概述
黑色素瘤是黑素细胞来源的恶性肿瘤
表现为身体任何部位出现黑色或灰色的不对称、不均匀斑片、结节或肿物等
由遗传因素和紫外线照射等共同影响引起；色素痣的不恰当处理也可诱发
可采用手术、放射治疗，以及靶向药物治疗、化学治疗、免疫治疗等
定义
黑色素瘤是来源于黑素细胞、恶性程度较高的肿瘤。
多发生于皮肤，也可见于黏膜及眼部的结膜、葡萄膜等处。
分型
按原发部位分型
皮肤黑色素瘤
白种人常见，约占黑色素瘤病例的90%，常见于背部、胸腹部和下肢皮肤。
包括浅表扩散型黑色素瘤（约70%）、结节型黑色素瘤（15%～30%）及恶性雀斑样痣黑色素瘤（＜15%）、肢端雀斑痣样黑色素瘤等。
肢端雀斑痣样黑色素瘤在全世界相对不常见，但在亚洲人群中较为多见，为我国黑色素瘤患者常见类型。
约占亚洲人和其他有色人种黑色素瘤病例的50%，常见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位。
黏膜黑色素瘤
亚洲人和其他有色人种较多见，占黑色素瘤病例的20%～30%，常见于直肠、肛门、外阴、眼、口、鼻咽等部位。
对于白种人，原发于黏膜的黑色素瘤只占1%～5%。
眼部黑色素瘤
相对少见，占所有黑色素瘤的5%。
其他少见类型
约占3.5%，包括促结缔组织增生性黑色素瘤、起源于蓝痣的黑色素瘤、起源于巨大先天性痣的黑色素瘤、痣样黑色素瘤等。
发病情况
黑色素瘤发病率占皮肤恶性肿瘤的第3位，占所有恶性肿瘤的1％～2％。
白种人黑色素瘤发生率较高，亚洲人发生率较低。
在我国所有年龄人群中，60岁以上男性发生率较高。
病因
致病原因
黑色素瘤的致病原因尚不明确，目前认为主要是遗传因素和紫外线照射共同影响导致。
遗传因素
3％～10％的黑色素瘤患者有家族史。
发育不良痣是一种具有家族遗传倾向的后天性痣，可发生恶变为黑色素瘤。
先天性巨痣（≥20厘米）恶变的概率可达2.5％～5％。
紫外线照射
长波紫外线和中波紫外线，在黑素细胞转变成非典型性黑素细胞或黑素瘤的过程中起始动作用。
浅色皮肤间断暴露于高强度紫外线比慢性日光暴露更危险。
太阳灯和制革车间的人工紫外线同样能造成皮肤损伤，并使黑色素瘤的风险增加。
诱发因素
对色素痣进行激光、电烤、冷冻、局部不完全切割或切除、针刺、绳勒等处理，会刺激痣细胞恶变，明显增加患病风险。
高危因素
在我国，有以下危险因素的人群容易发生黑色素瘤。
家族中有黑色素瘤患者。
免疫功能低下，如患有获得性免疫缺陷综合征（艾滋病），或长期使用免疫抑制剂。
患有罕见的基因皮肤病，如着色性干皮症。
肢端皮肤有色素痣、慢性炎症。
日光浴频率高，居住在阳光充足的热带气候/纬度距离赤道近，间歇性、强烈的阳光照射，或长期慢性阳光暴露。
皮肤颜色浅、容易晒伤。
症状
色素痣恶变的症状
黑色素瘤多由色素痣发展而来，色素痣的早期恶变症状可有以下特点。
形状不对称：正常色素痣多为圆形或卵圆形，对称性好；恶变时，痣的一半与另一半看起来不对称。
边缘不规则：正常色素痣具有光滑的圆形或椭圆形轮廓；恶变时，痣边缘不整或有切迹、锯齿等。
颜色改变：正常色素痣通常为单色，而恶变时主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑，甚至白色等多种不同颜色。
增大：色素痣明显增大时要注意恶变可能。
演变或隆起：一些色素痣发生恶变的早期，整个瘤体会有轻微的隆起。
不同类型黑色素瘤的特点
浅表扩散型黑色素瘤
白种人最常见的黑色素瘤，可直接发生，也可继发于色素痣。
可发生在任何部位，最常见于男性躯干和女性腿部。
早期为无症状的棕褐色至黑色斑疹，多颜色不均，边界不规则，直径通常小于5毫米。
开始为局限于表皮或真皮乳头的缓慢水平状生长（或放射状生长），随后出现快速的垂直生长，出现丘疹、结节、硬化、溃疡等。
结节型黑色素瘤
白种人第二常见的黑色素瘤，大部分患者发病年龄在60岁之后。
可以发生在任何部位，但躯干和头颈部最常见。
通常表现为一个结节，蓝色、黑色甚至粉色、红色，可出现溃疡甚至出血。
进展很快，发现时常已处于进展期。
恶性雀斑样痣黑色素瘤
发病年龄多在70岁以后，由恶性雀斑发作而来。
主要发生于慢性日光暴露的皮肤，常见于面部，好发于鼻和面颊。
表现为灰色或黑色的不对称、不均匀斑片，伴有暗褐色或黑色小斑点，常有不规则的锯齿样边界，逐渐向周围扩大。
此型生长慢、转移晚。
肢端雀斑痣样黑色素瘤
我国常见黑色素瘤类型，发病年龄多在60岁以上，多由肢端雀斑样痣发展而来。
通常发生于手掌、脚掌、足或甲周，常表现为黑色或灰色的不对称、不均匀斑片。
在中国人中，有很多人最初表现为甲黑线（黑色竖纹）逐渐增宽，有的甚至延伸到皮下，侵及甲周皮肤。
此型进展快，常在短期内增大，发生溃疡和转移。
黏膜黑色素瘤
症状与发生的位置有关，一般无特异性症状。
如果发生在鼻腔，可出现头痛、鼻塞、鼻出血等。
眼黑色素瘤
可出现眼痛、视物模糊、视野缺损等。
并发症
黑色素瘤进一步发展可出现溃疡，反复不愈。
黑色素瘤可发生淋巴结转移和远处转移等，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑，表现出疲乏、咳嗽、上腹部不适、骨痛、头痛等症状。
就医
就医科室
皮肤性病科
出现黑色或灰色不均匀斑片、结节或肿物，伴有局部疼痛不适时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
皮肤病变可能随时间发生变化，手机拍照保存既往病变形态可能会给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
黑色斑片或者结节发现有多长时间了？
是否曾经是色素痣？是否进行过激光多次点痣治疗？
近期有无局部刺激，如搔抓、摩擦？
有无发热、咳嗽、头痛等症状？
近期体重是否下降？食欲如何？
病史清单
家族中是否有人有类似症状？
从事何种工作？是否长期受紫外线照射？
是否合并其他皮肤疾病，如着色性干皮病？
是否有艾滋病、免疫力低下等情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
皮肤镜
皮肤病理
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
免疫抑制剂：环孢素、环磷酰胺等
生物制剂：纳武利尤单抗、伊匹木单抗等
诊断
诊断依据
病史
父母、兄弟姐妹中有人患黑色素瘤。
免疫功能低下，如患艾滋病，或长期使用免疫抑制剂。
患有罕见的基因皮肤病，如着色性干皮症。
肢端皮肤有色素痣、慢性炎症。
日晒时间长或有间歇性强烈阳光照射。
症状
原有的色素痣在数月或数年内有颜色、形状或大小的变化。
身体任何部位新出现黑色或灰色的不对称、不均匀斑片。
病理检查
病理检查是黑色素瘤诊断的金标准。
皮肤黑色素瘤的常用活检方式为切除活检。如完整切除活检无法实现，可考虑进行切取活检或者环钻活检。
前哨淋巴结往往是皮肤黑色素瘤转移的第一站，可于原发灶完整切除的同时或分次进行前哨淋巴结活检，有助于准确获得N分期。
实验室检查
医生可能会安排血常规、肝肾功能和乳酸脱氢酶（LDH）检查，主要为后续治疗做准备，同时了解预后情况。
影像学检查
超声检查
黑色素瘤的超声检查主要用于区域淋巴结、皮下结节性质的判定，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
具有操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的影像学检查方法。
X线计算机断层成像（CT）
目前除应用于黑色素瘤临床诊断及分期外，也常应用于黑色素瘤的疗效评价，肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价。
磁共振成像（MRI）
临床黑色素瘤诊断和疗效评价的常用影像技术。
具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，以及形态结合功能综合成像技术能力等特点。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）
医生可以通过PET-CT对肿瘤进行分期，评价肿瘤的恶性程度和预后。
也可以用于指导放疗生物靶区的勾画，以及黑色素瘤治疗疗效评价。
分期
TNM分期
目前黑色素瘤TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，转移的区域范围。
M：代表远处转移情况，即其他器官也出现了肿瘤细胞。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字0～4等，数字越大，越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总体分期，用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示，以此确定治疗方案并预测生存期。
0期：表示原位黑色素瘤。
Ⅰ、Ⅱ期：代表局部病灶，有溃疡者为高危，无溃疡者为低危。
Ⅲ期：代表有区域淋巴结和/或淋巴结内转移。
Ⅳ期：代表有远处转移，比如肺、肝、脑等内脏转移或皮肤、皮下组织等非内脏转移。
鉴别诊断
斯皮茨痣（幼年良性色素痣）
相似点：局限性色素沉着，直径为3~15毫米，颜色可为粉红色等。
不同点：斯皮茨痣主要发生于小儿及青年的面部，通过病理检查可鉴别。
脂溢性角化病
相似点：扁平淡褐色的斑块。
不同点：脂溢性角化病的皮损多边缘清楚，晚期可有油腻性鳞屑覆盖，一般不发生在手掌、脚掌。病理检查可帮助鉴别。
甲下出血
相似点：甲下出现棕色或黑色的斑块。
不同点：甲下出血常有局部外伤史，随着甲的生长会向外迁移，并可以随时间逐渐被吸收后消失。
非黑素细胞性肿瘤
一些鳞状细胞癌、肉瘤与无色素性黑色素瘤鉴别困难，病理检查可帮助鉴别。
治疗
由于黑色素瘤的治疗涉及到多种方法和多个学科，因此黑色素瘤诊疗临床上多采用多学科诊疗团队的模式。
主要的治疗方法包括手术治疗、放射治疗，以及靶向药物治疗、系统化疗、免疫治疗等全身治疗。
医生在选择合理的治疗方法时，除遵守高级别循证依据外，也会考虑患者个体的经济水平差异。
手术治疗
扩大切除术
早期黑色素瘤在活检确诊后，应尽快做原发灶扩大切除手术。
不主张积极采用截肢手段治疗肢端黑色素瘤，截肢属于不得已而为之的手段，医生会充分考虑尽可能保留功能。
指（趾）端黑色素瘤，必要时可考虑仅截除手指或足趾末节的截指（趾）手术，功能损失不大而且切除更彻底。
淋巴结清扫术
手术适应证
前哨淋巴结活检阳性，体检、影像学检查和病理检查确诊为Ⅲ期的患者。
手术原则
受累淋巴结基部完整切除，腹股沟淋巴结清扫要求至少应在10个以上，颈部及腋窝淋巴结至少清扫15个。根据具体情况定。
不建议做预防性淋巴结清扫术。
放射治疗
一般认为黑色素瘤对放射治疗（简称放疗）不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。
不能耐受手术、手术切缘阳性但是无法行第二次手术的患者，可行原发灶根治性放疗。
原发灶切除安全边缘不足，但无法再次扩大切除手术的患者，可行原发灶局部术后辅助放疗。
淋巴结清扫术后辅助放疗；或脑和骨转移时，采取姑息放疗。
药物治疗
对于没有禁忌证的晚期黑色素瘤患者，全身系统性药物治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。
分子靶向治疗
维莫非尼：获得我国食品药品监督管理局批准治疗晚期BRAF-V600E突变的黑色素瘤的分子靶向药物。
最常见的不良反应为光过敏、肌肉关节疼痛、腹泻、手足综合征、皮疹以及高血压等。应用时需注意监测肝功能。
化学治疗
传统的细胞毒药物包括达卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、顺铂和卡铂等。
单药或传统联合用药的有效率均不高，为10%～15%。
在晚期黑色素瘤患者中，多种化疗及化疗联合方案均未带来明显生存获益。
免疫治疗
免疫治疗药物：程序性死亡分子1（PD-1）抑制剂（如纳武利尤单抗），抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）单抗（如依匹木单抗）等。
能显著延长晚期皮肤黑色素瘤患者的生存时间。
其他药物治疗
对于Ⅱ、Ⅲ期高危黑色素瘤患者，推荐大剂量干扰素辅助治疗，但目前干扰素给药剂型、最优剂量和给药时间还在研究中。
局部复发治疗
对于局部复发者，手术治疗仍是最主要的治疗方法。
其他治疗方法：瘤体内注射溶瘤病毒、隔离肢体热输注化疗（ILI）和隔离肢体热灌注化疗（ILP）等。
预后
肿瘤患者的生存率，可以用5年生存率来大致评估。
5年生存率是指经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
5年后再次复发概率很低，一般可视为临床治愈。
治愈情况
局部原发性黑色素瘤及没有淋巴结和远处转移的黑色素瘤患者，通常预后较好。
皮肤黑色素瘤总体5年生存率约93%，局限性无转移（Ⅰ、Ⅱ期）患者约为99%，区域转移（Ⅲ）患者约为66%，远处转移（Ⅳ）患者约为27%。
大部分早期（Ⅰ、Ⅱ期）低危黑色素瘤，通过外科手术治疗可以达到临床治愈，4%发生局部复发。
预后因素
Ⅰ、Ⅱ期黑色素瘤的预后影响因素
影响预后的因素为性别和解剖部位。
女性生存率往往高于男性，发生在躯干、头部或颈部的黑色素瘤比肢端黑色素瘤预后差。
Ⅲ期黑色素瘤的预后影响因素
黑色素瘤患者5年生存率与有无溃疡、淋巴结转移相关。
无溃疡及有单个淋巴结转移的患者5年生存率约为70%。
有溃疡及4个或更多淋巴结转移者5年生存率约为40%。
Ⅳ期黑色素瘤的预后影响因素
黑色素瘤患者重要的预后因素是远处转移的位置。
内脏（肺、脑等）转移比非内脏（如皮肤、皮下及远端淋巴结）转移预后差。
当血清LDH异常升高时，预计的5年生存率为10%。
危害性
大部分Ⅰ/Ⅱ期皮肤黑色素瘤会出现局部复发，而Ⅲ/Ⅳ期常出现全身转移，影响寿命和生活质量。
黑色素瘤的斑片状皮损出现在面颈部时会影响美观，造成心理压力。
肢端黑色素瘤手术切除治疗形成的瘢痕或截指（趾）治疗，可能会对运动或精细动作等功能有一定影响。
日常
日常管理
围手术期护理
手术前增加优质蛋白质、维生素和膳食纤维的摄入，如鱼、肉、蛋类，以及各种蔬菜、水果。
手术后遵医嘱食用易消化且富有营养的食物。
化疗护理
避免感染
化疗时容易发生白细胞减少，故容易感染。
需要注意保持居住环境清洁，定期消毒。
注意个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，不用刺激性日用品如肥皂等。
注意保暖休息、避免着凉。
前往公共场所注意防护，佩戴口罩等，减少与人群密切接触。
避免出血
化疗时容易发生血小板减少，而有出血倾向。
尽量减少或避免外出，多卧床休息。
尽量避免使用硬毛牙刷刷牙，避免牙龈出血。
放疗护理
穿着柔软的棉质衣服，减少摩擦。
保持照射区域皮肤清洁、干燥，洗澡时禁用肥皂或用粗毛巾搓擦，局部可用软毛巾吸干。
局部皮肤出现红斑、瘙痒时，禁搔抓，禁用酒精、碘伏等涂擦。
局部皮肤有脱皮现象时，禁用手撕脱，应让其自然脱落，一旦撕破则难以愈合。
外出时做好防护如戴帽、穿着皮肤衣等，避免阳光直接曝晒，减少阳光对照射区域皮肤的刺激。
心理调节
保持良好的情绪和心态，对治疗有促进作用。
确诊后患者可能会害怕疼痛、被放弃或死亡等，家人要注意倾听患者的心声，缓解其焦虑症状。
在治疗间期和治疗结束后，家属可以鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
其他注意事项
黑色素瘤患者日常饮食没有特殊禁忌，注意营养均衡。
避免摄入辛辣、刺激性食物，如辣椒、浓茶、酒等。
随诊复查
随诊复查的目的在于早期发现肿瘤复发或肿瘤进展。
复查周期
诊断后2年内，每年进行1~4次皮肤科复诊；2年之后每6~12个月复诊1次直至终身。
症状恶化，或有新发症状者，随时复诊。
复查项目
症状和体征有无变化，如有无新发皮损，或皮损有什么变化，是否出现体重减轻、疲劳、咳嗽、头痛等。
黑色素瘤瘢痕/切除部位和周围区域的检查和触诊，评估有无局部复发或转移。
对于0期、Ⅰ期、低危的Ⅱ期黑色素瘤患者，一般不推荐常规进行实验室检查和影像学检查排除无症状的复发或转移。
高危的Ⅱ期，Ⅲ~Ⅳ期遵医嘱进行实验室检查如血常规、乳酸脱氢酶（LDH）等，超声、CT或磁共振成像（MRI）等影像学检查。
预防
当父母、兄弟姐妹患黑色素瘤时，应定期进行皮肤自查，或到皮肤科咨询。
处理色素痣，尤其是发生于易摩擦部位（如手肘、小腿等）的痣时，需找专科医生评估后处理，不要盲目治疗。
太阳紫外线强烈季节或地区，应增加防护，比如佩戴遮阳帽或使用遮阳伞等，避免阳光过度照射。
增加富含维生素、多酚及植物色素等的食物，如全谷类、豆类、薯类、绿茶、新鲜蔬菜和水果等的摄入，增强机体抗氧化损伤能力。
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