鼻窦癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年6月8日 13点热度 0人点赞 0条评论

概述

鼻窦癌是指发生于鼻窦的恶性肿瘤，以鳞癌和腺癌多见
早期多无症状，进展期常有脓血鼻涕、面颊部疼痛和麻木、鼻塞等症状
病因不明，可能与长期炎症刺激、放射性暴露等危险因素有关
手术治疗为多数鼻窦癌的主要治疗手段

定义
鼻窦癌
鼻窦癌是指发生于鼻窦的恶性肿瘤，包括癌、肉瘤等类型，以鳞癌和腺癌多见。
鼻窦是鼻腔周围中的一些含气空腔，左右成对，共有4对，依其所在颅骨命名，称为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤
除早期者外，鼻腔及鼻窦恶性肿瘤常合并出现，多数患者在就诊时肿瘤已从原发部位向邻近组织广泛扩散，甚难辨别何者为原发。
而且两者无论在病因、病理类型以及临床治疗方面均有相似之处，故临床上常将两者一并讨论。

分型和分类
解剖分类
根据解剖部位，可分为：
上颌窦癌：最多见，可高达80％。
筛窦癌：位居第二位。
额窦癌：少见。
蝶窦癌：罕见。
病理分型
根据WHO头颈部肿瘤分类，鼻窦癌主要有以下组织学分型：
鳞状细胞癌：最常见，约占80％，好发于上颌窦。
腺癌：较常见，又分为肠型腺癌和非肠型腺癌，好发于筛窦。
其他罕见癌：NUT癌、神经内分泌癌等。

发病情况
一般情况下，将鼻腔及鼻窦恶性肿瘤放在一起做数据统计。
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，占耳鼻咽喉部恶性肿瘤的21.74％～49.22％。
在我国北方的发病率高于南方。在北方，鼻腔及鼻窦恶性肿瘤仅次于喉癌，而在南方仅次于鼻咽癌。
男女发病率为1.5～3.0∶1。
绝大多数发生在40～60岁之间。

病因
致病原因
具体病因未明，可能与下列因素有关。
长期慢性炎症刺激
大部分鼻窦癌的患者，有长期慢性鼻炎、鼻窦炎的病史。
临床上各鼻窦炎发病率差异与鼻窦恶性肿瘤发病率的差异相符，即均以上颌窦为最常见，筛窦次之、蝶窦最少。
经常接触致癌物质
实验性研究表明，长期吸入镍、砷、铬及其化合物，可能导致癌变。
如英国、挪威、加拿大及前苏联等国家的制镍工人，均见到患鼻窦癌的危险性增高。
有研究认为长期接触硬木屑及软木料粉尘的工人，有增加诱发鼻腔及鼻窦癌的危险。
亦有人报道，接触作软木料防护剂的氯酚，可增加鼻腔及鼻窦癌的发病率。
放射线暴露
因鼻及鼻窦良性病变而行放疗者，若干年后有可能诱发恶性肿瘤。
良性肿瘤恶变
如内翻性乳头状瘤反复复发，多次手术，则有恶变之可能。
其他如鼻硬结病、混合瘤、神经鞘膜瘤、纤维瘤等，亦可发生恶变。
外伤
据报道肉瘤患者，常有鼻部外伤史。

发病机制
因为病因不明，故发病机制也不明确。
鳞癌可能的发病机制是长期炎症刺激可使假复层柱状上皮发生化生，转化为鳞状上皮，从而成为鳞癌发生的基础。

症状
鼻窦癌早期通常无明显症状，进展期的症状随肿瘤原发部位和累及范围而不同。
上颌窦恶性肿瘤
原发症状
早期肿瘤较小，只限于窦腔内的某一部分，多无明显症状。随着肿瘤的发展常有以下症状：
脓血鼻涕：一侧鼻腔流脓血性鼻涕，且持续时间较长，晚期可有恶臭味。
面颊部疼痛和麻木：肿瘤侵犯眶下神经，而发生面颊部疼痛和麻木感。
鼻塞：多为一侧进行性鼻塞。
磨牙疼痛和松动：肿瘤侵及牙槽，影响磨牙，可发生疼痛、松动。
外侵症状
上颌窦恶性肿瘤晚期破坏窦壁，可向邻近器官扩展侵犯，引起下列症状：
面颊部隆起：肿瘤压迫破坏前壁，可致面颊部隆起。侵犯面颊软组织，可发生瘘管或溃烂。
眼部症状
流泪：肿瘤压迫鼻泪管，则有流泪。
复视：如向上压迫眶底，可发生复视。但视力很少受影响。
硬腭下塌、牙槽变形：肿瘤向下发展，可致硬腭下塌、溃烂，牙槽增厚和牙松动脱落。
侵入翼腭窝：肿瘤向后侵犯翼腭窝或翼内肌时，可出现顽固性神经痛和张口困难。此症状多为晚期，预后不佳。
颅底侵犯症状：凡上颌窦癌患者出现内眦处包块，或有张口困难，颞部隆起，头痛，耳痛等症状时，提示肿瘤已侵犯颞下窝而达颅前窝或颅中窝底。
颈淋巴结转移：可在晚期发生，多见于同侧下颌下淋巴结。

筛窦恶性肿瘤
早期可无症状，也不易被发现。
肿瘤侵入鼻腔，则出现单侧鼻塞、血涕、头痛和嗅觉障碍。
当肿瘤继续向外侵犯时，使眼球向外、前、下或上方移位，并有复视、上睑下垂、剧烈头痛等症状。

额窦恶性肿瘤
原发额窦恶性肿瘤极少见，早期多无症状。
肿瘤发展后，可有局部肿痛、麻木感和鼻出血。
继续向外侵犯时，可致前额部及眶上内缘隆起，眼球向下、外、前移位，可出现突眼、复视。

蝶窦恶性肿瘤
罕见，早期无症状，晚期可有：
单侧或双侧眼球移位、运动障碍。
视力减退等。
头痛、头胀等。

就医
就医科室
耳鼻咽喉科
感冒2周后仍有鼻塞、大量脓性鼻涕甚至脓血鼻涕时，建议尽快就医。
头颈外科
当出现上述症状，或确诊为鼻窦癌时，也可选择肿瘤专科医院的头颈外科就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前保持鼻腔清洁，可先按住一侧鼻孔轻轻擤鼻，但切忌挖鼻孔、用力擤鼻及一起擤两个鼻孔。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
何时发现鼻塞、流脓血性鼻涕？有无反复？
有无复视（看东西重影）或视力下降？
面颊部有什么异常感觉？
牙齿感觉如何，有无疼痛、松动等异常？
病史清单
家族中是否有人患鼻窦恶性肿瘤？
既往有没有慢性鼻炎、鼻窦炎？
是否做过鼻部的放疗？
有没有患过鼻部内翻性乳头状瘤或其他鼻部良性肿瘤？
鼻部有没有外伤史？
有无食物或药物过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：鼻内镜等。
影像学检查：鼻部CT、磁共振。
病理学检查：活体组织检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：阿莫西林、头孢呋辛酯、克拉霉素
鼻用糖皮质激素：丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂
鼻用减充血剂：盐酸羟甲唑啉滴鼻液、盐酸麻黄碱滴鼻液、盐酸萘甲唑啉滴鼻液
抗组胺药：盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂、左卡巴斯汀等鼻喷雾剂、氯雷他定、氯苯那敏、苯海拉明
其他：对乙酰氨基酚、布洛芬、孟鲁司特。

诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史，也可能无特殊病史。
有长期慢性鼻炎、鼻窦炎的病史。
长期吸入镍、砷、铬及其化合物等。
内翻性乳头状瘤反复复发，多次手术。
鼻部外伤史。
临床表现
患者可能有以下若干个表现：
鼻塞：多为一侧，初为间歇性、进行性鼻塞，后为持续性鼻塞。鼻中隔被推向对侧，则可能出现双侧鼻塞。
鼻出血或流血性分泌物：初起鼻出血的次数及出血量可能很少，以后逐渐增多。
流泪与复视：当肿瘤压迫鼻泪管使之阻塞，则有流泪；压迫眼球使之移位或出现眼肌瘫痪、眼球运动受限，则可发生复视或视力下降。
疼痛与麻木：常有牙痛，也可出现一侧眶下及面颊部胀痛感，尚可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木感；严重时患侧鼻根部、眶内、面颊和上牙槽处刺钻样痛，并可向耳内及颞部放射。
影像学检查
为鼻部恶性肿瘤必需的检查方法，可显示肿瘤大小和侵犯范围，并有助于选择术式，同时也是随访复查局部有无复发的重要依据。
通常以鼻部增强CT检查为主，联合MRI可更加详细地了解肿瘤情况。
鼻部CT
可见鼻腔或鼻窦软组织肿块影，可破坏周围骨质并扩散，有时伴有阻塞性炎症。
注射造影剂增强扫描可见癌组织密度增高，可借此与阻塞性炎症相鉴别。
磁共振（MRI）
MRI检查的特点在于软组织分辨率高，能够更加清楚地显示肿瘤范围及侵犯深度。
鼻内镜检查
鼻内镜下可更清楚地观察肿瘤的原发部位、大小、外形以及中鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝和鼻窦开口情况。
疑有上颌窦恶性肿瘤时，可经犬牙窝或下鼻道用套管针穿刺，插入鼻内镜，直接观察上颌窦内病变。
病理学检查
肿瘤组织及鼻窦穿刺细胞涂片病理学检查是最终确诊的依据。
凡单侧鼻腔或鼻窦新生物，一般都需要送病理学或细胞涂片检查。

分期
对鼻窦癌进行分期有助于制定合理的治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前鼻窦癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，一般表示越严重。
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的临床分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
根据TNM分期进行组合，可把鼻窦癌分为以下各期：

总体分期	TNM分期
0期	TisN0M0
Ⅰ期	T1N0M0
Ⅱ期	T2N0M0
Ⅲ期	T3N0M0T1-3N1M0
ⅣA期	T4aN0-1M0T1-4aN2M0
ⅣB期	任何T、N3M0T4b、任何N、M0
ⅣC期	任何T、任何N、M1

鉴别诊断
囊肿
主要与发生于外鼻、鼻腔、鼻窦的各种先天性、牙源性或潴留性囊肿的鉴别。

	恶性肿瘤	囊肿
年龄	多在40岁以上	多为青年人
病程	发展较快	发展较慢
特点	菜花状，有溃疡及坏死组织，易出血。在皮下则呈结节状，质硬，对周围组织有浸润，界限不清。上颌窦恶性肿瘤侵犯牙槽时常有牙齿松脱	在黏膜或皮下隆起，半球形，不易出血，表面光滑，触之有弹性，与周围组织界限清楚。牙源性囊肿常可见牙齿畸形、缺牙和牙周病
诊断	X线片或CT扫描显示骨质破坏性病变穿刺：实质性、易出血，做活检可确诊	X线片或CT扫描显示窦壁扩张性病变穿刺：可抽出液体或注入造影剂再行X线片

鼻窦良性出血性新生物
包括血管瘤、出血坏死性息肉、坏死性上颌窦炎等。
相似点：反复鼻出血，而且量较多。
不同点：上颌窦穿刺可有血性液自针管流出；病理检查可排除恶性肿瘤。
鼻窦真菌病
相似点：患者鼻塞、流脓涕、涕中带血；或面部软组织隆起；鼻腔出现坏死组织和干酪样物，伴眼球突出、眼肌麻痹、视力减退等。
不同点：鼻窦X线片可提示窦腔阴影模糊，有钙化影或有骨质破坏。病检或真菌培养可得证实。

治疗
治疗目的：尽可能延长患者生存期，改善生活质量。
治疗原则：根据肿瘤病理类型、原发部位、侵犯范围及患者全身情况，选择手术、放疗、化疗等综合治疗。
外科治疗
手术治疗为多数鼻窦恶性肿瘤的主要治疗手段，尤其是早期肿瘤范围较局限者。
对范围较大、周围结构较复杂，单纯手术难以达到根治性切除者，术前或术后应配合放疗或化疗，以减少术后复发，提高疗效。
上颌窦恶性肿瘤
根据情况可选择Denker手术、鼻侧切开术、上颌骨部分切除术或上颌骨全切除术，必要时加眶内容摘除术。
局限在上颌窦内无邻近侵犯的肿瘤可经鼻内镜下切除。
上颌骨全切除后的硬腭缺损，用保留的硬腭黏骨膜修复，或术后安装牙托。
筛窦恶性肿瘤
可采用鼻内镜下手术切除，或鼻外进路筛窦切除术或鼻侧切开术。
侵及颅内范围较大的情况下，可行鼻内镜开颅联合手术或颅面联合进路手术。
额窦恶性肿瘤
可采用鼻外进路额窦手术，术中将肿瘤连同窦腔黏膜全部切除。
尽可能复位额骨骨瓣，以保持面容。
必要时，可将额窦各壁切除，同期或择期行前额整形修复手术。
蝶窦恶性肿瘤
手术不能保证安全切缘，可采用鼻内镜手术尽量切除肿瘤。
术前或术后联合化疗和放疗。

放射治疗
多作为综合治疗措施的主要部分，根据患者的具体病情选择术后或者术前放疗。
放疗技术
目前比较推荐的是适形调强放疗。
分类
单纯根治性放疗：只适用于对放射线敏感的恶性肿瘤，如肉瘤、未分化癌，但疗效并不完全满意。
单纯姑息性放疗：可用于无法行根治性手术切除的晚期病例。对术后复发及不能耐受手术者，也可进行放疗但疗效并不理想。
同步放化疗：对于部分身体素质较好的患者，可在术前或术后进行同步放化疗，可以进一步提高治疗效果。

化疗
需要根据肿瘤的生物学特性以及对化学治疗的敏感性来选择，并且多作为一种辅助疗法或姑息疗法。
分类
可以根据情况选择术前诱导、同步放化疗，或术后同步放化疗。
主要药物
5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、长春新碱（VCR）、博来霉素（BLM）等。
变压化学疗法
使用变压化学疗法（常用血管紧张素Ⅱ），可延长药物的作用时间，进而提高疗效。
其原理在于用血管紧张素Ⅱ使癌组织的血流量增高而正常组织不变，此时给予化疗药物可增加癌灶内的药物浓度，之后再用血管扩张药降压，癌组织血流突然减少，使进入癌组织内的药不被血流带走，延长了药物的作用时间。

预后
生存期
由于鼻窦恶性肿瘤初始症状不明显，常难于早期发现和诊断，故治疗时机的延误导致多数患者预后不佳。
如上颌窦癌即使采用综合治疗，5年生存率仅达30％～40％。
【特别提醒】
肿瘤患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
5年生存率等统计学数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期。
患者的生存期需要结合其发病时的分期、身体状况、是否及时接受了规范的治疗和规律的复查等因素综合分析，建议咨询就诊医师。

预后因素
本病的预后取决于多种因素，如肿瘤的病理类型，患者年龄、身体及心理素质等。
早期诊断，合理治疗，治愈率则较高，否则预后不良。
肿瘤的病理类型和患者的年龄也与预后有关。一般来讲，癌较肉瘤预后为好；患者年龄大者较年轻者为好。
肿瘤的原发部位与预后的关系更为密切，如筛窦和额窦因邻近脑、眼等重要器官，肿瘤原发于此，预后则更为险恶。

危害性
经手术治疗的患者，可能会影响容貌。

日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
饮食管理
保证蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质、膳食纤维、水分充足。可选择豆类、奶类、肉类、鱼类、新鲜水果、新鲜蔬菜、坚果类等。
适当控制碳水化合物摄入，可选择谷类、薯类等替代精米、精面。
成人每日饮水1500～1700毫升。
避免生、冷、硬、烫的食物，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。
避免辛辣刺激的食物，如生葱、生姜、生蒜、辣椒等。
避免刺激性的饮品，如咖啡、浓茶、含酒精的饮料等。
避免高盐、高脂饮食，每日食盐用量控制在6克以内，避免油炸、腌制、烧烤食品。
生活方式
保持良好的心态和健康的生活节奏。
戒烟，远离“二手烟”、“三手烟”（避免被动吸烟）。
保证睡眠充足，避免熬夜。
适量运动
可选择快走、慢跑、打太极拳、游泳、广场舞、骑行等运动，或按照医生指导选择运动项目。
运动强度应循序渐进，避免运动过度。
运动过程中如感到不适，应立即停下来休息。