高血糖症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

血液中葡萄糖的浓度长期高于正常水平
可引起多尿、多饮、体重减轻等症状
由遗传、环境等多种因素导致
治疗方法有自我管理教育，饮食、运动、药物治疗等

定义
高血糖症是指血液中葡萄糖的浓度长期高于正常水平，以空腹时血糖水平高于6.1mmol/L（毫摩尔/升）及餐后2小时血糖高于7.8mmol/L为判断标准。
当血糖超过其肾阈值10mmol/L时，则出现尿糖。
高血糖症最常见于糖尿病，是以糖、脂、蛋白质代谢紊乱为主要特征的慢性代谢性疾病。

分型
生理性
是一种正常的现象，可由情绪激动、饮食等引起，出现暂时性高血糖及尿糖，空腹血糖均正常，对机体不会造成明显的损害。
病理性
临床上常见的病理性高血糖有空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）和糖尿病（DM）。
IFG和IGT都代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，有发生糖尿病的倾向，是发生心血管病变的危险因素。

发病情况
高血糖症最常见于糖尿病。
糖尿病是常见病、多发病，目前其患病率、发病率急剧上升。
根据国际糖尿病联盟（IDF）2017年统计数据显示：全球糖尿病成人病人约有4.25亿，预计到2045年可能达到6.29亿。
近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，约有1.14亿糖尿病病人，居世界首位，且发病日趋年轻化，农村人群患病率增长快速。

病因
高血糖症主要由身体胰岛素绝对或相对不足或利用低下引起。常见于胰岛素绝对不足、胰岛素相对不足、胰岛素拮抗激素分泌失调等。
致病原因
遗传因素
遗传易感性在胰岛素分泌障碍发生中起重要作用，某些相关的基因突变可促发或加重胰岛B细胞自身免疫性损伤过程。
病毒感染
柯萨奇B4病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒、肝炎病毒、风疹病毒等感染与胰岛B细胞损伤有关。
化学损伤
如四氧嘧啶、链脲霉素、喷他脒等，对胰岛细胞有直接毒性作用，可导致胰岛B细胞数量减少。
内分泌因素
胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等分泌异常，导致血糖升高。
其中最主要的是胰高血糖素，其是维持血糖稳态的关键性调节激素。
其他因素
肝脏疾病：如肝硬化、急慢性肝炎、脂肪肝等，可引起糖耐量减退，血糖升高。
肾脏疾病：尿毒症、肾小球硬化等肾功能严重障碍时，可引起高血糖。
应激性情况：可见于外科大手术、严重感染、大面积创伤、烧伤、大出血、休克等。
内分泌疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢、库欣综合征等。
妊娠（怀孕）：妊娠时胎盘可产生雌激素、孕酮、催乳素和胎盘生长激素等多种拮抗胰岛素的激素，还能分泌胰岛素酶，加速胰岛素的分解，引起血糖升高。
药物：重组人生长激素、抗精神病药物、他克莫司等都可能引起高血糖。
生理因素：进食高热量食物，剧烈运动等也可以引起一过性高血糖。
葡萄糖输入过多：是新生儿高血糖症最常见的原因。

症状
其中空腹血糖受损、糖耐量减低导致高血糖症，症状常不明显。糖尿病可出现“三多一少”表现。
早期症状
早期常无症状，多数患者因体检发现血糖升高。

主要症状
“三多一少”
为多尿、多饮、多食和体重减轻；常见于1型糖尿病病人。
由于血糖升高引起渗透性利尿，导致尿量增多。
多尿导致失水，病人口渴而多饮。
由于机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，引起消瘦、疲乏、体重减轻。
为补充糖分，维持机体活动，病人常容易饥饿、多食。
皮肤瘙痒
由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，可有皮肤瘙痒。
女性病人可因尿糖刺激局部皮肤，出现外阴瘙痒。

其他症状
四肢酸痛、四肢麻木，腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力模糊等。

并发症
感染性疾病
如肾盂肾炎：可出现腰痛、尿急、尿频等症状。
皮肤化脓性感染（疖、痈）：可出现皮肤局部红肿、疼痛、皮温增高等。
糖尿病酮症酸中毒
前期“三多一少”症状加重。
继而出现疲乏、恶心、呕吐、呼吸深快，呼气有烂苹果味；后期严重失水。
严重时可有反应迟钝、昏迷。
高渗高血糖综合征
开始有多尿、多饮、食欲减退；逐渐出现严重脱水和神经精神症状，有反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷；晚期尿少甚至无尿。
慢性并发症
长期高血糖最主要的后果是出现全身微动脉血管病变，可导致相应器官的损害。
常见的包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足。
可出现尿中有泡沫、视力下降、胸闷、胸痛、心悸、皮肤瘙痒、皮肤感觉减退、足部易感染等症状。

就医
就医科室
内分泌科
出现以下症状，建议及时就诊。
体检结果显示空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小时血糖≥7.8mmol/L。
出现多饮、多尿、多食、体重减轻等症状。
急诊科
如出现恶心、呕吐、呼吸深快、呼气有烂苹果味、反应迟钝、嗜睡、昏迷等紧急情况时，建议立即就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录血糖测量时间及血糖数值，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
第一次发现血糖异常是在什么时间？血糖值是多少？
是否有多饮、多食、多尿症状，持续多久了？
近半年体重有没有变化？
病史清单
有血缘关系的亲属中，是否有人有糖尿病病史？
是否对药物、食物或其他物质过敏？
是否患有高血压、冠心病、高脂血症等疾病？
检查清单
化验检查：血糖、糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白、葡萄糖耐量试验、胰岛素自身抗体、胰岛素、C肽测定、尿常规、尿蛋白测定、肝肾功能、动脉血气分析
影像学检查：双下肢动静脉超声、肝胆胰脾双肾超声、腹部CT、腹部磁共振检查
其他检查：心电图、眼底检查、肌电图
用药清单
双胍类：二甲双胍、苯乙双胍
磺脲类药物：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮
格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈
噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮
α‐葡萄糖苷酶抑制剂 ：阿卡波糖、伏格列波糖 、米格列醇
二肽基肽酶Ⅳ抑制剂：西格列汀、沙格列汀、维格列汀
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：达格列净、恩格列净、卡格列净
胰岛素：甘精胰岛素、德谷胰岛素、门冬胰岛素30/50注射液、门冬胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R/50R
胰高糖素样肽‐1受体激动剂：利拉鲁肽
其他：葡萄糖、氢化可的松、醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松

诊断
诊断依据
病史
提供详细的病史，有助于医生诊断高血糖症，并制定合理的治疗方案，可提供的内容包括：
家族史：一级亲属（父、母等）是否患有高血糖症。
既往史：有无高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症情况；既往高血糖治疗方案及血糖控制情况。
生活方式：包括吸烟、饮酒、运动、饮食情况。
临床表现
“三多一少”症状，或其他慢性并发症表现，如乏力、视力模糊、动脉粥样硬化、肢端感觉异常等。
多数在出现微动脉血管病变导致相应器官的损害后，可查出相应的体征如视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等。
实验室检查
尿糖测定
检查尿糖是否增高，以及增高的程度。
尿糖阳性是诊断高血糖症的重要线索。
注意事项：
检查时应使用医院提供的尿杯和尿管。
应留取中段尿，即排尿时先排出部分尿液，然后再用尿杯接取之后的尿液，完全排出尿液前停止收集。
糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定
糖化血红蛋白（GHbA1）中以HbA1c最为主要，可反映过去8～12周平均血糖水平。糖化血浆白蛋白可反映 2～3周内血糖平均水平。
如存在糖耐量异常或糖尿病，或治疗效果不佳时，会出现升高的情况。
血糖测定和口服葡萄糖耐量试验
测量血糖，和口服葡萄糖食物后一段时间血糖的变化情况。
血糖升高是诊断高血糖症的主要依据，也是判断高血糖症病情和控制情况的主要指标。
注意事项：
测试当天先抽取空腹血，检查前禁食8～10小时，检查前一天晚上12点以后禁食。
试验过程中禁烟、酒、咖啡和茶，不做剧烈运动。
空腹口服葡萄糖75克，溶于250～300毫升温开水中，待融化后5分钟内喝完。
从第一口开始计时，测定2小时后血糖或者分别于半小时、1小时、2小时、3小时取血。
胰岛B细胞功能检查
可了解基础和葡萄糖介导的胰岛B细胞分泌胰岛素的能力。
并发症检查
包括急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼、口腔以及神经系统的各项辅助检查等。

诊断标准
糖代谢分类

糖尿病的诊断标准
糖尿病的诊断标准有以下注意事项：
空腹血糖：指至少禁食8小时所测得的血糖。
随机血糖：不考虑上次进餐的时间，一日内任何时间测得的血糖。
若无典型”三多一少”的症状，需再测一次予以证实，诊断才能成立。

鉴别诊断
高血糖症一般根据血糖检查就可确诊，鉴别诊断主要是与其他疾病引起的高血糖症相鉴别。
库欣综合征
相似点：高血糖。
不同点：库欣综合征典型症状可有向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、高血压等，实验室检查可见皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。
原发性醛固酮增多症
相似点：高血糖。
不同点：原发性醛固酮增多症可有高血压，实验室检查可见血醛固酮水平高于正常。
肢端肥大症
相似点：高血糖。
不同点：肢端肥大症可见头颅增大、手足增大，皮肤增厚等，激素检查可见生长激素高于正常。

治疗
自我管理教育
进行高血糖症教育，充分认识到高血糖的危害。
掌握自我管理方法，包括高血糖症的危害、如何防治急慢性并发症，以及饮食、运动、血糖监测、药物治疗等。
戒烟戒酒。

饮食治疗
合理的饮食有利于控制高血糖，减轻体重，改善代谢紊乱；同时可以减轻胰岛B细胞的负担，使胰岛组织结构和功能得到适当恢复；并可减少降糖药物剂量。
需要营养师根据病人情况控制碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量，分别占比50%～60%，10%～15%，20%～25%。
食用血糖生成指数（GI）低的食物，如樱桃、大麦、黄豆等，限制蜂蜜、麦芽糖等富含单或双糖食物的摄入。
原则上每日每公斤理想体重摄入热量为25～30千卡，理想体重=身高（厘米）-105，肥胖病人可适当减少总能量。
可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或各餐1/3等模式合理分配餐次。

运动疗法
运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重，减少心血管危险因素。
久坐时应每隔30分钟进行一次短暂的身体活动，每周至少应进行150分钟中等强度有氧运动（快走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球等）。
运动前、后要监测血糖。
血糖＞16mmol/L，近期频繁发作低血糖或者血糖波动较大，有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不宜运动。

药物治疗
在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药物治疗，包括口服药物和注射制剂两大类。
口服降糖药物
主要有促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂等。
促胰岛素分泌剂：磺脲类（格列本脲、格列吡嗪），格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）。
双胍类：目前广泛应用的是二甲双胍。
噻唑烷二酮类：主要有罗格列酮、吡格列酮等。
α-葡萄糖苷酶抑制剂：包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。
注射制剂
注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂。
可快速有效地降低血糖浓度，控制高血糖症；或作为体内胰岛素绝对缺乏的终生替代治疗，有可能延缓自身免疫对B细胞的损害。
注意事项：在使用降糖药物尤其是胰岛素时，需密切监测病人血糖水平，防止因剂量过大而导致低血糖反应。

其他治疗
其他疾病引起的高血糖，需要积极治疗原发病。
其他治疗可进行胰腺移植、胰岛细胞移植、干细胞治疗等，以替代损伤的胰岛B细胞分泌胰岛素。但目前干细胞治疗尚处于临床前研究阶段。

预后
治愈情况
未治疗
生理性高血糖一般不需要治疗，可以自行恢复。
空腹血糖受损、糖耐量减低，积极控制，有可能恢复。
治疗后
糖尿病是一种可以控制，却不能根治的慢性病，如血糖控制良好，可不影响预期寿命。

危害性
高血糖症不及时治疗可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。
眼部：会损害视网膜的血管，可导致失明。还会增加如白内障和青光眼等眼部疾病。
肾脏：会损伤肾脏血管，严重损害可导致肾衰竭或不可逆的终末期肾脏疾病。
心脑血管损伤：是动脉粥样硬化的易患因素，可引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病等。
神经损伤：过量的糖会伤害神经，尤其是四肢末梢神经，可能会导致刺痛、麻木、灼痛；男性可能会出现勃起功能障碍。
病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等，未及时治疗可危及生命。
血糖高会导致感染难以治愈，伤口难以愈合。

日常
生活管理
饮食管理
规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，并控制总热量的摄入。
多吃富含纤维素的食物，如芹菜、小白菜、燕麦等，避免食用稀饭、粥等流质或半流质高碳水化合物食品。
糖尿病病人每日的食盐摄入量不应超过6克，合并高血压者应少于3克。
糖尿病病人应忌酒，饮酒可干扰血糖控制和饮食治疗计划的执行，大量饮酒可诱发酮症酸中毒，长期饮酒可引起酒精性肝硬化、胰腺炎等。
运动管理
运动的方式
有氧运动为主，如快走、骑自行车、做广播操、练太极拳、打乒乓球等。
最佳运动时间是餐后1小时（以进食开始计时）。
如无禁忌证，每周最好进行2次抗阻力运动。
若有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，应按具体情况选择运动方式。
运动量的选择
合适的运动强度为活动时病人的心率达到个体60％的最大耗氧量（心率=200-年龄）。
活动时间为每周至少150分钟，每次30～40分钟，包括运动前准备活动和运动结束整理运动时间，可根据病人具体情况逐渐延长。
肥胖病人可适当增加活动次数。
用胰岛素或口服降糖药者最好每天定时活动。
注意事项
运动中需注意补充水分。
在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止运动，并及时处理。
运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。
运动前后要加强血糖监测。当空腹血糖＞16.7mmol/L，应酌情减少活动。
运动不宜在空腹时进行，防止低血糖发生。
血糖监测
监测方案
需要按医生指导每天监测血糖，使血糖得到控制。
采用饮食、运动干预，需要有目的地测血糖以调整饮食和运动。
服用口服药需要每周监测空腹和餐后血糖。
使用胰岛素者要根据治疗方案进行相应血糖监测。
自我监测血糖时间点
餐前监测：适用于注射基础、餐时胰岛素的人。
餐后2小时监测：适用于空腹和餐前血糖控制好，但糖化血红蛋白不达标者，了解餐后有无高血糖。
睡前监测：适用于注射胰岛素的人。
夜间监测：了解有无夜间低血糖。
及时监测：出现低血糖症状或怀疑低血糖时。
运动前后监测：剧烈运动前后要监测血糖。

预防
定期体检：有家族遗传史要经常检查血糖，包括空腹血糖和餐后血糖。
控制体重：保持标准体重，避免肥胖，使体质指数（BMI）控制在20～24。
饮食：避免高热量、高脂肪、高糖饮食，多食粗粮、富含纤维素的食物。
运动：每周进行150分钟的中等强度有氧运动。
及时治疗：有糖尿量异常或空腹血糖受损要积极控制，以免发展为糖尿病。

参考文献

[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]
王建枝，钱睿哲.病理生理学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[3]
Scaroni Carla, Zilio Marialuisa, et al. Glucose Metabolism Abnormalities in Cushing Syndrome: From Molecular Basis to Clinical Management. Endocrine Reviews, 2017, 38(3): 189–219.

[4]
Umpierrez Guillermo E, Pasquel Francisco J. Management of Inpatient Hyperglycemia and Diabetes in Older Adults. Diabetes Care, 2017, 40(4): 509–517.

[5]
Wewer J, Kuhre E, et al. The biology of glucagon and the consequences of hyperglucagonemia. Biomarkers in Medicine, 2016, 10(11): 1141–1151.

[6]
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2014, 37: S81–S90.

[7]
Duncan AE. Hyperglycemia and Perioperative Glucose Management. Current Pharmaceutical Design, 2012, 18(38): 6195–6203.

[8]
Hage Mirella, Zantout Mira S, et al. Thyroid Disorders and Diabetes Mellitus. Journal of Thyroid Research, 2011.

[9]
Ron Walls, John J Ratey, et al. Rosen’s Emergency Medicine: Expert Consult Premium Edition – Enhanced Online Features and Print (Rosen’s Emergency Medicine: Concepts & Clinical Practice (2v.)). Mosby, 2009.

[10]
Pearson Ewan R, Starkey Bryan J, et al. Genetic cause of hyperglycaemia and response to treatment in diabetes. The Lancet, 2003, 362(9392): 1275–1281.

[11]
Kraemer Fredric B, Shen Wen-Jun, et al. Hormone-sensitive lipase. Journal of Lipid Research, 2002, 43(10): 1585–1594.

[12]
Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA, 2001, 286(16): 1945–48.

[13]
Cetin M, Yetgin S, et al. Hyperglycemia, ketoacidosis and other complications of L-asparaginase in children with acute lymphoblastic leukemia. J Med, 1994, 25(3–4): 219–29.