不同点：亚急性甲状腺炎通常会伴有甲状腺疼痛，吞咽时疼痛加重，可伴全身不适、肌肉疼痛、发热和乏力等症状。
桥本甲状腺炎
相似点：两者都可出现甲状腺肿大。
不同点：桥本甲状腺炎为自身免疫性甲状腺炎，可有抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性。
甲状腺功能亢进
相似点：两者都可有甲状腺肿大。
不同点：甲状腺功能亢进患者还可出现全身性症状，包括消瘦、心悸、手抖等，单纯性甲状腺肿患者一般不出现。
治疗
青春期甲状腺肿大多可自行消退。
轻度无症状的甲状腺肿可暂时不进行治疗，密切观察临床症状和定期随访评估病情即可。
对甲状腺肿大明显，伴有压迫症状者，可根据具体情况采取药物及手术治疗。
一般治疗
对单纯缺碘者可以进行补碘治疗，补充后甲状腺可见不同程度的回缩。
食用碘盐是有效且相对安全的方法。一般来说，弥漫性甲状腺肿经持续补碘6～12个月后，甲状腺肿可回缩至正常，少数需数年时间。
药物治疗
甲状腺激素
对甲状腺肿大明显、促甲状腺激素高于正常者，可应用甲状腺激素。
常用药物为左甲状腺素钠。
一般从小剂量开始，需在医生指导下调整用药量，治疗期间需监测甲状腺功能。
如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，可能出现心律失常、头痛、肌肉无力、失眠、多汗等不良反应。
手术治疗
适应证
腺体较大，影响生活、工作及美观者。
发展为结节性甲状腺肿，压迫气管、食管等，出现局部压迫症状者。
结节性甲状腺肿疑有恶变者。
合并甲状腺功能亢进者。
胸骨后甲状腺肿者。
手术方式
根据结节的部位、大小、数量及增生程度，选择合适的手术方式。
常用的手术方法包括甲状腺结节切除、甲状腺大部切除、甲状腺全切。
术后注意事项
术后注意伤口卫生，避免触摸，定期消毒。
术后需要学会正确的咳嗽方式，咳嗽宜舒缓，避免剧烈咳嗽。
术后不宜进行剧烈活动，尤其是颈部活动；伤口愈合后可逐渐活动颈部。
术后宜清淡饮食，避免刺激性食物，防止引起咳嗽。
放射性碘131治疗
部分腺体过大，内科治疗无效且不能耐受手术治疗的病人及术后复发病人可考虑碘131治疗。
碘131治疗在缩小甲状腺体积方面疗效可靠，治疗后甲状腺体积逐渐缩小，绝大多数患者在6～12个月后可缩小50％左右。
碘131治疗后有可能出现甲减、一过性甲状腺毒症等，故需密切随访甲状腺功能，必要时及时加用甲状腺素并根据随访的促甲状腺激素水平逐步调整至合适剂量。
预后
治愈情况
单纯性甲状腺肿大多预后良好，少数可发展为结节性甲状腺肿、出现甲状腺功能异常等。
危害性
甲状腺肿大明显者可出现颈部粗大、吞咽困难、呼吸不畅等症状，影响美观及生活。
日常
日常管理
饮食管理
碘缺乏者可以补充富含碘的食物，如海带、海藻、紫菜等，烹调时使用碘盐。
避免短时间过多食用卷心菜、木薯等抑制甲状腺激素合成的食物。
合理膳食，限制使用胆固醇高的食物，如奶油、动物脑及内脏等。
生活管理
养成良好的生活习惯，规律作息，避免劳累。
适度运动，提高身体素质。
保持良好心态，避免恐惧、焦虑等不良情绪。
穿着应以宽松衣物为主，避免衣领过紧的衣物。
病情监测
注意感知是否出现甲状腺部位疼痛，是否出现吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑等症状。若出现症状，需要及时就医。
注意感知脖子是否持续增大，如有不适，及时就医。
随诊复查
根据医生嘱托定期复查甲状腺功能、甲状腺超声等。
预防
对于碘缺乏引起的地方性甲状腺肿，补充碘剂是预防和治疗本病的主要措施。
由于妊娠和哺乳期妇女尿碘排泄增加和胎儿甲状腺对碘需求增加，可能会导致母体甲状腺激素相对不足，所以建议妊娠和哺乳期妇女碘摄入量为每日250μg，即在食用加碘盐的基础上，常吃富含碘的海产品。
对于存在甲状腺功能异常的患者，需要在医生指导下明确具体碘摄入量。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》编撰委员会, 中华医学会内分泌学分会, 中华预防医学会妇女保健分会. 孕产期甲状腺疾病防治管理指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2022, 38(7) : 539-551.
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