新生儿化脓性脑膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
新生儿化脓性脑膜炎是指出生后4周内化脓菌引起的脑膜炎症，是常见的危及新生儿生命的疾病，本病常为败血症的一部分或继发于败血症，一般新生儿败血症中25%会并发化脓性脑膜炎。其发生率约占活产儿的0.2‰～1‰，早产儿可高达3‰。其临床症状常不典型（尤其早产儿），颅内压增高征出现较晚，又常缺乏脑膜刺激征，故早期诊断困难，故疑有化脓性脑膜炎时应及早检查脑脊液，早期诊断，及时彻底治疗，减少死亡率和后遗症。
病因
本病常为败血症的一部分或继发于败血症，一般认为化脓性脑膜炎的病原菌与败血症一致，但并非完全如此，因有些脑膜炎可无败血症，而由病原菌直接侵入脑膜或仅只有短暂的菌血症。国外有B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、克雷伯杆菌、沙门菌、变性杆菌等，而国内的病原菌各地不同，有大肠埃希菌、葡萄球菌、不动杆菌、变形杆菌等。本病的感染途径：
1.出生前感染
极罕见。母患李斯特菌感染伴有菌血症时该菌可通过胎盘导致流产、死胎、早产，化脓性脑膜炎偶可成为胎儿全身性感染的一部分。
2.出生时感染
患儿多有胎膜早破、产程延长、难产等生产史，病原菌可由母亲的直肠或阴道上行污染羊水或通过产道时胎儿吸入或吞入而发病。
3.出生后感染
病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与黏膜、消化道、结合膜等侵入血液循环再到达脑膜。有中耳炎、感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道（少数与蛛网膜下腔相通）的新生儿，病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎。
症状
1.一般表现
临床表现常不典型，尤其是早产儿，包括精神、面色欠佳，反应低下，少哭少动，拒乳或吮乳减少，呕吐、发热或体温不升，黄疸、肝大、腹胀、休克等。
2.特殊表现
呕吐、前囟隆起或饱满等颅内压增高表现出现较晚或不明显，颈项强直甚少见。
（1）神志异常：烦躁、易激惹、惊跳、突然尖叫、嗜睡、、感觉过敏等。
（2）眼部异常：两眼无神，双眼凝视、斜视、眼球上翻或向下呈落日状，眼球震颤，瞳孔对光反射迟钝或大小不等。
（3）惊厥：眼睑抽动，面肌小抽动如吸吮状，也可阵发性青紫、呼吸暂停，一侧或局部肢体抽动。
（4）颅内压增高：前囟紧张、饱满或隆起已是晚期表现，失水时前囟平也提示颅内压增高。
检查
1.实验室检查
（1）周围血象：白细胞计数和中性粒细胞计数升高，严重病例白细胞计数降低到4×10⁹/L以下，血小板计数减少。
（2）细菌培养：血培养和病灶分泌物的细菌培养，血培养阳性率可达45%～85%，尤其是早发型败血症和疾病早期未用过抗生素治疗者较高，尿培养和病灶分泌物的培养有时也可阳性。
（3）脑脊液检查：对疑有脑膜炎者，应立即做腰椎穿刺，用测压管测脑脊液压力，并留取脑脊液送检：压力常＞3～8cmH₂O，外观不清或浑浊，涂片可发现细菌、蛋白。足月儿＞0.1～1.7g/L，早产儿＞0.65～1.5g/L。白细胞数＞（10～30）×10⁶/L，分类以多核或单核细胞为主。葡萄糖降低、乳酸脱氢酶增高。培养阳性。
2.其他辅助检查
（1）颅骨透照、头颅B超和CT：颅骨透照、头颅B超和CT的检查可以帮助诊断脑室炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑积水等。
（2）放射性核素脑扫描：对多发性脑脓肿有价值。
（3）磁共振成像（MRI）：对多房性及多发性小脓肿价值较大。
诊断
根据患儿的病史及上述的检查可明确诊断。
并发症
临床疗效不佳，或治疗过程中脑脊液检查好转而体温持续不退、临床症状不消失；病情好转后又出现高热、抽搐、呕吐，前囟饱满或隆起，应考虑发生并发症。
1.硬脑膜下积液
硬脑膜下腔液体超过2ml，且蛋白定量大于0.6g/L，红细胞＜100×10⁶/L，可确诊。
2.脑室膜炎
其发生率可达65%～90%，甚至100%，年龄愈小、化脓性脑膜炎的诊断和治疗愈延误者，则发病率愈高。行侧脑室穿刺液检查提示异常。
治疗
1.抗生素治疗
尽早、大剂量、足疗程，选择易通过血脑屏障抗生素。病原菌不明确时，可根据本地区的新近病原菌情况来选择抗生素，一旦病原菌明确则根据药物敏感试验选用抗生素。
2.并发症治疗
（1）硬膜脑下积液：少量积液无需处理。如积液量较大引起颅内压增高时，应做硬脑膜下穿刺放出积液。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。
（2）脑室膜炎：进行侧脑室穿刺引流以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，酌情选择适宜抗生素脑室内注入，但疗效不确切，应尽量避免。
3.对症和支持治疗
（1）严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节奏改变，并及时处理颅内高压。
（2）及时控制惊厥发作，输注新鲜血浆、血或丙种球蛋白等。
（3）监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎的同时，适当限制液体入量，对低钠血症症状严重者酌情补充钠盐。
（4）肾上腺糖皮质激素在危重症患儿中的应用仍有争议。对于有长期发热、脑脊液蛋白高、外观浑浊等情况时，可小剂量短期应用以缓解病情。
预后
早期诊断、及时正确的治疗是成功的关键。如能及时诊断，尽早得到正确治疗，新生儿化脓性脑膜炎可以彻底治愈，对减少后遗症起着决定性的作用。该病病死率近年来无明显下降，一般资料显示可达12%～30%，低体重儿和早产儿可达50%～60%，幸存者可留有失听、失明、癫痫、脑积水、智力和（或）运动障碍等后遗症。
预防
预防重在杜绝细菌入侵机体并向脑部蔓延，如防治呼吸道、胃肠道和皮肤感染，及时治疗鼻窦炎、中耳炎和新生儿脐部感染等，如有局部感染应尽早治疗。注意消毒隔离。