概述
由脑主干动脉闭塞引起的较大面积的脑梗死
主要表现为头痛、肢体瘫痪、感觉减退、失语、意识障碍等
多由动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不足导致
急性期以静脉溶栓、手术治疗为主，恢复期以康复治疗为主
定义
大面积脑梗死一般指由脑主干动脉闭塞而形成较大面积的脑梗死，具有较高的致残率和病死率。
所谓“大面积”有多种定义，一种临床常用标准定义为病灶体积超过50ml，通过头颅CT判断有广泛的脑血缺血（ASPECT评分＜6分），缺血范围累及一个以上脑叶。
ASPECT评分（Alberta卒中项目早期CT评分）是一种临床医生用来评价脑缺血范围的方法。
发病情况
我国大面积脑梗死每年发病率为10～20/10万人，占缺血性脑卒中的10%。
占大脑半球脑梗死病例的2%～8%，小脑梗死病例的4%～25%。
病因
致病原因
动脉粥样硬化
是最主要，最常见的发病原因。
因血脂代谢异常，导致动脉血管内壁脂质沉积，发生粥样硬化，形成斑块，使血管狭窄。
粥样硬化病变导致管壁结构发生破坏，动脉出现夹层或血肿，导致血管闭塞或狭窄。
如未从其他渠道获得供血代偿，将引起脑组织缺血。
心源性栓塞
身体其他部位的各种栓子随血流进入脑主干动脉，使血管发生急性闭塞或严重狭窄，导致脑组织缺血、缺氧、坏死。
常见病因有心房颤动、风湿性心脏病、急性心肌梗死、左心室血栓、充血性心力衰竭、扩张型心肌病等。
脑灌注不足
在脑内大血管严重狭窄的基础上血压骤降，导致局部脑组织低灌注，从而出现缺血、坏死。
高危因素
存在以下情况属于本病的高危因素。
高龄。
高血压、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症（代谢综合征）。
脑卒中家族史。
长期吸烟、饮酒。
肥胖、超重、长期缺乏运动。
有心房颤动、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等心脏疾病的人群。
发病机制
颈内动脉、大脑中动脉、椎-基底动脉等向大脑供应血液和氧气的主干动脉闭塞或堵塞，会导致大面积的脑组织损伤。
如果短时间内没有及时恢复，就会出现脑组织坏死、神经功能障碍。
梗死部位不同，影响的神经功能也不同，可同时出现多种表现。
症状
主要症状
运动障碍
面部、肢体力量减弱、活动不便，如口角歪斜、不能举物、抬起费力或不能抬起、走路拖曳。
也可出现肢体完全瘫痪，不能活动。
感觉障碍
出现肢体感觉减退或消失，以对疼痛和冷热刺激的敏感性缺失最为突出。
可伴有麻木、疼痛、烧灼感、针刺感。
意识障碍
可表现为不同程度地意识障碍。
嗜睡：时常自动入睡，但能被唤醒，唤醒后意识正常，停止刺激后继续入睡。
昏睡：貌似处于较深的睡眠状态，较难唤醒。
谵妄：行为混乱无章、注意力无法集中。
昏迷：貌似进入睡眠状态，不能自主活动，对疼痛、声音等外界刺激无应答。
失语
主要是说话能力、理解能力和表达能力受到影响。
运动性失语：能听懂别人说的话，但是不能表达自己的意思。
感觉性失语：没有语言表达障碍，但对语言的理解有障碍，表现为不仅听不懂别人说的话，也不知道自己在说什么。
命名性失语：表现为看到一件物品时能说出它的用途，但却叫不出名称。
构音、吞咽障碍
发声困难、吐词不清等。
进食困难、饮水时呛咳，严重者甚至无法进食。
认知障碍
记忆力下降、注意力不集中、无法计算。
学习新知识和掌握新技能的能力下降，甚至痴呆。
自主神经功能障碍
排尿、排便不畅、费力。
尿便不能自控，自行流出。
其他症状
下丘脑损害症状
大量排尿、烦躁、极度口渴、嗜睡。
中枢性高热、血糖增高、呕血、排黑便等。
脑神经受损症状
眼睑下垂，眼球向下外斜视，不能灵活转动，视物成双。
口角下垂、鼓鳃漏气、鼻唇沟变浅。
听力下降、耳鸣、眩晕。
眼前发黑、视物模糊、视力缺损。
非特异症状
头痛、头晕、恶心、呕吐、畏光。
并发症
脑水肿、脑疝
最常见的并发症，梗死部位及周边脑组织肿胀、脑体积增大。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。
严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
出血性转化
急性梗死后缺血区血管重新恢复血流导致的出血。
表现为原有肢体瘫痪、意识障碍等症状加重。
消化道出血
应激反应以及抗血小板聚集药物的使用造成的消化道黏膜损伤、出血、溃疡。
表现为解柏油样黑便和呕吐咖啡色液体。
继发性癫痫
脑组织受损后，神经细胞会出现突发性的异常放电，这可能会导致癫痫。
可表现为全身抽搐、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫等。
感染
因瘫痪而长期卧床、吞咽障碍、误吸、咳痰无力、排尿不畅、清洁不到位等原因，可出现肺部、泌尿系、皮肤感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊、皮疹、脓疱等症状。
下肢深静脉血栓/肺栓塞
因肢体瘫痪，长期卧床，可引起下肢静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。
就医
就医科室
神经内科
出现肢体无力、麻木、言语不利等症状，建议及时就医。
急诊科
出现昏迷、癫痫发作、呼吸困难等症状，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，以便给医生更多参考。
若每天有监测并记录血压、血糖的习惯，可将记录提供给医生。
患者行动不便，病情变化迅速，需家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛、头晕、恶心或呕吐？
有无肢体无力、麻木？
有无言语不利、意识不清？
有无饮水呛咳、发音不清等？
病史清单
家族中是否有人曾患脑血管病，如脑梗死、脑出血？
是否患有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病？
是否存在高盐、高糖、高脂饮食、肥胖、缺乏运动的情况？
有长期吸烟或饮酒史吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血生化全套、肝肾功能、凝血检查。
影像学检查：头颅CT、头颅核磁共振检查。
其他检查：经颅多普勒超声、血管造影、心电图等检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降血压药：硝苯地平、卡托普利、维拉帕米。
降血糖药：二甲双胍、胰岛素、格列本脲。
调脂药：阿托伐他汀、辛伐他汀、普罗布考、苯扎贝特。
抗血小板聚集药：阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷。
抗凝药：华法林、利伐沙班。
诊断
诊断依据
病史
有脑血管病家族史。
有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等基础疾病。
有高盐、高糖、高脂饮食、肥胖、缺乏运动的情况。
有长期吸烟或饮酒史。
临床表现
表现为头痛、呕吐、肢体无力、感觉减退、言语吞咽障碍、意识障碍等。
实验室检查
主要项目：血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血等。
检查目的：检测是否存在基础病、发病原因、身体整体情况。
注意事项：部分项目需空腹检查、定期复查。
影像学检查
经颅多普勒超声（TCD）及颈动脉超声检查
发现大动脉狭窄、闭塞，评估侧支循环及监测微栓子，评估脑血液循环状况。
可显示动脉硬化斑块、血管狭窄及闭塞。
超声检查经济、方便、无创且可反复检查，但准确性受操作医师的经验影响较大。
头颅磁共振检查（MRI）及血管成像（MRA）
MRI可发现脑内各区域的缺血、梗死，尤其适用于急性期，可在发病数小时内显示病变区域。
MRA能动态显示血流方向，对侧支循环的显示更直观。
注意事项
MRA检查结果可能会放大动脉的狭窄程度。
有假牙、体内有心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
头颈部计算机断层扫描（CT）及血管成像（CTA）
平扫CT快速分辨脑梗死、脑出血。
CTA可以显示血管腔大小、形态、血流、管壁等特征，还可以清晰地观察血管与周围组织的关系。
注意事项
CT/CTA检查具有一定放射性，儿童、孕妇不宜使用。
CTA检查需要使用造影剂，肾功能异常患者不宜使用。
数字减影血管造影（DSA）
可以准确、直观判断血管狭窄程度、部位、形态与范围等。
属于有创检查，一般同时进行血管腔内介入治疗。
注意事项
检查前6小时不要吃东西、喝水。
检查前如口服二甲双胍，需停止服用48小时。
检查前需要进行碘过敏试验，以防造影剂过敏。
保持检查部位皮肤干净清洁。
其他检查
心电图：可了解心脏供血状态和心功能情况。
脑电图：主要用于诊断继发性癫痫。
鉴别诊断
脑出血
相似点：均有头痛、呕吐、意识障碍等表现
不同点：脑出血发病更急，数分钟或小时内症状达到高峰，意识障碍多见且较重，CT检查脑实质内高密度病灶，脑脊液可有血性，血压增高明显。
颅内占位性病变
相似点：均有头痛、头晕，一侧肢体无力等症状。
不同点：颅内占位病变以脑肿瘤，脑囊肿常见，虽可急性发作，但多以慢性渐进性病情发展。
蛛网膜下隙出血
相同点：均有恶心、呕吐、头痛等症状。
不同点：蛛网膜下隙出血头痛剧烈，肢体无力、麻木、失语等局灶性神经障碍不明显。头部CT可明确诊断出血量及部位。
治疗
治疗目的：挽救缺血半暗带，减轻原发性脑损伤，避免严重并发症。
治疗原则：急性期以静脉溶栓、手术治疗为主，恢复期以药物和康复治疗为主。
一般治疗
卧床休息，心电监护，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水。
有吞咽障碍时可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
发热时可辅以物理降温，可用在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋，也可用降温床或冷褥。
药物治疗
静脉溶栓治疗
用药目的：静脉溶栓是目前最主要的恢复血流措施。
常见药物为阿替普酶（rt-PA）。
注意事项
要求发病时间短，仍处于溶栓时间窗（发病后4. 5小时内）。
常见风险是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。
梗死范围过大、多脑叶梗死为静脉溶栓禁忌。
抗血小板聚集治疗
用药目的：预防新血栓形成，防止血管内血栓增殖扩张，降低复发风险。
常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。
注意事项
未能溶栓治疗的急性期患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林（150～325mg/d）。
阿司匹林可出现消化道出血、过敏等副作用，此时可使用氯吡格雷代替。
神经保护治疗
用药目的：改善脑微循环，减轻脑损伤。
常用药物：丁苯酞、依达拉奉等。
注意事项
注意监测心律、肝肾功能。
重度肾功能衰竭禁忌使用。
降脂药物
治疗目的：调节血脂，稳定粥样硬化斑块，减少斑块脱落风险。
常用药物：他汀类药物（瑞舒伐他汀、洛伐他汀等）、烟酸类药物（烟酸、阿昔莫司等）、贝特类药物（非诺贝特，苯扎贝特等）。
注意事项
可能出现肝功能异常、便秘、腹痛、肌痛、皮肤潮热感和瘙痒等。
其他药物治疗
控制血压：血压过高时可使用拉贝洛尔、尼卡地平、硝苯地平等药物控制血压。
控制血糖：常用胰岛素治疗，同时加强血糖监测。
降低颅内压和脑水肿：使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等降低颅内压。
抗感染治疗：选择敏感抗生素，如头孢呋辛、头孢曲松等。
防止静脉血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。
手术治疗
手术目的：逆转占位效应、减轻脑组织移位、降低颅内压并改善脑灌注压，从而预防进一步脑损伤。
适应证：有严重脑水肿、颅内压升高、脑疝的患者。
常用术式：去骨瓣减压术、血运重建、内减压术。
注意事项
有出血转化时可同时进行血肿清除术。
术后需注意预防伤口感染、颅内血肿等并发症。
介入治疗
手术目的：减轻/去除栓子对血流的阻塞，增加脑部的血流量。
适应证：前循环大血管闭塞＜６ｈ，后循环大血管闭塞＜２４ｈ。
常用术式：动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术等。
注意事项
有颅内出血、梗死面积过大、多脑叶梗死禁忌血管内治疗。
亚低温治疗
治疗目的：通过温度控制降低脑组织耗氧，减轻脑水肿，保护脑神经细胞，降低颅内压。
常用方法：异丙嗪、氯丙嗪，需配合冰毯、冰帽。
注意事项
以轻低温为主，通常不低于35摄氏度。
避免低温导致其他器官并发症。
康复治疗
治疗原则：病情稳定后根据所出现的功能障碍制定个体化康复方案。
运动疗法
肢体功能训练
被动训练：卧床期间在治疗师辅助下活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，避免肌肉紧张、僵硬，保持关节活动范围。
主动训练：在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
训练时注意安全、劳逸适度，防止出现姿势异常，避免摔伤、过度疲劳、病情加重。
感觉功能训练
浅感觉训练：以对皮肤施加触觉刺激为主，如痛觉、触觉、冰-温水交替温度刺激，触摸及辨认日常生活用品。
深感觉训练：须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重，在完成动作的过程中获得正确的运动体验。
呼吸功能训练
进行深呼吸、吹气球、咳嗽和腹式呼吸等训练。
训练时抬高床头30°～45°，避免产生呕吐及误吸。
吞咽功能训练
通过改变进食姿势、调整食物性状等，可缓解吞咽障碍。
通过无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽肌肉的力量。
通过冰棉棒、触觉等刺激方法改善吞咽肌肉的感觉功能。
言语、构音功能训练
从听、说、读、写等方面训练患者做出正确回应，改善言语能力。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。
认知功能训练
采用“一对一”或多人小组训练形式。
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
日常生活能力训练
提高患者的独立生活能力，减少照顾者的负担。
通过穿衣、起居、进食、盥洗、处理大小便等实际日常生活动作方面的训练。
物理因子治疗（理疗）
通过生物反馈、神经肌肉电刺激疗法等方式恢复肌肉力量和运动功能。
中医治疗
常以清热化瘀、解毒通络、化痰通腑、醒脑开窍法等为原则。
常用方药：涤痰汤、羚羊角汤加减、羚角钩藤汤、天麻钩藤饮加减、大承气汤等。
常用中成药：血栓通、安宫牛黄丸、醒脑静、清开灵、通脉胶囊、牛黄清心丸等。
此外还可配合针灸、艾灸、推拿等治疗。
预后
治愈情况
大面积脑梗预后极差，病死率可高达53%～78%。
约2/3的生存患者遗留严重残疾，如长期昏迷、失语、肢体瘫痪等。
危害性
意识障碍可能长期无法改善，有些患者可能进入植物状态（植物人）。
肢体瘫痪、认知、语言障碍，大小便失禁等，严重影响患者的生活质量。
严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，及增加家庭及社会负担。
日常
日常管理
饮食管理
平衡膳食，选择多种食物，达到营养合理，以保证充足的营养和适宜的体重。
多用少盐、少油的烹调方式，如蒸、煮、拌、水溜、煨等，易于消化和吸收。
多进食蔬菜、水果及全谷类，蔬菜烹饪时可适当减少时间或凉拌。
避免食用含盐多的食物，如咸肉、咸菜等食物。
避免食用辛辣刺激的食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。
对于吞咽困难者，可食用泥状或糊状食物。
戒烟戒酒。
生活管理
病情稳定后可在医师指导下适当运动。
应严格控制血压、血糖、血脂等各项指标达到理想范围内。
避免劳累，注意休息。
舒畅心情，避免因情绪波动过大导致血压波动，引起脑缺血加重。
心理支持
患者自身尽量减少焦虑情绪，保持稳定、积极乐观的精神状态，树立战胜疾病的信心，对疾病的恢复有所帮助。
家人多关心患者，增加与患者的沟通和交流。
必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。
病情监测
每天监测意识状态、肌肉无力、感觉减退等症状的变化。
监测并控制血压、血脂、血糖。
治疗过程中可能会出现消化道出血，应观察有无腹痛、大便发黑。
随诊复查
遵医嘱定期复查，一般1～3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。
主要复查项目有血脂、血糖、同型半胱氨酸等、经颅多普勒超声、头颅核磁共振。
预防
对于未发病者
控制基础疾病，避免发生大面积脑梗死。
积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症等基础病。
戒烟戒酒，规律作息，保证睡眠。
每日饮食种类多样化，注意低盐、低脂、控糖。
肥胖和超重者应减轻体重。
每周完成5天，每天30～45分钟有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车。
警惕发病先兆，如突发的一侧面部或上、下肢麻木、乏力、嘴歪、眩晕等。
对于已发病者
在上述预防措施基础上通过药物、手术等方法避免复发。
常用药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、华法林等。
手术干预：血管成形术、支架植入术、颈动脉内膜剥脱术等。
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