概述
外阴硬化性苔藓是一种常见的外阴慢性炎症性非瘤样皮肤病变
主要有外阴病损区瘙痒、疼痛、尿痛、排尿困难、性交功能障碍等症状
病因尚不明确，可能与自身免疫性疾病、感染、遗传等因素有关
以局部药物治疗为主，药物治疗无效者可进行物理治疗或手术治疗
定义
外阴硬化性苔藓是一种常见的外阴慢性炎症性非瘤样皮肤病变，以外阴、肛周皮肤变薄、色素减退呈白色病变为主要特征。
发病情况
文献报道，外阴硬化性苔藓的发病率差异悬殊，从1/70～1/1000不等，由于部分患者无症状而未及时就诊，其实际发病率可能远被低估[1]。
外阴硬化性苔藓发病年龄有两个高峰，最多见于绝经后妇女（平均年龄52.6岁），青春期前女童也常见（平均年龄7.6岁）[1]。
病因
外阴硬化性苔藓病因目前尚不明，可能与下列因素有关：
自身免疫疾病：约21%的患者合并自身免疫性相关性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、Ⅰ型糖尿病、银屑病等[2]。
感染因素：有阴道炎或外阴感染时，在炎症刺激下容易发生外阴硬化性苔藓。
遗传因素：有报道可有家族史，但尚未发现特异基因[2]。
性激素缺乏：部分患者血清二氢睾酮及雄烯二酮低于正常，临床睾酮药物治疗有效。
症状
主要症状
外阴硬化性苔藓最常见的症状是外阴皮肤出现顽固性瘙痒，一般以夜间显著，严重者可影响日常生活和睡眠。
其他症状
其他伴随症状：包括外阴疼痛、排尿困难、尿痛、性功能障碍、性交疼痛、排便疼痛等。
近10%的患者可完全无症状，通常是自己偶然发现或医生在妇科检查时发现。
就医
就医科室
妇科
如在体检中发现外阴变白，或出现剧烈的外阴瘙痒症状，应到妇科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前清洗外阴，保持外阴干净。
就医前避免外阴用药。
就医准备清单
症状清单
!(grey)（尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等）
是否有外阴瘙痒，是否在夜间的时候感觉明显？
是否有外阴疼痛的症状？
是否有排尿困难、尿痛的症状？
是否有性功能障碍或性交疼痛的症状？
排大便时是否有疼痛感？
病史清单
是否有自身免疫性疾病如自身免疫性甲状腺炎、Ⅰ型糖尿病、银屑病病史？
是否有感染性疾病的病史，如外阴炎、阴道炎？
一级亲属是否有外阴硬化性苔藓疾病史？
检查清单
!(grey)（近半年的检查结果，可携带就医）
病理组织学检查
用药清单
!(grey)（近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医）
外用糖皮质激素软膏或乳膏：丙酸氯倍他索、丙二酸倍他米松、糠酸莫米松乳膏、曲安奈德、氢化可的松。
钙磷酸酶抑制剂：他克莫司乳膏、吡美莫司等。
丙酸睾酮油膏或霜。
阿维A。
诊断
诊断依据
病史
患者有自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、Ⅰ型糖尿病、银屑病病史。
患者有外阴炎、阴道炎等感染性疾病史。
一级亲属中有外阴硬化性苔藓疾病史。
临床表现
症状
外阴硬化性苔藓患者可有外阴瘙痒、外阴疼痛、排尿困难、尿痛、性功能障碍、性交痛、排便疼痛等症状。
体征
外阴硬化性苔藓患者病损区常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周，多呈对称性，一般不累及阴道黏膜。
早期皮肤红肿，出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状。
如果病变发展，出现外阴萎缩，表现为大阴唇变薄，小阴唇变小甚至消失，阴蒂萎缩而其包皮过长。
外阴皮肤变白、发亮、皱缩、弹性差，常伴有皱裂及脱皮，可累及会阴及肛周而呈蝴蝶状。
晚期病变皮肤菲薄、皱缩似卷烟纸或羊皮纸，阴道口挛缩狭窄。
幼女患者，局部病变皮肤呈花斑样，如果为外阴及肛周病变，可呈现锁孔状或白色皮损，多数患儿的病变在青春期可自行消失。
阴道分泌物检查
检查目的：外阴硬化性苔藓合并外阴水肿、红斑、皲裂、表皮脱落时，常规行阴道分泌物检查，以排除外阴阴道假丝酵母菌等生殖道感染。
检查意义：一般不会检查出真菌。
注意事项：阴道分泌物检查前一天，禁忌同房，禁忌阴道内用药。
病理组织学检查
检查目的：通过病理组织学检查可明确诊断。
检查意义：镜下可见表皮变薄、过度角化及黑色素细胞减少，上皮脚变钝或消失；真皮浅层早期水肿，后期胶原纤维化形成均质化带，其下伴带状淋巴细胞浸润；基底层细胞水肿，黑色素细胞减少。
注意事项：活检应在皲裂、溃疡、挛缩处进行，应多点活检，标本应尽快送检。
诊断标准
组织病理学是外阴硬化性苔藓诊断的金标准。
根据病史、临床症状、体格检查和必要的辅助检查，即可做出外阴硬化性苔藓的临床诊断。
鉴别诊断
慢性单纯性苔藓
相似点：有外阴瘙痒和皮损的临床表现。
不同点：慢性单纯性苔藓患者有慢性瘙痒的症状，可见外阴斑块增厚发红，边界欠清，伴有脱屑、渗出、结痂等。
扁平苔藓
相似点：有外阴瘙痒、疼痛和皮损的临床表现。
不同点：扁平苔藓病变常为糜烂或溃疡，多侵蚀前庭，可同时累及口腔黏膜及阴道上皮，很少累及肛周，病灶呈白色网状条纹特征。
白癜风
相似点：有外阴皮损的临床表现。
不同点：白癜风病变边界清晰，仅有单纯色素脱失，而无明显皮肤纹理变化，不伴鳞片、糜烂或摩擦与掻抓的痕迹。
黏膜类天疱疮
相似点：有外阴顽固性瘙痒和皮损的临床表现。
不同点：黏膜类天疱疮常见于老年人，可见大疱、糜烂或脓疱疮样皮损、粘连瘢痕形成。
接触性皮炎
相似点：有外阴瘙痒和皮损的临床表现。
不同点：接触性皮炎有单次或多次接触外源性物质史，可见红斑、肿胀、丘疹、水疱、大疱样皮损。
外阴上皮内瘤变
相似点：有外阴顽固性瘙痒和皮损的临床表现。
不同点：外阴上皮内瘤变的皮损为边界清晰、顶部平坦的丘疹，或为固定性的糜烂或溃疡。
治疗
治疗目的：缓解瘙痒症状、延缓病变进展、预防并发症和提高患者生活质量，降低癌变率。
治疗原则：以局部外用药物治疗为主，对于药物治疗无效或局部严重粘连者，可选择物理治疗或手术治疗。
一般治疗
外阴硬化性苔藓可以使用鱼肝油软膏、维生素E霜等外用保湿润滑剂，作为长期维持治疗药物，提高局部皮肤的屏障功能，改善外阴干涩等不适症状。
保持局部皮肤清洁干燥，不食辛辣、过敏食物，不用刺激性药物或肥皂清洗外阴。
忌穿不透气的化纤内裤，对瘙痒症状明显以致出现紧张、失眠者，可加用镇静、安眠和抗过敏药物。
药物治疗
局部用药
外用糖皮质激素
常用药物：丙酸氯倍他索、丙二酸倍他米松、糠酸莫米松乳膏、曲安奈德、氢化可的松等。
药物作用：外用糖皮质激素是本病的一线治疗药物，诱导缓解阶段连续使用3～4个月，50%以上的患者临床症状消失，角化过度、出血和皲裂等皮损得到明显改善。维持治疗阶段减少药物用量，终生维持，达到控制外阴症状，减复发率，降低外阴粘连形成和恶变的风险。
注意事项：外用糖皮质激素的主要不良反应包括局部刺激、外阴萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎等，一般用药后3个月内很少出现，停药或换药后不良反应可以得到缓解[1]。
钙磷酸酶抑制剂
常用药物：他克莫司乳膏、吡美莫司乳膏
药物作用：钙磷酸酶抑制剂可作为本病的二线治疗药物，治疗外阴硬化性苔藓的症状改善率在34%左右，病灶清除率约为24%。钙磷酸酶抑制剂的优势在于改善色素减退，不抑制胶原合成，不引起皮肤萎缩和激素性皮炎；缺点是缓解瘙痒的作用较弱、起效慢、具有刺激性。
注意事项：长期系统性使用他克莫司有诱发淋巴网状内皮细胞肿瘤和外阴癌的风险，建议连续使用不超过2年。局部外用0.1%他克莫司乳膏治疗持续时间限制在16～24周以内 [1]。
2%丙酸睾酮油膏或霜
药物作用：丙酸睾酮有促进蛋白合成作用，能促使萎缩皮肤恢复正常。
注意事项：使用时应根据治疗反应及症状持续情况决定用药次数及时间。治疗期间密切观察副作用，一旦出现男性化征象或疗效欠佳时应停药，改用其他药物。瘙痒症状较重者，也可与1%或2.5%氢化可的松膏混合涂搽，症状缓解后可逐渐减量至停用氢化可的松软膏[2]。
全身用药
常用药物：阿维A。
药物作用：阿维A是一种类似维A酸的芳香族合成物质，可以维持上皮和黏膜正常功能，用于严重的外阴硬化性苔藓。
注意事项：孕妇、哺乳期妇女及两年内有生育愿望的妇女、严重肝肾功能不全者、高脂血症者、维生素A过多症或对维生素A及其代谢物过敏者禁用[3]。
物理治疗
物理治疗的方法有外阴聚焦超声、点阵式激光治疗、光动力等。
物理治疗方法以其安全、有效、微创的优势，成为外阴硬化性苔藓可选择的治疗手段。
物理治疗前应行外阴组织活检，排除外阴上皮内瘤变及恶性肿瘤的可能。
外阴聚焦超声
聚焦超声治疗是利用超声的良好穿透性和定位性，在不破坏表面组织的前提下，通过热效应破坏病变的真皮和皮下组织，促进局部的微循环和组织修复，从而缓解症状和改善皮肤质地。
聚焦超声用于药物治疗无效或有药物治疗禁忌的患者。
点阵式激光治疗
点阵式激光作用于外阴皮肤，使表皮细胞迅速汽化和脱落，刺激组织胶原蛋白重塑，从而改善患者的瘙痒症状，帮助恢复皮肤弹性。
对于症状顽固、局部药物治疗无效的患者可以尝试激光治疗。
光动力治疗
光动力治疗的原理是选用特定波长的光源照射外阴皮肤，诱发浓集于病变组织细胞中的光敏剂产生一系列光化学反应，破坏病变组织，促进细胞再生，从而达到治疗的目的。
光动力治疗的禁忌证为：卟啉症或对卟啉过敏者；妊娠期或哺乳期妇女；光敏性疾病患者（如系统性红斑狼疮、慢性光敏性皮炎等）。
现有的观察性研究结果尚无法确定光动力治疗对外阴硬化性苔藓的准确疗效及远期作用。
其他物理治疗
研究报道使用红光治疗系统性红斑狼疮，外阴瘙痒和疼痛的缓解率可达到99%。
国内有学者认为，盆底电刺激治疗对外阴硬化性苔藓安全有效 [1]。
手术治疗
单纯手术切除并不能达到根治的目的，一般术后仍需配合药物治疗。手术治疗影响外观及局部功能，且有远期复发可能，故采用手术治疗应慎重。
手术名称：外阴局部病灶切除术、单纯外阴切除术或外阴粘连松解术。
适应证：适用于保守治疗失败、外阴粘连和可疑恶变患者。
注意事项：术后应注意保持局部清洁干燥，手术未恢复前禁止性行为。
预后
治愈情况
未治疗
不及时规范的治疗可导致外阴萎缩、粘连、瘢痕形成，甚至外阴丧失正常解剖及功能，局部发生癌变的风险也会升高[1]。
未经治疗的外阴硬化性苔藓患者罹患外阴鳞状细胞癌的概率是正常人的300倍[1]。
治疗后
部分青春期前的外阴硬化性苔藓可以自然缓解，大部分患者经过积极治疗后可缓解瘙痒症状，延缓病变进展，降低外阴鳞状细胞癌的风险。
预后因素
治疗依从性差的患者会影响预后。
年龄因素可影响预后，青春期前患病者多可自愈，绝经后的患者预后相对差。
危害性
外阴硬化性苔藓无法治愈，需终生应用药物，皮损反复发作，严重影响患者的生活质量，给患者造成严重的心理负担。
外阴硬化性苔藓患者随着年龄的增长，恶变的几率增大。
日常
日常管理
饮食管理
日常饮食应清淡，多食新鲜蔬菜和水果。
减少食用辛辣、刺激以及引起过敏的食物，如辣椒、咖啡、葱、姜、蒜、海鲜等。
戒烟戒酒。
运动管理
外阴硬化性苔藓患者在运动时尽量避免引起外阴摩擦、损伤的动作，避免机械性损伤。
对患者运动量无特殊要求，根据自身情况，选择合适的运动量，以不感觉过度疲劳为度。
心理支持
日常保持乐观情绪，积极面对病情，树立战胜疾病的信心。
家人应多关心患者，体谅患者的心情，给予鼓励和支持。
皮肤管理
日常应保持会阴皮损部位清洁，勿用力抓挠和摩擦，避免引起破溃和感染。
会阴局部尽量避免接触尿液，排尿后擦拭干净，排尿前后、游泳前后使用保湿霜保护皮肤。
不要穿紧身衣服，尽量穿宽松、棉质的内裤。
皮损部位尽量使用没有刺激性的清洁用品进行清洗，擦拭时动作尽量轻柔。
病情监测
注意观察皮损发生部位、皮损颜色、大小，以评估疗效。
症状缓解后也应注意观察会阴部皮肤，及时发现复发或者恶变的表现，能够及时调整药物。
随诊复查
随诊的重要性：定期随诊可了解病情恢复情况，出现异常情况可以及时处理。
随诊的时间：外阴硬化性苔藓患者应长期随访，随访时间一般为治疗后的3、6、12个月随访，之后每6～12个月随访1次。
复查时需要做的检查项目：外阴体格检查，必要时可进行组织病理学检查。
预防
患有自身免疫性相关疾病者应积极进行治疗，避免引起外阴硬化性苔藓。
患有外阴炎或阴道炎的患者应积极进行治疗，避免长期炎症刺激。
有外阴硬化性苔藓家族史的人群应注意定期进行外阴体格检查，以便及时发现皮损，及时治疗。
有外阴瘙痒症状时，应进行妇科检查，明确诊断后积极进行治疗。
参考文献
[1]
中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会外阴阴道疾病项目专家委员会，朱丽荣，胡君. 女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识(2021年版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2021，37（1）：5.
[2]
谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018： 235-236.
[3]
金玉茜，高桂香，柳鹏，等. 外阴硬化性苔藓遗传和免疫机制研究进展[J]. 中国妇产科临床杂志，2020，21（04）：433-435. DOI：10. 13390/j. issn. 1672-1861. 2020. 04. 031.
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