大肠子宫内膜异位症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
大肠子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织离开宫腔，侵犯结肠、直肠和肛管引起的疾病。其中直肠、乙状结肠最容易受累，回盲部次之。病变常先累及浆膜层，后侵犯肠壁肌层，很少破坏黏膜，但透壁浸润可导致黏膜溃疡甚至穿孔。此病多见于行经期妇女，偶见于绝经妇女，极少见于长期接受雌激素治疗的男性患者。
病因
1.种植学说
经血逆流，内膜种植。月经期，经血从宫口、阴道排出体外是顺流而下，但是有小部分经血或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶。
2.化生内膜
浆膜上皮，化生内膜。人体在胚胎发育时期，卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部均由体腔上皮化生而来，这些组织在性腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜。
3.良性转移
血液、淋巴良性转移。这是一种较为罕见的发病原因。出现在肺部、脑膜、心包、四肢及其他远端的子宫内膜异位症，是通过血液循环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移停留在某脏器或组织上而发病。
4.医源性的内膜移植
这是一种人为造成的使子宫内膜移植到某些部位，多见于剖宫产术，早期、中期妊娠行刮宫术，分娩时行会阴侧切术，人工流产术等过程中。
5.免疫防御功能缺陷
随经血逆流至腹腔的子宫内膜，如同一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞及体液围歼消除，假如体内免疫功能缺陷，就会发展成为子宫内膜异位症。
6.遗传因素
子宫内膜异位症具有一定的遗传倾向和家族聚集性，有家族病史的人患此病居多。
症状
患者由于病变大小、位置不同可有不同的症状。
病变较小时，患者几乎无肠道症状表现，主要表现为生殖系统子宫内膜异位症的症状，如痛经、月经失调及性交痛等。当其侵入肠道肌层，沿肌层上下蔓延时可出现非特异性的消化道症状，包括肛门坠胀感、下腹部绞痛、腹泻、便秘等。当其侵犯肠腔时，可引起里急后重、便血。如病灶为较大包块，或被侵犯的肠道发生炎症或纤维变性发生狭窄时，可发生肠梗阻，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状，梗阻多为不完全性梗阻。
不同部位的子宫内膜异位症临床表现也不同。阴道直肠隔内膜异位症，患者主要表现为直肠刺激症状，以经期排便为重，有性交痛。直肠和乙状结肠表现多有周期性，可出现排便困难、腹泻、便秘、排便痛或血便，症状随病变加重而加重，随月经结束而消失。阑尾子宫内膜异位症多无症状，部分患者可因疼痛行阑尾切除术。
痛经为主要症状，患者在月经前1～2日出现盆腔内疼痛不适，月经早期疼痛加重，常放射到直肠、会阴、股部，月经末期开始缓解，月经后2～3日症状可完全消失，有明显的周期性。
检查
1.直肠指诊
直肠指诊时触摸到肿块在肠壁外，或在黏膜外，有触痛，黏膜光滑完整。
2.B超
可见大肠充盈下肠壁局限性增厚，呈低回声肿物向肠腔内隆起，境界不清，边缘不规则，其黏膜层连续，完整，浆膜面不完整，以及子宫附件可粘连。
3.CT检查
可见实性改变，平扫为等密度，边界不光滑；增强扫描可见轻、中度强化；钡剂灌肠直肠上段有半圆形隆起，局部黏膜毛糙。
4.结肠内窥镜检查
可见肠腔受压变形，腔内隆起性病变或环形狭窄。黏膜可正常，如病变侵犯黏膜亦可有充血、水肿及浅表溃疡，有时可见炎性息肉，偶见黏膜下层暗紫色出血斑，活检多提示黏膜慢性炎症，少数可见异位子宫内膜腺体或间质，可帮助诊断。
5.其他
腹腔镜可观察到浆膜面病灶并取活检得以确诊。
CA125值升高，中重度患者的阳性率高，也可用于评估治疗效果。
抗子宫内膜抗体（EMAb）是子宫内膜异位症的标志性抗体，血清EMAb检测可帮助诊断并评估疗效。
诊断
育龄期妇女如出现以下情况时，应怀疑本病。
1.不明原因的肠道症状。
2.盆腔子宫内膜异位症者出现肠道症状。
3.出现周期性便血，不完全性肠梗阻。
4.肠道肿块位于黏膜外或月经期后肿块缩小。
5.术中意外发现临近盆腔的肠道肿块应当考虑此病。
通过直肠指诊、实验室检查、影像学检查以及病理活检可明确诊断。
鉴别诊断
1.溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎腹痛与月经周期无关，腹痛多在排便后缓解，左下腹无包块。结肠检查见病变部位肠管弥漫性充血、水肿糜烂、浅表溃疡，附有脓苔，可见肠管增厚、狭窄、假息肉。结肠镜检可明确诊断。
2.克罗恩病
克罗恩病患者以腹泻、腹痛、瘘管形成、肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、口腔黏膜、皮肤损害等肠外损害。多表现为右下腹痛或脐周痛，与月经无关，排便后可暂时缓解，通过纤维结肠镜可明确诊断。
3.直肠癌、乙状结肠癌
大肠子宫内膜异位症易被诊断为大肠肿瘤。直肠癌发生率远高于大肠子宫内膜异位症。直肠癌患者晚期一般有明显体重减轻，肠出血频繁，与月经无关，直肠指诊时肿瘤固定于肠壁，肠壁四周都狭窄，钡灌肠可见肠黏膜不平，钡剂充盈不良范围小。乙状结肠镜检可看到溃疡、出血，活检可确诊。
4.慢性阑尾炎
无典型症状，可靠体征为右下腹固定位置阑尾压痛，如子宫内膜异位症病变轻微且以右下腹痛为主要症状时易发生误诊。既往急性阑尾炎发作史有利于诊断。
治疗
治疗方法应根据患者病情严重程度、生育意愿、年龄等进行选择。对于有生育意愿的年轻患者宜采用姑息疗法。
1.药物治疗
采用药物来对抗或抑制卵巢的周期性内分泌刺激。最初是用睾丸酮类的雄性激素，因副作用较大，而且效力亦不够强，已逐渐摒弃不用。后来则逐渐发展成为假孕疗法及假绝经疗法。
（1）假孕疗法?用孕激素类药物，以更大的剂量不间断地长期服用，使得月经停止来潮，子宫内膜及异位的子宫内膜在药物作用下发生类似妊娠的反应，所以又叫假孕疗法。用于这种疗法的药物很多，并且还在发展，口服的主要有安宫黄体酮、普维拉、内美通等，肌注的有己酸孕酮。这种疗法至少要持续六个月，才可以使异位内膜停止活动，最后发生萎缩，从而产生疗效。
（2）假绝经疗法?丹那唑是一种雄激素的衍生物，效果较好，但有比较大的副作用。目前广泛使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），常用的叫戈舍瑞林，它主要是能非常强烈地抑制卵巢的功能，使其几乎完全失去作用，从而达到治疗目的，而且由于这种药物是一种长效缓释制剂，只需一个月皮下注射一次，非常方便。这类药物能使子宫内膜产生类似绝经妇女内膜萎缩的现象，故称假绝经疗法。
2.手术治疗
适用于发生肠梗阻和严重疼痛者。
（1）肠梗阻如因肠管扭曲所致，予手术松解粘连，切除子宫内膜异位组织，手术后给予药物治疗。
（2）肠梗阻如因肠壁侵犯较深较广导致肠管狭窄所致，可将该段肠管切除并行肠吻合术。
如无法完全切除异位组织，症状经药物不能控制，可同时切除子宫、双侧输卵管及卵巢，手术后药物治疗。
（3）手术治疗原则：对于40岁以下的青年患者宜保留子宫及附件，40岁以上或已绝经者可切除子宫及附件。子宫内膜异位症不属于恶性肿瘤，因此明确诊断，避免误诊、误治，降低患者生活质量。
预后
大肠子宫内膜异位症是一种良性疾病，但治疗棘手，术后易复发，且存在恶变可能。理论上讲，根治手术可达治愈效果，但术后仍可能复发，可能与体内残留部分子宫内膜异位病灶有关，根治术后总有效率可达90%以上，无效率为9%。单纯药物（达那唑）治疗总有效率59%，无效率高达41%。术后采用药物治疗可明显降低复发率。异位组织恶变概率为0.7%～1%。
预防
大肠子宫内膜异位症病因不清，组织学发生复杂，预防较为困难，可从以下几方面预防。
1.适龄婚育
对晚育妇女，尤其是伴有痛经者，应尽早生育。
2.药物避孕
已有子女或暂无生育计划的女性，若有痛经，可选择口服避孕药，即可避孕，又可减少子宫内膜异位症的发生。
3.防止经血逆流
月经期间，禁止一切激烈的体育运动及重体力劳动；经期避免性生活；尽早治疗宫颈粘连等并发经血潴留的疾病。
4.防止医源性子宫内膜异位症的发生
剖宫手术时注意保护好伤口，避免将子宫内膜带至切口内种植。人工流产时，避免突然降低负压，以防子宫内膜逆流入盆腔。输卵管通气、通水，子宫输卵管造影要在月经干净后3～7天进行。
5.定期检查
有家族史者应定期检查，早发现，早治疗。
6.预防复发
术后可服用药物预防复发。