概述
因创伤引起关节软骨继发性和退行性改变
受伤关节出现畸形、局部疼痛、肿胀，活动受限等表现
多由明显的外伤、关节负重过重或者活动过载引起
根据病情采取保守治疗或手术治疗
定义
创伤性关节炎是指关节受伤后，出现关节软骨、滑膜以及周围肌肉韧带的增生、退变、骨化等一系列病理改变。
发病情况
创伤性关节炎是继发性疾病，多伴有明确的外伤史，青壮年多见，无性别差异。
在全身关节中，创伤性关节炎最易发生在膝、踝关节，其中创伤性踝关节炎最常见[1]。
病因
致病原因
各种原因的外伤
比如车祸、打架等外力，或跌撞所导致的创伤，造成关节内骨折、关节软骨撕裂、关节内残留异物。
这些创伤会让关节面不光整，使得关节长时间磨损，最后引发炎症。
长期过度关节磨损
运动员等职业需频繁活动关节或者采取特定姿势，关节过度受力，容易导致磨损。
超重、肥胖，或长期穿高跟鞋，会出现膝关节的慢性累积性磨损，最终导致关节软骨破坏，关节腔内炎性浸润。
异常对合
先天性关节畸形，骨折畸形愈合等原因，导致关节受力异常，对线不良。成年累月造成关节的磨损和破坏。
比如先天或后天造成的关节异常，无法正常使力，只能由关节的一点或者一面来承担负重，如此长期关节不均匀受力，容易导致关节软骨的损伤、破坏。
发病机制
创伤性关节炎为继发性疾病，主要是负重关节创伤后，发生关节长期磨损，引发关节腔慢性炎症，导致受累关节疼痛、功能障碍。
关节软骨退变
早期主要是关节软骨的慢性损伤。初期，关节软骨弹性丧失，软骨胶原纤维裸露，关节腔内形成骨性游离体。
松质骨增生硬化，严重影响关节正常活动，最终造成软骨退行性变。
软骨下骨病理改变
软骨磨损导致软骨下骨暴露磨损，使其骨质萎缩、囊性。硬化。在软骨的边缘或肌腱附着处，形成“骨刺”。
滑膜增生性改变与纤维性改变
增生性滑膜炎：滑膜大量的增生水肿，关节腔内液体增加，关节镜下可见呈串珠样。
纤维性滑膜炎：表现为关节液减少，条索状物增多。
关节囊和周围肌肉病理改变
关节囊纤维变性、增厚，关节活动度降低。
周围肌肉出现挛缩，关节功能进一步受限。两者相互作用，最终导致畸形改变。
症状
早期症状
早期关节软骨破坏不明显，临床症状可不明显，或者出现关节疼痛、肿胀。
关节疼痛及压痛
关节疼痛是创伤性关节炎最早出现和最常见临床表现。
早期偶发轻、中度隐痛，适度活动和休息后有所好转，过度关节活动会导致病情急剧加重，按压关节会出现疼痛，天气变化也会引起疼痛。
晚期可出现关节疼痛持续不缓解，夜间疼痛加重。
关节肿大
关节创伤后关节腔内出血，后期血肿机化，从而出现关节肿大。
部分膝关节会因骨质增生或关节腔内液体积聚，出现关节肿大。
骨摩擦音或骨摩擦感
主要因为病变导致关节面不光滑，活动关节时就会出现摩擦音（感）。
晚期症状
晚期关节软骨不断退化破坏，最终导致关节畸形、活动受限。
关节僵硬
最常发生在髋、膝关节的创伤性关节炎中。早晨起床后，感到关节僵硬，称之为“晨僵”，适当活动后晨僵消失。
关节僵硬在下雨天加重，持续时间一般不会超过半小时。
关节畸形
晚期表现，关节对合关系失常，关节活动功能丧失。
并发症
关节骨刺形成：最常见的并发症，也是关节退变的直接征象，为软骨下骨增生硬化所致。
滑膜炎：为本病的继发性改变，表现为滑膜大量的增生、水肿。
就医
就医科室
骨科
如果出现关节疼痛、肿胀、活动障碍时，需及时就诊骨科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊时避免患肢过度活动，必要时可以坐轮椅或者家属搀扶就医。
就医前尽量着易穿脱的衣物，除去所有金属物品，避免影响后续检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现关节疼痛，具体部位在哪里？疼痛有没有加重或缓解的因素？
关节能不能活动，活动度范围是多少？
关节有没有变形、肿胀？
关节有没有僵硬不适，关节皮肤温度有无变化？
除关节以外，还有没有其他部位痛？
病史清单
关节以前有没有受过伤，具体是什么情况？
是否接受治疗，具体的治疗方案是什么，治疗效果如何？
以前有没有得过其他关节疾病？是否做过检查及治疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
病变关节的X线、CT、磁共振成像（MRI）检查。
血常规、生化、血培养等检验。
用药清单
近3个月的用药情况，如药或包装，可携带就医
止痛药物，如：布洛芬、阿司匹林、去痛片等。
诊断
诊断依据
病史
长期累积性的关节磨损（如反复蹲起活动）或者之前有明确的外伤病史，发病过程相对缓慢。
既往有关节退行性改变。
临床表现
早期常表现为病变关节酸胀、疼痛，关节活动受限。
关节僵直，进行适度的活动和休息后感到好转。但劳累过度时，上述症状会加重。
后期病变关节僵硬、肿胀，疼痛加剧，严重者关节变形。
影像学检查
影像学检查可直观了解关节损伤情况，有利于明确疾病进展，指导临床制定治疗方案。注意X线及CT检查有一定辐射，孕妇及儿童及哺乳期妇女慎用。
X线检查
X线是创伤性关节炎首选检查方法。
早期可无症状，晚期关节间隙变窄，关节面不整，骨端变形，关节内有游离体，周围软组织钙化。
高分辨率CT检查
CT的密度分辨力明显优于X射线平片，更有利于明确关节及软组织病变的大小、范围和密度变化，以及病变向毗邻组织的侵袭情况。
磁共振检查（MRI）
磁共振对关节软骨、滑膜、肌肉、肌腱及韧带的显示优于CT及X线，可以更好地观察损伤、变性、水肿及出血，有助于治疗方案的确定。
关节镜技术
关节镜可直接观察到关节内部的结构，用于检查关节腔内各种病变，对关节内各种组织结构的状况进行详细评估及记录。该技术不仅可用于关节炎的诊断，而且也可用于关节疾病的治疗。
关节镜是一种有创手术，有关节感染风险，并且检查费用高。
分级
创伤性关节炎按膝关节X线片的表现可分为5级：
0级，关节间隙正常，无骨赘；
Ⅰ级，关节间隙可疑变窄，可能有轻微骨赘；
Ⅱ级，关节间隙轻度狭窄，有明显骨赘；
Ⅲ级，关节间隙中度狭窄，有中等量骨赘，伴软骨下骨硬化；
Ⅳ级，关节间隙明显狭窄，有大量骨赘，伴严重的硬化性病变。
鉴别诊断
化脓性关节炎
相似点：均可表现为关节部位的疼痛、关节畸形，活动受限等。
不同点：化脓性关节炎患者多起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。多数病人可发现原发感染灶。常规高分辨率螺旋CT及磁共振检查可进行鉴别诊断。
急性风湿热
相似点：两者均有关节疼痛、肿胀等体征，早期X线检查均无明显异常。
不同点：风湿热发病急，全身症状重，持续时间短。关节表面皮肤呈红热。其关节痛多为游走性，关节活动正常。多伴发心脏病变。X线检查无明显异常。可根据病史、细菌培养试验及链球菌溶血素“O”阳性做出诊断。
类风湿性关节炎
相似点：均可表现为关节部位的疼痛、关节畸形，活动受限等。
不同点：类风湿性关节炎多发在20～50岁，急性发作，全身症状较轻，持续时间长。多为对称或多发，远端指间关节不受累[1]。X线检查见关节面吸收，骨性融合，强直畸形。实验室检查可有C反应蛋白升高，血沉快，类风湿因子阳性。
强直性脊柱炎
相似点：均可表现为关节部位的疼痛、关节畸形，活动受限等，两者均好发于青壮年。
不同点：强直性脊柱炎可无外伤史，间歇疼痛，多关节受累。脊柱明显[1]。X线检查骶髂关节间隙狭窄、模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节状改变。实验室检查血沉快或正常，HLA-B27多为阳性，类风湿因子检查多为阴性。
治疗
治疗目的：解除关节疼痛、恢复运动功能，改善关节功能，延缓疾病发展。
治疗原则：制定个体化治疗方案, 以减轻疼痛、保持或改善关节活动度、减缓关节功能的受损。
一般治疗
病情加重时需注意休息，避免关节过度活动和负重。避免长久站立和爬楼梯。
膝、踝关节等部位出现此病，可戴保护关节的弹性套如护膝、护踝等，避免损伤。
活动时使用特定支具，增强关节稳定性，减轻关节负荷。
药物治疗
药物治疗的目的是缓解疼痛、恢复功能。
适应证
患者炎症反应重，疼痛持续不缓解者。
患者年龄大或体质差不能耐受手术者。
症状较轻者。
常用药物
非甾体类抗炎药
常见药物有双氯芬酸钠、布洛芬等。
具有解热、抗炎、镇痛作用，是最常用于控制症状的药物。
非甾体抗炎药可引起消化道出血，不宜长期使用。消化道溃疡及心血管疾病患者慎用。
玻璃酸钠注射液
常用于膝关节腔内注射用，可以恢复关节的黏弹性, 建立对关节软骨的保护作用, 以减轻滑膜炎症, 改善关节功能。
软骨营养素
常用的如氨基葡萄糖。
氨基葡萄糖是软骨细胞的重要营养供应来源，可以刺激滑膜细胞合成透明质酸，能起到营养软骨和轻微抗炎作用[4]。
手术治疗
其主要目的是解除病人疼痛，恢复病变关节的正常活动功能。具体如下[3]：
手术方式
关节镜下清创及微骨折术
该手术具有操作简单、创伤小、时间短、术中出血少、术后恢复快及并发症少等优势。对于小范围骨软骨损伤患者是首选治疗方法。
适应证：①早期创伤性关节炎；②关节滑膜炎；③关节不稳、骨与软组织 撞击综合征；④关节纤维化；⑤骨软骨损伤；⑥关节腔内异物、游离体清除；⑦半月板修复及关节韧带重建；⑧化脓性关节炎的冲洗等[4]。
禁忌证：关节周围软组织感染、关节严重畸形或关节功能严重障碍等。
骨软骨同种、异体骨软骨移植
该术式均可促进关节软骨破坏后的修复，不同程度地缓解临床症状，改善关节活动功能。单就远期疗效而言，自体骨软骨移植更有优势。
适应证：骨软骨损伤难以保守治疗的年轻患者。
禁忌证：关节内翻角度或外翻角度＞10°、体型肥胖、关节对合不稳定或者考虑有潜在血管病等[4]。
关节成形术
该术式可缓解病人疼痛、还可以保留病变关节一定的活动度、延缓甚至逆转本病。
适应证：病人疼痛持续不缓解、关节活动度＞20°，不愿意做关节融合术或者全关节置换者。
相对禁忌证：复杂的疼痛综合征、炎性骨关节炎、关节或周围感染、神经源性骨关节炎、关节活动度＜20°等。
关节截骨术
截骨术能够减轻病变处关节软骨的负荷，促进踝关节功能恢复，术后疗效显著，并发症发生率低。
适应证：①中青年患者(男性＜65岁、女性＜60岁)、活动量大伴关节力线不良的单间室退变；②关节活动功能基本正常，无明显屈曲挛缩畸形；③关节骨折畸形愈合；④无关节不稳及半脱位；⑤年轻患者非手术(排除人工关节置换)治疗无效[5]。
禁忌证：①关节屈伸功能明显受限，伴挛缩畸形；②患肢动静脉严重病变；③患肢神经功能紊乱或缺陷；④老年肥胖患者合并骨质破坏、骨质疏松严重；⑤ 风湿、类风湿等系统性疾病导致的关节炎。
关节融合术
关节融合术作为治疗晚期创伤性关节炎的一种标准术式，近年来，随着关节镜技术的成熟和患者对手术较小创伤的高要求，微创关节融合术具有超越开放式关节融合术，成为当下主流治疗手段的趋势。
适应证：不能做非手术的治疗、晚期创伤性关节炎病人。
禁忌证：同侧合并中-重度远端关节疾病、病变对侧关节需要择期手术治疗的病人。相对禁忌证包括下肢血管损伤和手术切口皮肤感染者。
全关节置换术
人工关节置换术是TA晚期的主要治疗方式之一，可通过重建关节的活动功能，保障患者的生活质量。
适应证：老年人、对于关节重建活动度要求低的、变形较轻而且较瘦人群并且关节仍具备一定程度活动度的病人。
禁忌证：关节活动度要求高、年轻、踝部感染或皮肤溃疡。
术前注意事项
协助医师做好肝肾功能、B超、心电图、血常规、大便常规、凝血时间、血型等检查。
训练床上大小便，以利于手术后因麻醉及病情不能下床期间内的顺利排便、排尿。
术前保证充足的睡眠，避免过度紧张。
术前12小时禁止进食，术前4小时不能再喝水。
术后注意事项
密切观察病情变化严密监测患者呼吸、脉搏、血压、心率。
做好创面及切口引流管护理，避免感染。
术后早期患肢不要多做活动，待主治医师查房确认后方可在康复师的引导下活动锻炼，适宜尽早开始康复锻炼。
术后康复
术后6小时可逐渐进食软食，每日仅限通过静脉输注消肿、抗炎药物，通过注射氟比洛芬酯注射液缓解患者术后的疼痛。
术后1天可进行关节伸直和持续被动运动，促进血液循环。
术后2天可进行主动屈膝、屈髋训练，30分钟/次，防止肌肉萎缩，增强肌力，注意动作柔和，循序渐进。
术后3天可进行关节伸展练习，不宜久坐、久站，避免关节疲劳，20分钟/次[6]；
从患肢不负重到负重，逐步练习行走；患者进行训练时一定要有人协助，避免意外出现。
可平地沿着专业器材上做适当的耐力训练，平均每次控制在8～10分钟之内，千万不要在不平整的地面上或者在斜坡上锻炼[5]。
其他治疗
中医疗法
中医治疗包括中药外洗、推拿按摩、针灸刺穴[3]。
中药外洗
方药如下：桂枝，川芎，独活，羌活，红花，花椒，伸筋草，海桐皮，透骨草，泽兰，牛膝。水煎外洗。
每日2次，3周一个疗程。
推拿按摩
主要的推拿手法有松、理、扳、摇。
松法：用大小鱼际、拇指采用按、揉等手法松解关节及关节周围的肌肉群、肌腱共10分钟。
理法：用拇指指腹顺着或垂直于肌腱走行方向采用捋法、拨法理顺关节处的肌腱、腓骨长短肌腱、趾伸屈肌腱共10分钟。
扳法：分别将患病关节置于背伸、跖屈、内外翻位， 并各保持1分钟。保持时配合采用手法按揉进一步松解关节囊。
摇法：双手各扶两侧骨，分别进行顺逆时针的摇法，可同时施加牵引，共5分钟。3周为1个疗程。
针灸治疗
取穴： 太溪、丘墟、解溪、委中、复溜、三阴交、足三里、阳陵泉、阿是等穴。要求针刺得气。
每日1次，每次15分钟，一个疗程时间是3周。
预后
治愈情况
该病不能自愈，物理疗法和药物治疗均无法终止创伤性关节炎的病理进程，但早期及时进行积极规律治疗可以延缓关节退化，减轻疼痛。
至晚期时只能采取手术治疗，选择合适的术式以及积极地康复训练可提高关节恢复程度，预后良好。
预后因素
戒烟戒酒：吸烟及饮酒可能会影响到局部血运，导致小动脉血管持续收缩，而且吸烟可降低血氧浓度，使血液中一氧化碳含量增加，加速动脉硬化形成；导致关节恢复时间变长，并发症发病率增高。
年龄：不同年龄关节康复差异很大，总体上越年轻恢复能力越好。
身体状况：健康状况差的病人，尤其是有长期慢性消耗性疾病的患者，营养差，体质偏弱，康复时间相对延长。
危害性
创伤性关节炎如不及时就医处理，最终导致关节疼痛加剧，关节畸形，不能活动，对日常生活产生极大的不便。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，可以适当补充优质蛋白质，如坚果类、蛋类、豆制品、肉类、海产品等；宜吃含维生素多的食物，比如胡萝卜、猕猴桃、茄子等，可以促进机体的代谢功能，进而加速恢复。
避免辛辣刺激、过冷过热、难消化及易胀气的食物。
药膳类食材，请在医生指导下食用。
运动管理
锻炼方式有功能训练和医疗体操，但锻炼的时候不能盲目进行，应循序渐进。如果锻炼的途中出现疼痛加剧，应及时休息，调整到一个舒适的姿势，减轻疼痛，具体如下[1]：
关节体操：保持或增加关节运动度预防关节挛缩这种体操，要按关节本身的运动轴作充分的主动运动（以不引起疼痛为度）。例如膝关节要作充分的屈伸运动。
等长练习：令有关肌肉作等长收缩（静止紧张用力不引起关节运动），这是增强肌肉力量、预防失用性肌萎缩的有效办法。如股四头肌的等长收缩练习以增强股四头肌等长收缩，每次持续5s放松后再做可重复30～40次。
伸展运动：伸展关节周围的肌肉和肌腱，可以预防挛缩，并改善肌肉的灵活性。
耐力运动：一般踏固定自行车，在膝关节不负重时进行适当的耐力运动，每次时间不超过8～10分钟。也可以作游泳平地上步行等练习，但不宜在凹凸不平的路上或斜坡上步行。
心理支持
接受康复教育，了解创伤性关节炎相关知识，纠正对疾病的错误认知，重视疾病并发症，增强治愈的信心。
有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响康复。
病情监测
观察患者病变关节处有无肿胀、有无疼痛不适、有无畸形、有无活动受限，可以双侧对比观察；做了手术的要观察切口有无愈合，有无红、肿、热、痛等，如有不适可及时就诊。
随诊复查
非手术治疗者常规3个月后复查，手术者则一般在术后1、3、6、9个月以及1年后需要到医院复查1次。
复查主要以关节炎X线为主，在此过程中如有不适，症状加重或反复需随时就诊骨科门诊[3]。
预防
日常生活中，减少或避免关节处的暴力外伤，运动前做好热身，运动时可佩带护具等。
如果出现关节创伤，需要及时就医，积极康复治疗。
积极控制体重，减轻关节负重。
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