概述
由各种致病性念珠菌引起的感染性疾病
感染部位不同，症状也不同，可表现为皮肤红斑、糜烂、咳嗽、咳痰等
主要是由念珠菌感染所引起，以白念珠菌最为常见
采用针对性抗真菌治疗为主的个体化治疗方案
定义
念珠菌病是指由各种致病性念珠菌引起的局部或者全身感染性疾病，好发于免疫功能低下的患者。
念珠菌广泛存在于自然界，为条件致病真菌。临床上以白念珠菌最为常见，而非白念珠菌致病菌种多达16种以上，其中以热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌较为常见。
分型
根据感染部位不同，可分为以下几类。
皮肤念菌株病
包括念珠菌性间擦疹、念珠菌性甲沟炎和甲床炎、念珠菌性肉芽肿、慢性皮肤黏膜念珠菌病等。
黏膜念珠菌病
包括口腔念珠菌病、念珠菌性唇炎、念珠菌性口角炎、念珠菌性阴道炎、念珠菌性包皮炎等。
系统性念珠菌病
包括呼吸系念珠菌病、消化系念珠菌病、泌尿系念珠菌病、念珠菌菌血症、念珠菌性心内膜炎、念珠菌性脑膜炎等。
发病情况
念珠菌病遍及全球，全年均可发病，各年龄段也均可发生。
侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下的患者，患病率为(2.1～21)/10万人，病死率高达40%～60%[4]。
病因
致病原因
念珠菌病是由念珠菌感染引起的，导致流行的基本条件有以下三方面。
传染源
念珠菌病患者、带菌者、被念菌菌污染的食物、水源等均为传染源。
传播途径
内源性
念珠菌是人体正常菌群，若在一定条件下大量增殖，并侵袭到其他部位或组织，可引起自身感染，常见部位为消化道和肺部。
外源性
直接接触传播，包括性传播、母婴垂直传播等。
通过医护人员的接触、医疗器械的接触等间接接触传播。
通过进食感染的食物和饮用水传播。
易感人群
好发于患有严重基础性疾病以及免疫功能低下的患者，如糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病、应用免疫抑制剂等患者。
长期使用广谱抗生素、长期导管留置的患者也易感本病。
症状
主要症状
感染部位不同，症状也不同，可出现以下症状。
皮肤念珠菌病
念珠菌性间擦疹
是常见的皮肤念珠菌病。
好发于皮肤皱褶处，如腋窝、腹股沟、会阴部、乳房下、肛门周围等。
可表现为皮肤瘙痒，可见界限清晰的皮肤红斑、糜烂，周围可有散在的丘疹、水疱、脓疱等。
念珠菌性甲沟炎和甲床炎
多发生于手足经常泡水者，为念珠菌侵犯甲沟、甲床所致。
可表现为甲沟红肿化脓，可伴有糜烂、指（趾）甲变厚等。
念珠菌性肉芽肿
好发于婴幼儿面部、头皮、指甲、甲沟等。
可表现为富含血管的丘疹，上覆盖黄棕色结痂。
慢性皮肤黏膜念珠菌病
儿童好发，可有皮肤、黏膜及甲沟反复感染，表现为皮肤丘疹、黏膜溃烂、甲沟红肿化脓等。
黏膜念珠菌病
口腔念珠菌病
以鹅口疮最为常见，好发于新生儿。
可表现为口腔黏膜上出现灰白色薄膜附着，边界清楚，周围可有红晕，擦去假膜后可见到红色湿润面。
念珠菌性唇炎
糜烂性者，可有唇红中央糜烂，周边角化过度，表面脱屑。
颗粒性者，可见下唇肿胀，唇红上及与皮肤交界处的边缘有小颗粒。
念珠菌性口角炎
表现为单侧或双侧口角浸渍发白，糜烂或结痂，若长期不愈合可发生皲裂。
念珠菌性阴道炎
孕妇好发，可见阴道黏膜附有灰色假膜，形似鹅口疮。
阴道分泌物浓稠，呈黄白色凝乳状或奶酪样，有时可见豆腐渣样白色小块，但无恶臭。
念珠菌性包皮炎
常表现为阴茎龟头包皮轻度潮红，龟头冠状沟处白色奶酪样斑片以及鳞屑性丘疹，严重者可有局部红肿、糜烂及渗出。
系统性念珠菌病
呼吸系念珠菌病
可致慢性支气管炎、肺炎等。
可出现低热、咳嗽、咳痰，痰液黏调呈”拉丝”状，甚至咯血。
消化系念珠菌病
可致食管炎、肠炎等。
可有进食不适、吞咽困难、腹泻等。
泌尿系念珠菌病
可致肾盂肾炎、膀胱炎等。
可有尿频 尿急、排尿困难甚至血尿等膀胱炎症状；也可表现为发热、寒战、腰痛等肾盂肾炎症状。
念珠菌菌血症
多为局部感染发生血行播散所致，又称为播散性念珠菌病，可累及全身各组织和器官，以肾脏和心内膜损害多见。
可表现为长期发热，确诊有赖于血培养。
念珠菌性心内膜炎
常继发于心脏瓣膜病、人工瓣膜、心脏手术或心导管检查术后患者。
可有心内膜赘生物形成。
念珠菌性脑膜炎
可致脑膜炎及脑脓肿，表现为发热、头痛、呕吐、烦躁等。
就医
就医科室
皮肤科
如出现皮肤红斑、瘙痒、糜烂，甲沟化脓，口唇脱屑、糜烂等症状时，建议及时就医。
呼吸内科
如出现发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状时，建议及时就医。
妇科
如出现阴道黏膜附有灰色假膜、阴道分泌物浓稠、豆腐渣样等时，建议及时就医。
泌尿外科
出现阴茎龟头包皮潮红，龟头处局部红肿、糜烂及渗出等时，建议及时就医。
感染内科
出现上述症状时，也可前往感染内科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议就医前穿着宽松衣物，尽量不穿连衣裙、连体裤，不佩戴金属首饰。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有皮肤红斑、瘙痒、糜烂？
是否有甲沟化脓？
是否有口唇脱屑、糜烂，口角糜烂等？
是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血等？
女性是否有阴道黏膜附有灰色假膜、阴道分泌物浓稠等？
男性是否有阴茎龟头包皮潮红，龟头处红肿、糜烂等？
上述症状持续多久了？
病史清单
最近有没有接触过念珠菌病的患者？
最近有没有饮用过不干净的水、吃过不干净的食物？
是否有糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病、应用免疫抑制剂等？
是否长期使用广谱抗生素、长期留置导管？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：G试验等。
影像学检查：超声、CT等。
病原学检查：血培养等。
诊断
诊断依据
病史
近期接触过念珠菌病的患者。
近期食用过被念珠菌污染的食物、饮水。
有糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病、应用免疫抑制剂等慢性疾病及免疫功能低下病史。
有长期使用广谱抗生素、长期导管留置病史。
临床表现
因感染部位不同，临床表现也不相同。
皮肤念珠菌病，可表现为皮肤红斑、糜烂，甲沟红肿化脓、指（趾）甲变厚等。
黏膜念珠菌病，可表现为口腔黏膜、阴道黏膜等出现灰白色薄膜附着，口角糜烂等。
系统性念珠菌病，可表现为发热、咳嗽、咳痰，腹泻，尿频、尿急、尿痛、腰痛，头痛、呕吐等，脑膜炎者可出现颈项强直。
实验室检查
β-1，3-D-葡聚糖试验（G 试验）
是假丝酵母菌的抗原检测试验。
G 试验比培养阳性结果早，但存在假阳性，连续两次及以上G试验阳性，对念珠菌病的早期诊断有一定的意义。
假丝酵母菌特异性抗体检测
采用 ELISA 等方法检测。
但因在健康人群中也可检测到不同滴度的念珠菌的特异性抗体，所以一般在临床上很少使用这种方法。
影像学检查
胸片、超声、CT 等检查，对发现肺、肾等侵袭性病变有一定帮助。
病原学检查
直接镜检
标本直接镜检发现大量菌丝和成群的芽孢有诊断意义。
如果在痰液或阴道分泌物中只发现了芽孢，可能为正常定植情况，无诊断意义。
培养
常采用沙氏培养基。
正常情况下，口腔或胃肠道是有念珠菌定植的，所以若在痰培养或粪便标本中分离出念珠菌，是不能作为诊断依据的。
若标本是在无菌条件下获得的，如来自血液、脑脊液、腹水等，可作为诊断的可靠依据。
一个部位多次培养阳性，或者多个部位同时分离出同一病原菌，也可提示深部念珠菌感染。
组织病理学检查
正常无菌部位组织中同时存在芽胞和菌丝可诊断为念珠菌病，但不能确定是感染的何种念珠菌。
鉴别诊断
本病临床表现并无太大特异性，且感染部位不同，需要鉴别的疾病也不相同，故需要由专业医生进行疾病鉴别。
如皮肤黏膜念珠菌病需注意与细菌性、病毒性、过敏性等皮肤黏膜病鉴别。
消化系念珠菌病应与其他原因引起的消化道炎症鉴别，如溃疡性结肠炎等。
念珠菌脑炎、肺炎、心内膜炎需与结核性、细菌性及其他真菌性炎症相鉴别。
治疗
需要综合考虑念珠菌病感染的部位、感染念珠菌菌种、患者的基础病及危险因素和药物的抗真菌作用特点进行针对性抗真菌治疗。
一般治疗
对症、支持治疗
积极治疗原发病，如糖尿病患者，需要积极进行血糖控制。
加强营养，增强机体免疫力。
清除局部感染灶
考虑导管相关性念珠菌菌血症时，应尽早拔除或更换导管。
念珠菌心内膜炎患者，因内科保守治疗效果较差，需行瓣膜置换术。
药物治疗
药物治疗原则
念珠菌感染部位、感染方式不同，其具体的用药、给药方式、药物疗程等方面也会有所不同，需要在医生指导下进行药物选择。
药物选择
由于耐药菌株的不断增加，应根据真菌的药物敏感试验结果来选择药物。
可以选择三唑类（氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等）、多烯类（两性霉素B），棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净等[1]。
用药过程中如出现头痛、恶心、呕吐等不适，需要及时就医。
用药方式
局部用药，适用于部分皮肤和黏膜念珠菌病。除口服制霉菌素或三唑类抗真菌药外，可同时用制霉菌素软膏、洗剂、阴道栓剂等，局部避免用肥皂和热水洗浴，保持干燥[1]。
全身用药：适用于系统性念珠菌病以及局部用药无效的皮肤黏膜念珠菌病，包括口服或静脉滴注。
治疗疗程
皮肤和黏膜念珠菌病疗程一般1~2周，系统性念珠菌病的疗程相对较长，至少1~2周，严重感染患者可延长至1~2个月[1]。
但具体疗程还需要结合患者病情进行判断。
预后
治愈情况
念珠菌病若早期发现、早期诊断、早期行针对性治疗，一般预后良好。
若不接受及时有效治疗，可能会出现疾病进一步进展、脓毒血症、休克等，病死率高。
日常
日常管理
饮食管理
平衡膳食，均衡营养。
注意食品卫生。
尽量避免食用腌制食物，如咸菜、腐乳、培根、腊肉、红肠等。
尽量避免摄入肥肉、油炸食品等饱和脂肪含量较高的食物。
生活管理
作息规律，保证充足睡眠，避免熬夜。
建议每周进行规律运动，可选择快走、慢跑等，运动应循序渐进，避免过度运动，或按照医生指导规划运动的时间、选择运动的项目。
戒烟。
预防
有长期留置导管者，需要注意留置导管的护理和定期更换。
注意口腔卫生，保持皮肤黏膜的完整性。
在医生指导下，合理使用抗生素及免疫抑制剂。
有糖尿病、恶性肿瘤等患者需要定期复查，并在医生指导下积极治疗。
参考文献
[1]
李兰娟，任红. 传染病学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
李兰娟，王宇明. 感染病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3]
张学军，郑捷. 皮肤性病学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组. 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 [J]. 中华传染病杂志，2020，38 (01): 29-43.
[5]
Hellstein JW, Marek CL. Candidiasis: Red and White Manifestations in the Oral Cavity. Head Neck Pathol. 2019;13(1):25-32. doi:10.1007/s12105-019-01004-6
文章评论