获得性大疱性表皮松解症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
获得性大疱性表皮松解症（EBA）是指皮肤或黏膜在轻微机械性创伤后出现以水疱或与深部组织分离为特点的后天获得性皮肤疾病。此病是较为少见的机械性水疱皮肤病，是一种自身免疫性皮肤病，多见于成人，儿童及老年人少见，女性多于男性，患者无遗传性大疱性表皮松解症家族史。
病因
EBA的病因尚不明确。研究认为此病为自身免疫性疾病，由角质形成细胞和成纤维细胞产生的Ⅶ型胶原为此病抗原，存在于基底膜致密板及其下方的锚纤维内，是基底膜连接功能的重要物质。部分患者血清中有抗Ⅶ型胶原IgG型抗体（EBA抗体），此抗体同位于锚纤维上的抗原结合形成免疫复合物激活补体，导致炎症发生；同时抗原抗体复合物的形成也干扰了Ⅶ型胶原与纤维连接蛋白的结合，使真皮表皮结构组织破坏，分离后形成水疱。
症状
根据早期表现不同，可将EBA分为5种类型。
1.经典型
此型特征为肢端分布非炎症水疱，愈后留有瘢痕和粟丘疹。皮肤损害好发于易受摩擦、受外伤和受压部位，如手背、指关节、肘、膝等，在外观正常皮肤上或瘢痕处出现水疱、大疱，部分为血性水泡，进展为脱屑、结痂、糜烂，愈后留下萎缩性瘢痕及粟丘疹。如累及头皮可出现瘢痕性斑秃，累及指甲可出现甲营养不良和甲萎缩，1/3的患者可发生以口腔、食管黏膜受累为主的黏膜损害。
2.大疱性类天疱疮型
此型皮肤损害可累及四肢、躯干、皮肤褶皱处，为疱壁紧张的泛发性炎症性水疱、大疱，疱周有炎症性红斑或水肿，亦可仅有红斑或水肿性斑块而无水疱，患者可自觉瘙痒，愈后常不留瘢痕，也不形成粟丘疹。
3.瘢痕类天疱疮型
此型皮损以黏膜受累为主，在口腔、食管上端、结膜、肛门、阴道等出现糜烂，愈后留有瘢痕，而光滑皮肤上无损害。
4.布鲁斯汀-佩里类天疱疮型
此型皮损好发于头颈部，很少累及黏膜，为慢性复发性水疱、大疱，愈后留有瘢痕。患者既有布鲁斯汀-佩里类天疱疮的特征，同时有针对Ⅶ型胶原的自身抗体。
5.IgA大疱性皮病型
此型皮损为表皮下大疱，部分患者表现为排列成环形的紧张性水疱，可同时累及黏膜，患者亦可伴有其他系统疾病如肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、淀粉样变、甲状腺炎、多发性内分泌腺病综合征、风湿性关节炎、肺纤维化、慢性淋巴细胞白血病、胸腺瘤、糖尿病及其他自身免疫性疾病，以克罗恩病最为常见。
检查
1.体格检查
可见特征性的表皮下水疱。
2.组织病理检查
可见表皮下水疱，疱内含纤维素，真皮血管周围有单核细胞为主的非特异性炎症细胞浸润。红斑损害处，真皮前层和乳头层较多中性粒细胞为主，少量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞炎症浸润。
3.免疫荧光检查
免疫荧光病理检查可见水疱、红斑及周围外观正常皮肤的基底膜区有线状IgG和（或）C3补体沉积，亦可有IgA、IgM及其他补体。25%~60%的患者血清中存在抗基底膜带的IgG型抗体。皮肤盐裂试验显示IgG抗体呈线状沉积于分离皮肤的真皮侧。
4.透射电子显微镜检查
水疱、裂隙位于基底膜致密板下方。
诊断
诊断标准：在无明显炎症的皮肤上，由轻微机械损伤引发水疱，愈后留有瘢痕和粟丘疹；无遗传性大疱性表皮松解症家族史；组织病理检查为表皮下水疱；免疫病理检查为基底膜IgG线状沉积；免疫电镜检查为IgG免疫复合物沉积于真皮上部和基底膜致密板下锚状纤维区。
鉴别诊断
1.疱疹样皮炎
直接免疫荧光鉴别为基底膜带IgA呈颗粒状沉积。
2.瘢痕性类天疱疮
此病好发于中老年人，皮损是以眼、口腔黏膜受累最为常见的广泛而严重的黏膜损伤，鉴别主要通过免疫电镜，此病IgG或IgA抗体沉积于表皮侧。
3.线状IgA大疱性皮病
线状IgA大疱性皮病发病年龄较小，临床表现基本损害为环状红斑和紧张性水疱，免疫病理检查可见IgA线状沉积于真皮和表皮交界的基底膜带。
4.遗传性大疱性表皮松解症
此病为一组遗传性疾病，病种多样，共同特点为：皮肤脆性增加；自发或创伤后发生水疱及糜烂；有家族史；主要累及皮肤。
5.迟发性皮肤卟啉症
此病为光敏性皮肤病，皮损好发于暴露部位如面、颈、前臂和手足背部，愈合后皮肤肥厚、瘢痕、局限性钙化，呈硬皮病样损害，面部可出现多毛，面、颈、受部有色素沉着，血浆卟啉浓度升高有利于鉴别。
治疗
此病病程缓慢，较为顽固，有明显的治疗抵抗性，可根据病情选择以下治疗方法。
1.支持治疗
保护皮肤，避免压迫和摩擦，皮肤损害广泛者注意水、电解质平衡和全身恶病质，及时补液，补充营养物质。
2.局部治疗
皮损范围小且有糜烂者可用硼砂、依沙吖啶溶液湿敷，外用抗生素配置的二联或三联液；轻症口腔黏膜损伤可用糖皮质激素或四环素漱口液；顽固严重的小面积皮损和口腔皮损可局部注射糖皮质激素制剂和利多卡因。
3.系统治疗
轻症患者可选用四环素、烟酰胺、雷公藤等，不加或加用少量糖皮质激素。中、重度患者用糖皮质激素。细胞毒类免疫抑制剂可与糖皮质激素联合应用，提高疗效，减少药量。病情严重、对免疫抑制剂禁忌的患者可用大剂量免疫球蛋白。应尽量外用糖皮质激素，避免内服，糖皮质激素在控制病情后应逐渐减量。
4.其他治疗方法
不能使用免疫抑制剂的患者可选择血浆透析、免疫透析、体外光学化疗法等治疗。
预后
多数EBA患者为慢性病程，可反复发作，少数患者可自愈，预后良好。部分患者症状严重，尤其是累及黏膜时可导致进行性伤残。