周围神经损伤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

外力损伤周围神经导致的一系列运动、感觉和交感神经功能障碍
常表现为肢体无力、麻木、疼痛、肌肉萎缩、皮肤苍白
常见原因包括牵拉、切断、压迫等
轻症者以药物治疗为主，严重者需及时手术

定义
周围神经损伤是指各种原因造成的周围神经受损、功能障碍、断裂。
主要表现为肢体无力、麻木、疼痛、肌肉萎缩、皮肤苍白等。
广义的周围神经损伤病因包括外伤、代谢、营养、中毒等。通常所说的周围神经损伤多指外部原因，如牵拉、切断、压迫等造成的神经损伤，本篇以此部分内容为主。

分类
按神经损伤分类
神经传导功能障碍：神经结构无实质性损伤，出现暂时的感觉、运动消失，数日或数周内便自行恢复功能。
神经轴索中断：神经结构部分损伤，但有一定再生能力，神经功能障碍多可自行恢复。
神经断裂：神经结构断裂，功能丧失，需手术修复，才有恢复可能。
按损伤神经是否与外界连通分类
闭合性损伤：皮肤屏障完整，但内部神经结构发生损伤，如牵拉伤、挤压伤。
开放性损伤：受伤部位皮肤破损，神经组织与外界相通，如切割伤、火器伤。

发病情况
本病属于临床常见病，全球每年每10万人中约有13～23人患病。

病因
致病原因
牵拉伤
最常见，如车祸时过度牵拉导致上肢的臂丛神经损伤。
也可见于新生儿分娩时发生的产伤。
切割伤：如刀割伤、玻璃割伤、电锯伤等。
挤压伤：如骨折脱位等造成的神经受压。
其他损伤
火器伤：如战争中枪弹伤。
缺血性损伤：如长时间受压导致神经缺血。
电烧伤及放射性烧伤：如电击伤、辐射伤。
医源性损伤：因局部药物注射或其他医疗操作导致。

高危人群
具有以下情况或因素者属于本病的高危人群。
木工、厨师、电焊工、建筑工人等易受外伤的人群。
长期伏案工作、手部操作较多的人群，如打字员、洗衣工等。
经常进行剧烈、对抗性强、高风险运动，如篮球、跳伞、赛车等。
有糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性酒精中毒、重金属中毒等病史。

发病机制
周围神经是大脑和脊髓与身体其他部位之间传递神经信号的通路，包括除嗅、视神经以外的脑神经、脊神经、自主神经及其神经节。
周围神经多为混合神经，具有传导对运动、感觉和自主神经功能的控制信号。因此损伤后可出现相应部位的运动、感觉和自主神经功能障碍表现。

症状
主要症状
运动障碍
肌肉无力，松软，肢体活动受限。
可较早出现肌肉萎缩以及特殊畸形，如垂腕畸形（桡神经损伤）、爪形手（尺神经损伤）、垂足（腓神经损伤）等。
感觉障碍
感觉减退：皮肤对针刺、冷热反应不灵敏，甚至消失。
感觉过敏：皮肤触摸、温度等刺激过度敏感，甚至感到疼痛。
感觉异常：出现麻木、过电感、蚁走感；出现烧灼样、针刺样疼痛。
自主神经功能障碍
早期多表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。
晚期多表现为皮肤苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮肤变得光滑、指甲增厚等。

并发症
关节挛缩、畸形
由于肌肉无力、关节活动受限，长期不能活动导致。
表现为关节周围组织僵硬、无法自主活动、出现畸形。
肢体肿胀
因长期不活动以及血管功能障碍，引起循环障碍。
表现为肢体肿胀、发凉、按压时出现凹陷并难以回弹，以手、足最为明显。
假性神经瘤
受损神经两端再生的轴突未对接，近端再生的神经组织迂曲为球形膨大，与周围组织融合成团，导致神经信号传导异常，称为假性神经瘤。
主要表现为受损处顽固性疼痛。

就医
就医科室
神经外科
如持续出现皮肤痛觉触觉不灵敏、肢体无力，如上肢下垂、不能抬举，手握持力差、抬腿困难、足下垂等表现建议及时就医。
骨科、急诊科
如因外伤、骨折、电击后迅速出现皮肤痛觉触觉不灵敏、肢体无力，应拨打120，或尽快到急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录发病原因、症状及持续时间，以便给医生更多参考。
行动不便的患者建议家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有肢体无力、麻木、疼痛的症状？
是否有肌肉萎缩、皮肤苍白、指甲粗糙？
症状最先出现的时间、部位、有无进展？
有无加重或者缓解的因素？
病史清单
是否有牵拉损伤、切割伤、压迫性损伤史。
是否有火器伤、电烧伤史及放射性治疗史。
是否有局部长期药物注射史。
是否有糖尿病、类风湿性关节炎病史？
是否有系统性红斑狼疮、慢性酒精中毒、重金属中毒等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血糖、类风湿因子、抗核抗体、双链DNA抗体、肝肾功能、血清维生素B1含量。
电生理检查：肌电图检查、体感诱发电位检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降糖药物：二甲双胍肠溶片、格列美脲、阿卡波糖。
营养神经药物：甲钴胺、鼠神经生长因子。

诊断
诊断依据
病史
有牵拉损伤、切割伤、压迫性损伤史。
有火器伤、电烧伤史及放射性治疗史。
有局部长期药物注射史或其他医疗操作史。
有糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性酒精中毒、重金属中毒等病史。
临床表现
症状
有肢体无力、麻木、疼痛、肌肉萎缩、皮肤苍白等表现。
体征
医生通过体检了解肌肉力量、皮肤感觉、自主神经功能和神经反射是否出现异常。
肌肉力量及肌力检查：通过抬手、抬腿、行走等动作，判断肌肉力量情况。感觉检查：评估皮肤感觉的敏感性。
触觉：使用棉花或棉签轻触。
痛觉：使用叩诊锤的尖锐一侧或牙签触碰。
温度觉：通过冷或热的物体触碰。
两点辨别觉：使用分开的双脚规同时刺激皮肤上2个点，如可分辨两点，再将两脚规间距缩短，直到无法分辨，感觉为一点为止。
注意事项：检查时患者需闭眼；需在正常/异常部位之间进行对比。
手指触摸皮肤检查：判断皮肤是否潮红、皮温增高、有无汗液等。
叩击试验（Tinel征）：叩击神经走行的部位，可出现针刺性疼痛、麻木感，并向其支配区放射。
实验室检查
目的：判断是否存在糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性酒精中毒、重金属中毒等疾病。
常见项目：血糖、类风湿因子、抗核抗体、双链DNA抗体、肝肾功能、血清维生素B1含量等。
注意事项：部分检查需空腹，治疗过程中需要复查。
神经电生理检查
包括感觉/运动诱发电位、肌电图。
目的：发现周围神经受损的类型及程度。
结果：可出现感觉/运动神经信号传导速度减慢、电压下降；肌肉对刺激出现的反应消失或迟缓出现，提示周围神经存在髓鞘、轴突病变。
检查注意事项
检查前应按医生要求清洁皮肤，配合放松。
避免皮肤污垢、精神紧张影响检查结果。
磁共振成像检查（MRI）
具有良好的软组织对比性，可用于判断神经的结构性损伤，如臂丛神经损伤。
是本病首选的影像检查方式。
注意事项
不能将任何金属物品带入检查室，包括手机、钥匙、项链、耳环、手表、内衣的钢圈等。
体内如有假牙、内固定、心脏支架等金属植入物以及起搏器，需提前告知医生，根据具体磁共振机器决定是否能行检查。
CT/X线检查
可发现局部骨折、脱位等外伤情况，可辅助判断周围神经损伤的原因。
注意事项：检查部位需去除项链、手镯等金属物品，遵医嘱调整体位。

诊断标准、分级和分期
周围神经损伤恢复情况可依据损伤神经支配区的肌肉和感觉功能进行分级
周围神经损伤恢复等级

鉴别诊断
自发性脑出血
相同点：可有肢体无力、麻木等表现。
不同点
自发性脑出血无外伤史，多表现为突发性头痛、呕吐、偏侧肢体无力、麻木。
头颅CT/MRI可发现颅内出血。
低钾性周期性麻痹
相似点：均有肢体无力、针刺样或蚁走感感觉。
不同点
低钾性周期性麻痹多晨起时起病，由下肢开始出现肢体无力，并逐渐向躯干和全身蔓延。
血清钾离子浓度降低，影像学检查无神经结构病变。
急性脊髓炎
相似点：可有肢体无力、麻木等表现。
不同点
急性脊髓炎有明显的损伤平面，平面上缘可有感觉过敏或束带感。
MRI检查显示脊髓病变信号。

治疗
治疗原则：尽早恢复神经的连续性，恢复功能。
治疗目的：轻症者以药物治疗为主，严重者需及时手术。
药物治疗
神经营养药物
治疗目的：改善神经营养、促进神经功能恢复。
适应证：适用于急性期保护神经，手术后辅助支持及非手术治疗时。
常用药物：维生素B6、维生素B12、甲钴胺、鼠神经生长因子、神经节苷脂。
不良反应：可能出现恶心、呕吐、皮疹等。
其他药物
抗炎药物：如地塞米松、泼尼松等。
缓解神经痛：如卡马西平、普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林等。

手术治疗
适应证
闭合性损伤：保守治疗3个月，神经功能无恢复或恢复差。
开放性损伤。
常用方式：神经松解术、神经吻合术、神经移位术、自体神经移植术等。
注意事项
可能出现松解不完全、术后伤口感染、瘢痕形成、神经或血管损伤等并发症。
术后需限制局部关节活动，注意预防感染，以免影响伤口愈合。

前沿治疗
干细胞治疗
利用干细胞的生长分化潜能，促进神经营养物质分泌，形成细胞索道引导轴突再生。并可补充神经成分，重新形成轴突髓鞘。
常见干细胞类型：胚胎/成体干细胞、骨髓干细胞、牙髓干细胞、脂肪干细胞等。
目前尚处于研究阶段，尚未进入临床。

康复治疗
康复治疗贯穿整个治疗，应在专业康复科医生指导下进行，应尽早进行。
治疗时需家属陪同，避免摔伤等不可预知的风险。
肢体功能训练
被动训练：进行向心性按摩及关节被动运动，可预防肌肉萎缩，维持关节活动度，防止关节粘连。
主动训练：进行主动肌肉收缩、辅助运动和抵抗阻力的运动，并进行翻身、起床、站立等功能性训练。
作业治疗
感觉训练：以对皮肤施加触觉刺激为主，如痛觉、触觉、冰－温水交替温度刺激；通过触摸，对实物进行辨认和筛选。
进行日常生活动作训练，如编织、打字、木工等，提高独立生活功能。
物理因子治疗
具有消炎消肿、改善循环、促进神经再生的作用。
可选择超短波、微波、超声波、低频电疗等方法。
矫形器及辅助器材
维持损伤部位关节在适当位置，保持功能位，防止损伤。
如腕部支具、护肩吊带、支具、夹板等。

预后
治愈情况
本病的早发现、早诊断、早治疗非常重要。若不及时进行正确有效的治疗，愈后效果极差，可导致终身残疾。
周围神经损伤有一定自发修复能力，但再生速度缓慢，约1 mm/天，且多限于损伤后一年内。
恢复速度与损伤程度、发病时间、断裂距离、疤痕形成、损伤远端组织萎缩程度、神经变性程度等相关。

危害性
肢体无力、关节挛缩、瘫痪，导致长期卧床，导致生活质量严重下降。
因皮肤感觉减退或消失，容易发生皮肤破溃、烧伤、烫伤等意外。
严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，及增加家庭及社会负担。

中医治疗
中医认为本病属于损伤致经络气滞血瘀，筋脉失养。
用药前需检查肝功能，以下治疗方案专业性较高，需由中医科医生、治疗师完成。
药物治疗
以活血化瘀，益气通络，补肝肾强筋骨为主。
常用药物：加味黄芪桂枝五味汤、补阳还五汤、补气通络汤加温经通络散熏洗等治疗。
手法治疗
瘫痪较重者可使用弹筋法和穴位推拿法。
上肢取肩井、肩髃、曲池、尺泽、手三里、内关和合谷等穴。
下肢取环跳、承扶、殷门、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉等穴。
针灸治疗
根据证候循经取穴配以督脉相应穴位或沿神经干取穴。
正中神经损伤：取手厥阴心包经穴，如天泉、曲泽、郄门、间使等。
桡神经损伤：取手太阴肺经穴，如中府、侠白、尺泽、列缺等。
尺神经损伤：取手少阴心经穴，如少海、通里、阴郄、神门等。
腓总神经损伤：取足少阳胆经穴和足阳明胃经穴，如阳陵泉、外丘、光明、足三里、丰隆等。
胫神经损伤：取足太阳膀胱经穴和足太阴脾经穴，如委中、合阳、承筋、承山、阴陵泉等。

日常
日常管理
饮食管理
均衡饮食，增加营养，保证充足的营养和适宜的体重。
高蛋白、高热量且易消化的食物，如奶酪、鸡蛋、瘦肉等。
高维生素、富含纤维素的果蔬，如猕猴桃、草莓、芹菜等。
食物宜软烂易消化，如鸡蛋羹、面条汤。
糖尿病患者避免高糖食物，保证血糖平稳。
不抽烟、不饮酒。
运动管理
在医生建议下选择适合的锻炼方式，如八段锦、健身操、文艺娱乐、剪纸、泥塑、水疗运动等。
锻炼时需家属陪同，防止跌倒、骨折、脑外伤等意外发生。
锻炼环境应安全，避免尖锐物品、杂物阻碍路线。
锻炼强度适宜，避免过度，应循序渐进。
生活管理
注意休息，避免劳累，保持良好体重。
如长期卧床，需勤翻身，避免褥疮发生。
病变部位可出现表现为苍白、发凉、注意肢体保暖，但禁用热水袋、暖宝宝等局部热量较高物品，以免发生烫伤。
心理支持
关注自身身心状态，及时疏解压力，避免过度焦虑、抑郁。
家属要关注患者的心理变化，积极倾听，给予支持与鼓励。

病情监测
每天监测肌肉力量、感觉功能的变化。
监测皮肤变化，避免发生压疮、烫伤，如有皮肤发红、水泡、变紫等变化，应引起重视。

随诊复查
遵医嘱定期复查，一般1～3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。
复诊检查项目包括MRI、肌电图、运动诱发电位等。

预防
从事木工、厨师、电焊工、建筑工人等易受外伤的人群需做好职业防护。
长期伏案工作、手部操作较多的人群，如打字员、洗衣工等避免过度劳累。
进行篮球、跳伞、赛车等剧烈、对抗性强、高风险运动时做好运动防护。
开车文明驾驶，尽量避免外伤的发生。
孕妇需定期产检，遵医嘱控制饮食合理运动，避免出现巨大儿。
放射治疗时注意做好非治疗区域的防护。
积极治疗糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性酒精中毒、重金属中毒等疾病。

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