概述
妊娠20周后，在胎儿娩出前，正常位置的胎盘部分或全部从子宫壁剥离
常表现为阴道流血和腹痛
与妊娠期高血压疾病、腹部外伤有关
可根据情况采取抗休克治疗、及时终止妊娠等方法
胎盘早剥是什么？
定义
妊娠20周后，胎儿娩出前，正常位置的胎盘部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症之一。
分类
根据出血特点可分为：
显性剥离
有显性出血，即阴道流血。
剥离面大多偏离胎盘中央，出血易于冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈外流。
一般仅部分剥离，并发症少而轻。
约占80%。
隐性剥离
有隐性出血，即有内出血，而无阴道流血。
剥离面大多起自胎盘中央，出血积聚于胎盘后或子宫腔。
剥离面积通常较大，甚至完全剥离而伴有严重并发症。
约占20%。
发病情况
胎盘早剥的发病率约为1%。
你可能关注的问题
出现了胎盘早剥，孩子还能保得住吗？
轻度胎盘早剥对胎儿的影响较小，而重度胎盘早剥有可能危及胎儿生命。
胎盘早剥根据剥离程度可分为0～3级剥离，分级越高，对胎儿危害越重。
0～1级：一般胎儿状况良好，胎位清楚，胎心反应良好。
2～3级：病情较急，胎儿出现宫内窘迫。病情如果继续发展，胎儿会因缺血缺氧而危及生命。
及时正确的处理可提高治疗效果，改善胎儿结局。
胎盘早剥生下的孩子，会有什么后遗症吗？
胎盘早剥生下的孩子是否有后遗症，主要与生产时有无胎儿宫内窘迫以及生产时的孕龄有关。
如果生产时没有胎儿宫内窘迫、孕龄大于37周，孩子一般不会有后遗症。
如果生产时有宫内窘迫者，缺氧时间过长，会对胎儿的中枢神经系统产生不良影响，甚至有可能造成脑瘫。
如果生产时不满37周，胎儿有可能存在心、肺、肠等未发育成熟的情况，出生后有可能出现动脉导管未闭、呼吸窘迫、坏死性小肠结肠炎等。
第一次怀孕胎盘早剥，第二次怀孕还会胎盘早剥吗？
第一次怀孕胎盘早剥，第二次怀孕是否还会发生，与第一次胎盘早剥发生原因有关。
如果第一次是因妊娠期高血压疾病引发的胎盘早剥，再次怀孕妊娠期高血压疾病风险较高，胎盘早剥发生风险也较高。
如果第一次是因为腹部外伤引起的胎盘早剥，再次怀孕发生胎盘早剥的风险并不高。
病因
致病原因
高血压与血管病变
半数以上的重型胎盘早剥与妊娠期高血压疾病有关。
妊娠期高血压疾病时，全身小动脉痉挛，底蜕膜螺旋小动脉亦痉挛，引起远端毛细血管缺血、坏死，导致血管破裂出血。血液流至底蜕膜和胎盘之间，形成胎盘后血肿，进而导致胎盘剥离。出血不断增加，血肿面积不断扩大，胎盘剥离面积也随之扩大。
机械因素
外伤，主要是腹部直接被撞击；性交。
行外倒转术时，操作过急导致脐带受到牵拉。
脐带过短（＜30厘米）或脐带缠绕。
子宫腔压力骤减
子宫腔压力骤减，导致胎盘与附着处子宫壁发生错位而剥离。
未足月胎膜早破。
羊水过多，破膜时羊水流出过快。
双胎妊娠的第一胎儿娩出过快。
羊膜腔穿刺
如未在B超引导下进行，盲目穿刺可能损伤前壁胎盘的脐带附着处，引起出血致底蜕膜血肿形成，继而发生胎盘早剥。
子宫静脉压突然增高
妊娠晚期或临产后，如孕产妇不注意改变体位，而长时间取仰卧位，则可发生仰卧位低血压综合征。妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、血压下降，而子宫静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，导致胎盘部分或全部自子宫壁剥离。
子宫平滑肌瘤
尤其是位于胎盘附着部位者，易导致胎盘早剥。
高危因素
重要危险因素
胎盘早剥既往史：是胎盘早剥最重要的危险因素。胎盘早剥再发率为4.4%，曾有2次妊娠合并胎盘早剥者，再发率高达19%~25%。
子痫前期：是胎盘早剥的重要危险因素。
可卡因和吸烟：是胎盘早剥的重要危险因素，但不常见。吸烟使可致胎儿死亡的严重早剥的发生风险升高2.5倍，而且每天每多吸1包烟，风险增加40%。
轻度危险因素
包括胎儿生长受限、非头先露、羊水过多、高龄、多胎妊娠、低体重指数、辅助生殖技术受孕、宫内感染等。
症状
主要症状
阴道流血
轻型：主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红。
重型：可无阴道流血或只有少量的阴道流血。
腹痛
轻型：可伴有轻度腹痛或无明显腹痛。
重型：主要症状为突然发生的持续性腹痛和/或腰酸、腰痛、腰背痛。疼痛程度取决于剥离面大小及胎盘后积血多少，积血越多疼痛程度越剧烈。
并发症
并发症的轻重取决于内出血量以及病因，包括母体并发症、胎儿及新生儿并发症。
孕产妇并发症
弥散性血管内凝血（DIC）
可见于重型胎盘早剥，尤其是胎死宫内者。
可表现为皮肤、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有软凝血块，甚至发生尿血、咯血或呕血。
低血容量性休克
无论显性或隐性剥离，出血量多时可致休克，可见血压下降、脉速而弱、面色苍白、四肢冰冷或发绀等。
发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩减弱，可致严重产后出血；若并发DIC，产后出血难以纠正，可引起休克。
急性肾衰竭
多见于重度子痫前期引起的重型胎盘早剥。
可有少尿、全身水肿及电解质紊乱（高钾、高磷、高镁和低钠、低钙、低氯血症），严重者可有心力衰竭、肺水肿、脑水肿。临床可见恶心、呕吐、抽搐、昏迷、呼吸困难等。尿量＜17ml/h或无尿时，应考虑肾衰竭的可能。
羊水栓塞
通常在分娩时发生，死亡率＞25％。
主要为子宫收缩或子宫操作过程中，突发低血压、呼吸衰竭或DIC。临床可见呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，以及以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤与黏膜出血、血尿等。
产后出血
发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩减弱，导致产后出血。
若并发DIC、羊水栓塞，产后出血的可能性更大且难以纠正。
胎儿及新生儿并发症
胎死宫内：胎盘早剥面积大、出血多时，胎儿可因缺血、缺氧而死亡。
胎儿生长受限：慢性早剥时，表现为相对较少量的慢性、间歇性出血，胎盘长期供血不足导致胎儿宫内生长受限。
其他：如新生儿窒息、早产等。
就医
就医科室
产科
妊娠20周后，无明显诱因出现阴道出血、腹痛情况，建议及时就诊。
急诊
妊娠20周以后，无明显诱因出现阴道大量出血及剧烈腹痛情况，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录最后一次月经开始时间，供医生参考。
携带近期病历资料，供医生参考。
记录阴道出血情况，可将擦有血渍的纸巾拍照，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状开始时间、程度、特殊表现等
是否有阴道出血？具体出血量是多少？
是否有腹痛？持续多长时间？
是否有四肢湿冷、脉搏减弱？
病史清单
是否对药物或食物过敏？
是否有糖尿病、高血压等病史？
是否有妇科炎症、流产病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、凝血、肝肾功能
影像学检查：经腹妇科超声检查
其他检查：胎心监护
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降压药：拉贝洛尔
诊断
诊断依据
病史
多有胎盘早剥史、妊娠期高血压疾病史。
有腹部受压、受撞击等情况。
临床表现
症状
轻型：主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红。可伴有轻度腹痛或无明显腹痛。
重型：主要症状为突然发生的持续性腹痛和/或腰酸、腰痛、腰背痛。疼痛程度取决于剥离面大小及胎盘后积血多少，积血越多疼痛程度越剧烈。可无阴道流血或只有少量的阴道流血。严重时，可有休克症状，可见血压下降、脉速而弱、面色苍白、四肢冰冷或发绀等。
体征
轻型
子宫：质软，无压痛或轻微压痛，大小符合孕周，宫缩有间歇。
胎儿：胎位清，可出现轻度窘迫或正常。
若发生在分娩期，宫缩有间歇，产程进展较快。产后检查胎盘，可见胎盘母体面组织色泽不一，有血凝块及压迹。
重型
子宫：大小大于孕周，随病情进展，子宫底也随之升高；子宫呈板状，压痛明显，但胎盘附着在后壁时，压痛可不明显；如有宫缩，宫缩无间歇。
胎儿：胎位扪不清，胎心音听不清或不能闻及。
胎盘后方的血肿向羊膜方向渗透，可导致血性羊水；向子宫肌层渗透，可引起子宫胎盘卒中。
实验室检查
主要用于了解贫血情况及凝血功能。
血常规：大量失血后数小时，红细胞计数和血红蛋白显著降低；有出血倾向和DIC时，血小板计数可减少。
肾功能：肾衰竭时，可见血尿素氮和肌酐升高；尿／血肌酐比值＜15。故需严密监控肾功能，预防急性肾衰竭。
DIC筛选试验：包括血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原定量。DIC时，血小板＜100×109 /L或进行性下降；凝血酶原时间缩短，或延长3秒以上，或呈动态变化；血浆纤维蛋白原＜1.5 g/L或进行性下降。
纤溶确诊试验：包括凝血酶时间、副凝试验和优球蛋白凝块溶解时间。纤溶亢进时，可见凝血酶时间延长、优球蛋白凝块溶解时间明显缩短。
影像学检查
超声检查
可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况。
典型表现：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区（胎盘后血肿），胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。
阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是胎盘附着在子宫后壁时。
电子胎心监护
协助判断胎儿的宫内状况。
胎儿窘迫时，可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。
分级
可以根据Page分级评估病情严重程度。
0级：分娩后回顾性产后诊断。
Ⅰ级：外出血，子宫软，无胎儿窘迫。
Ⅱ级：胎儿宫内窘迫或胎死宫内。
Ⅲ级：产妇出现休克症状，伴或不伴DIC。
鉴别诊断
临产
相似点：均可有阴道流血和腹痛。
不同点：临产以不频繁和/或间隔不规律的轻度宫缩开始，渐变为规律性宫缩和疼痛，并伴有子宫颈扩张和/或子宫颈管消失。与胎盘早剥相比，临产早期通常出血少、子宫硬度低。
前置胎盘
相似点：轻型胎盘早剥与前置胎盘均可表现为无痛性阴道流血。
不同点：B超即可鉴别。前置胎盘的胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎先露部。
子宫破裂
相似点：重型胎盘早剥与子宫破裂，强烈的下腹痛、拒按、烦躁不安、少量阴道流血及胎儿窘迫征象等。
不同点：子宫破裂多有头盆不称、梗阻性难产或子宫手术史，检查可发现病理缩复环、肉眼血尿等；重型胎盘早剥多见于重度子痫前期患者，检查子宫呈板状。
胎盘边缘窦出血（边缘蜕膜血肿）
相似点：均有有不同程度的阴道流血。
不同点：胎盘边缘窦出血多为临产前反复、少量、无痛性阴道流血。B超检查无明显剥离或胎盘后血肿。胎盘娩出后沿出血口向两侧可探入胎盘周边静脉血窦。
子宫颈病变所致产前出血
相似点：均可有不同程度的阴道流血。
不同点：子宫颈病变如子宫颈息肉、子宫颈柱状上皮异位（即子宫颈糜烂）、子宫颈癌等，通过阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可鉴别。
治疗
治疗原则为早期诊断、积极纠正休克、及时终止妊娠。
抗休克治疗
一般治疗
吸氧：可根据具体情况选择面罩给氧或气管插管正压给氧，必要时气管切开。
建立静脉通道。
持续胎心监护。
补充血容量
快速输注新鲜血液、血浆，补充血容量和凝血因子。保持血红蛋白＞100 g/L，血细胞比容≥30%，尿量＞30 ml/h。
及时终止妊娠
胎儿只要未娩出，胎盘就可能继续剥离，难以控制出血；出血持续时间越长，病情越严重，并发DIC等并发症的可能性也越大。故一旦确诊，必须及时终止妊娠。根据胎次、早剥的严重程度，胎儿状况及宫口情况决定终止妊娠方式。
经阴道分娩
指征：经产妇（有生育史的女性）；一般情况较好；显性出血为主；宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者。
监测：分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。
控制子宫出血：产后按摩子宫，促进子宫收缩，控制出血；密切观察子宫收缩情况及子宫出血量、有无凝血块。
剖宫产
指征
重型胎盘早剥：胎儿存活，不能在短时间内结束分娩者，尤其是初产妇；胎儿已死亡，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者，如出血过于活跃、大量输血不奏效或有其他产科并发症不宜阴道分娩者。
轻型胎盘早剥：有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。
破膜引产后，产程无进展者。
监测：分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。
控制子宫出血：术中取出胎儿、胎盘后，子宫体肌内注射宫缩剂、按摩子宫，促进子宫收缩，控制出血。
子宫胎盘卒中：可子宫体肌内注射宫缩剂、按摩子宫；效果不佳者，可行子宫动脉上行支结扎，或缝合胎盘卒中部位的浆肌层；若子宫仍不收缩，出血不能控制时，则应在输入新鲜血液的同时行子宫切除术。
预后
治愈情况
胎盘早剥是一种严重的妊娠晚期并发症，起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。
国内报道，孕产妇死亡率约为1％，而围产儿死亡率达4.4％～67％，平均12％，是无胎盘早剥的20倍；大部分围产儿的死亡发生在宫内。
轻型胎盘早剥在临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时发现。
危害性
对孕产妇的危害：可致其发生各种严重并发症，如弥散性血管内凝血、低血容量性休克、急性肾衰竭、产后出血等，严重威胁孕产妇生命。
对胎儿/新生儿的危害：可致其发生胎儿生长受限、新生儿窒息、早产等，严重者可胎死宫内。
日常
日常管理
饮食管理
孕妇应均衡营养，注意膳食纤维的摄入，加强营养，进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。
含高蛋白的食物：如鸡蛋、牛奶、大豆类、鱼、虾、禽类和红肉。
富含膳食纤维、高维生素的食物：如全谷物（燕麦、小米、糙米、荞麦等）、杂豆类（绿豆、芸豆等）、新鲜绿叶蔬菜（芹菜、空心菜、金针菇等）、水果（苹果、香蕉、柚子等）、菌藻类食物（海藻、海带、蘑菇等）。
含铁丰富的食物：如动物肝、蛋黄、海带、黑木耳等；浓茶、牛奶、咖啡等可减少对铁的吸收，避免与之同服。
注意饮食卫生，不吃生冷食物。
生活管理
戒烟，同时避免接触“二手烟”。
注意休息，作息规律，避免熬夜、劳累。
注意个人卫生，阴道流血期间需定时更换会阴垫。
心理护理
合理认识疾病，避免紧张、焦虑情绪。
家属应多给予孕产妇心理关怀，以积极的态度与孕产妇共同面对疾病，配合医生治疗。
预防
积极处理妊娠期高血压疾病：孕妇一旦出现高血压、蛋白尿和水肿，建议尽快去医院检查并及时治疗。
避免腹部外伤：如上下阶梯时注意行走，不去人多的场合，不要开车，避免摔倒或其他使腹部受到挤压或撞击的情况。
定期产检：便于及早发现异常，及时采取相应措施。
避免宫腔压力骤降：如在处理双胎分娩或羊水过多时，应使羊水缓慢流出，并及时使用腹带增加腹压。
行外转胎位术纠正胎位时，动作应轻柔，对高危患者不主张行倒转术。
参考文献
[1]
梁惠兰，余卓丽，马春会，等. 英国孕产妇出血管理系列指南主要推荐及其启示(七)——产前出血管理指南[J]. 中国输血杂志，2017，30(06)：652-660.
[2]
谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
张之南，郝玉书，赵永强. 血液病学[M]：下册. 2版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
沈铿，马丁. 妇产科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[5]
Ananth CV, Vintzileos AM. Medically indicated preterm birth: recognizing the importance of the problem[J]. Clin Perinatol, 2008, 35(1) : 53-67 .
[6]
Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Meta-analysis on the effect of aspirin use for prevention of preeclampsia on placental abruption and antepartum hemorrhage[J]. Am J Obstet Gynecol. 2018, 218(5): 483-489.
[7]
Klar M, Michels B. Cesarean section and placental disorders in subsequent pregnancies–a meta-analysis. Journal of Perinatal Medicine, 2014, 42(5): 571–83.
[8]
Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2011, 90(2): 140–9.
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