早期乳腺癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

处于组织学或临床早期阶段的乳腺癌称之为早期乳腺癌
早期乳腺癌可没有典型的症状，通常是由体检或筛查发现
病因复杂，包括内分泌、乳腺本身疾病、生殖相关、遗传、生活方式及环境等因素
手术治疗为主，辅以放疗、内分泌治疗、靶向治疗、化疗和免疫治疗

定义
早期乳腺癌是指病变处于组织学或临床的早期阶段，乳腺癌局限于乳腺，无远处转移，没有或甚少淋巴结转移；且经局部根治性切除术后大部分患者可获得长期生存。
通常是指TNM分期处于T_is~2N_0~1M₀，临床分期为0、I、II期的乳腺癌患者。

分型或分类
组织学分型
根据乳腺癌的组织学分型，可分为非浸润性乳腺癌、微小浸润性乳腺癌和浸润性乳腺癌。其中浸润性乳腺癌包括浸润性小叶癌、小管癌、筛状癌、黏液癌等。
浸润性导管癌是最常见的组织学分型。
分子分型
根据分子分型，早期乳腺癌可分为三大类型：激素受体（HR）阳性乳腺癌；人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性乳腺癌；以及雌激素受体（ER）阴性、孕激素受体（PR）阴性、HER-2阴性的三阴性乳腺癌（TNBC）。
其中HR阳性包括了ER阳性和/或PR阳性，占比最高，约为60%~70%；然后是HER-2阳性，占比约为15%~20%。占比最少的是TNBC，约为15%。

发病情况
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，也是女性恶性肿瘤死亡的主要原因之一。研究显示，每8名女性中就有1名会罹患乳腺癌。
近年来，全球乳腺癌的发病率呈上升趋势。2020年世界卫生组织国际癌症研究机构发布的数据显示，乳腺癌已成为全球第一大癌。
不同国家、地区、机构发布的早期乳腺癌在所有乳腺癌中的占比情况差异较大，从20%~80%不等^[1-4]。

病因
致病原因
乳腺癌的病因比较复杂，多种因素可能与乳腺癌的发生密切相关。包括内分泌因素、乳腺本身疾病、生殖相关因素、遗传因素、生活方式及环境等因素。
内分泌因素
高水平的雌激素、孕激素与乳腺癌的发生密切相关。长期口服避孕药是乳腺癌的危险因素之一。
乳腺本身疾病
一侧乳腺癌的病史会增加对侧乳房发生乳腺癌的可能性。
生殖相关因素
月经初潮年龄小、首次生育年龄大于30岁、生育后未进行哺乳者、终身不育、绝经晚等会增加乳腺癌的风险。
遗传因素
乳腺癌、卵巢癌家族史；携带BRCA1/2基因突变人群患乳腺癌的风险较高。
生活方式及环境
不良生活方式，如饮酒、高脂肪高能量饮食、肥胖、长期缺乏体力锻炼等增加乳腺癌风险。长期接受电离辐射也与乳腺癌的发生相关。

发病机制
因升高的激素水平或异常的基因表达，导致乳腺上皮细胞异常增殖，最终形成原位癌或浸润癌。

症状
主要症状
早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不容易引起重视，通常是由体检或筛查发现并诊断。部分患者可表现为无痛性乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大。
乳房肿块
早期乳腺癌多为无痛性乳房肿块，表现为单发、质硬、边缘欠规则、活动欠佳。
乳头溢液
早期乳腺癌出现乳头溢液的临床少见。多见于管内癌、乳头状癌。
血性溢液多见，还可以为浆液性、水样溢液。
腋窝淋巴结肿大
早期乳腺癌多没有腋窝淋巴结肿大，即使有也是微转移或是1~3个同侧腋窝的肿大淋巴结。多为质硬、散在、可推动。

其他症状
当肿瘤位于或接近乳头深部时，可能会导致乳头回缩。

就医
就医科室
乳腺外科/甲乳科/普外科
若体检或筛查发现乳房肿块，怀疑恶性可能时，建议及时就诊于乳腺外科/甲乳科/普外科，行病理学检查明确诊断，继而开展治疗。
放疗科/肿瘤内科
早期乳腺癌以根治性手术为主，并辅以分子分型基础下的综合治疗。包括内分泌治疗、靶向治疗、化疗、免疫治疗和放疗。因此，部分患者需放疗科或是肿瘤内科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生会进行体格检查，乳房的视诊和触诊是必不可少的。女性朋友可能会对乳房检查心有芥蒂，请放心，并穿着易穿脱的衣物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
乳房的形状有无异常，包括皮肤颜色，皮肤水肿或橘皮样外观等？
有无乳头凹陷，有无左右不对称？
乳房有无肿块，有无乳头溢液？
腋窝、锁骨上下有无淋巴结肿大？
病史清单
家族中是否有乳腺癌等恶性肿瘤病史？
乳腺是否接受过手术？是否植入假体（隆胸）？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、生化检查等；
影像学检查：乳腺超声、乳腺钼靶、CT、磁共振成像（MRI）等；
专科检查：肿瘤标记物、基因学检测、病理学检查等；
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
是否长期服用激素类药物？如避孕药。

诊断
诊断依据
病史
月经史、婚育史、哺乳史等，既往乳房疾病史。
家族乳腺癌或其他肿瘤病史。
临床表现
早期乳腺癌患者可没有特异性临床表现，部分患者可有无痛性乳房肿块、乳头溢液，少数患者可有腋窝淋巴结肿大。
早期乳腺癌患者没有全身转移相关的临床表现。
影像学检查
乳腺B超
可用于乳腺癌的筛查和术后复查。优势在于可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。
乳腺B超的结果一般使用BI-RADS分类标准，从轻到重可分为6类。4B及以上代表恶性可能性大，需活检明确诊断。
乳腺钼靶
可用于乳腺癌患者的筛查和术后复查。
MRI检查
协助诊断乳腺癌，特别是乳腺B超等无法明确时。还可以用于乳腺癌的分期和术后复查。
CT检查
有助于乳腺癌的分期，可评估是否有乳腺癌的远处转移。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）检查
通常不用于早期乳腺癌的评估，当怀疑存在远处转移时，可协助疾病的分期和术后复查。
乳管镜
若患者以乳头溢液为首发症状时，可通过乳管镜诊断乳管内微小病变或进行乳管内病变的定位。
实验室检查
肿瘤标志物
目前尚无乳腺癌特异性的肿瘤标志物，临床常用的有糖类抗原15-3（CA15-3）、癌胚抗原（CEA）。
病理学检查
针对临床可触及的乳腺肿块、或是需要借助影像学检查（如超声或CT）进行定位的肿块，进行病理学检查是诊断早期乳腺癌的金标准。
常用的病理学检查方法有针吸活检、空芯针穿刺活检和手术切除活检。
组织学分级
浸润性乳腺癌可分为低级别、中级别和高级别。级别越高，危险度越高。
免疫组化及分子分型
通常需要对所有乳腺浸润性癌进行雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体-2（HER-2）及Ki-67免疫组化染色检测。如果HER-2结果为“2+”时，需进一步做原位杂交检测，明确HER-2阳性或阴性。
根据ER、PR、HER-2和ki-67的检测结果，可以将乳腺癌分为4种分子亚型：Luminal A型、Luminal B型、HER-2阳性型及三阴型。
针对不同的分子分型，需要选择不同的全身治疗方案。其中，ER和/或PR阳性，通常采用内分泌治疗；HER-2阳性，通常选择靶向HER-2治疗；三阴型，通常选择化疗^[3-7]。
乳腺癌的分子分型

乳腺癌的分期
早期乳腺癌通常指的是TNM分期处于T_is~2N_0~1M₀，临床分期为0、I、II期的乳腺癌患者。
TNM分期
乳腺癌的TNM分期是依据美国癌症联合委员会（AJCC）制定的分期系统，适用于乳腺浸润性癌、乳腺导管原位癌。包括T、N、M三要素。
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，提示肿瘤已累及其他器官。
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的临床分期（预后分组），用罗马字母I、II、III和IV期表示。
乳腺癌的临床分期（AJCC第八版）

鉴别诊断
乳腺良性肿瘤
相似点：乳腺癌和乳腺纤维腺瘤、乳房囊肿等多种乳腺良性肿瘤均可表现为乳房肿块。
不同点：肿块的性质不同，乳腺癌的无痛性肿块边缘欠规则，活动度差。乳腺纤维腺瘤等良性肿瘤的肿块多表面光滑，活动良好。组织病理学检查有助于鉴别。

治疗
治疗目的：实现早期乳腺癌的临床治愈。
治疗原则：早期乳腺癌以手术治疗为主，辅以放疗、内分泌治疗、靶向治疗、化疗和免疫治疗。
治疗方案有局部治疗和全身治疗。局部治疗包括手术治疗和放射治疗。全身治疗包括内分泌治疗、靶向治疗、化疗和免疫治疗。当全身治疗发生在手术前称之为新辅助治疗，当全身治疗或放疗发生在手术后称之为辅助治疗。
根据乳腺癌的分子分型，选择不同的全身治疗方案。
激素受体（HR）阳性，即雌激素受体（ER）阳性和/或孕激素受体（PR）阳性的乳腺癌全身治疗多首选内分泌治疗。
人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性乳腺癌全身治疗首选抗HER-2靶向治疗。
三阴性乳腺癌全身治疗以化疗为主，部分患者可选择免疫治疗。
手术治疗
早期乳腺癌需进行根治性手术。手术范围包括乳房和腋窝淋巴结两部分。
手术方式主要有保留乳房手术、乳房切除术、乳腺癌改良根治术和乳房重建手术等。
腋窝淋巴结的处理包括前哨淋巴结活检（SLNB）和腋窝淋巴结清扫。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移，SLNB结果为阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫。
保留乳房手术
保留乳房手术即保乳手术，其能够最大程度保留乳房的完整性，减少因手术因素导致的乳房外观改变，有助于缓解患者术后不良情绪。
保乳手术是大部分早期乳腺癌患者首选的治疗方案。需严格把握保乳手术的适应证。
乳房切除术
对于不具备保乳手术条件或不同意接受保乳手术的早期乳腺癌患者，可选择乳房切除术。
改良根治术
乳腺癌改良根治术包括了全乳腺切除加腋窝淋巴结清扫，是腋窝淋巴结阳性早期乳腺癌患者首选的治疗方案。
乳房重建手术
乳房重建手术适合因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。
根据乳房重建的时机，可分为即刻重建、延期重建和分期即刻重建三种。
根据重建的材料，乳房重建分为自体组织（皮瓣）重建、植入物重建和联合两种材料的重建^[5-8]。

放疗
原则上行保乳手术的患者均需要进行术后的辅助放疗。特殊情况下由医生评估是否可不行保乳术后的放疗。
放疗照射的范围需综合术前肿瘤累及的范围、手术情况等决定。早期乳腺癌的术后放疗可能涉及全乳房、锁骨上下、腋窝淋巴结引流区等。

内分泌治疗
激素受体（HR）阳性，即雌激素受体（ER）阳性和/或孕激素受体（PR）阳性的乳腺癌全身治疗多首选内分泌治疗。
治疗前需了解患者的月经状态，判定卵巢功能状态后，对于绝经前和绝经后患者，制定合理的内分泌治疗方案。
内分泌治疗药物有ER调节剂他莫昔芬；芳香化酶抑制剂（AI）阿那曲唑、来曲唑、依西美坦；卵巢去势药物戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林；ER抑制剂氟维司群；以及细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4/6抑制剂哌柏西利、阿贝西利、达尔西利。
术后辅助内分泌治疗通常持续至少5年，治疗过程中需关注患者妇科、骨质健康等。

靶向治疗
抗HER-2靶向药物是HER-2阳性乳腺癌患者的首选全身治疗方案。包括术前的新辅助靶向治疗和术后的辅助靶向治疗。
目前我国可及的抗HER-2治疗药物主要有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、恩美曲妥珠单抗（T-DM1）、吡咯替尼等。
主要的不良反应有心脏毒性如左室射血分数下降、心力衰竭。

化疗
ER、PR及HER-2均阴性的三阴性乳腺癌通常选择化疗作为全身治疗的方案。
常用的化疗类药物有蒽环类、紫杉类、铂类、烷化剂、抗代谢类等。其中蒽环类有多柔比星、表柔比星等；紫杉类有多西他赛、白蛋白紫杉醇等；铂类有卡铂等；烷化剂有环磷酰胺；抗代谢类有氟尿嘧啶、吉西他滨、卡培他滨等。
常见的化疗不良反应为骨髓抑制，必要时需对症使用升白细胞、升血小板等药物治疗。

免疫治疗
免疫治疗是利用人体的免疫机制，增强患者自身的免疫功能，达到杀伤肿瘤细胞的目的。
目前在我国获批用于早期乳腺癌的免疫治疗药物有帕博利珠单抗。程序性死亡配体-1（PD-L1）表达综合阳性评分（CPS）≥20的早期高危三阴性乳腺癌患者，可选择帕博利珠单抗联合化疗新辅助治疗，并在手术后继续帕博利珠单抗单药辅助治疗^[5-12]。

预后
治愈情况
研究显示，Ⅰ期乳腺癌患者的5年生存率可达90％～95％；Ⅱ期乳腺癌患者的5年生存率可达70％～80％。
5年生存率是指经过综合治疗后，生存期达5年及以上患者的占比情况。乳腺癌患者的生存情况受多种因素的影响，因此每个早期乳腺癌患者具体的生存期需咨询临床医生。

预后因素
早期乳腺癌的预后受肿瘤的病理类型、疾病的临床分期、分子标记物等多种因素影响。
年龄、激素受体状态、HER-2状态、脉管瘤栓、肿瘤增殖指数等多种临床病理参数均能影响乳腺癌的预后。

危害性
早期乳腺癌患者可有局部复发、淋巴结转移和远处转移。
出现其他组织器官的远处转移时，往往提示预后不良。常见的转移部位有骨、肝、脑和肺。
晚期患者的生存期明显短于早期患者。对于晚期患者，治疗目的是尽可能延长生存期，改善生活质量。

日常
日常管理
生活管理
戒烟戒酒，养成良好的生活作息习惯。
达到和保持健康的体重。营养不良或体重过轻的患者，可制订并施行营养改善计划。超重和肥胖的患者，可接受个体化的饮食及运动减重指导。
有规律的参与中等强度的体力运动。如快走、慢跑、跳舞、游泳等。
已行腋窝淋巴结清扫的患者，术后可行上肢功能训练。
有生育需求的患者，应在接受治疗前与医生充分沟通，选择合适的生育功能保护措施。
饮食管理
推荐低脂、高蛋白饮食。多进食新鲜蔬菜水果，适当补充高钙食物。少吃精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂牛奶和油炸食品等。
接受长期内分泌治疗的患者，必要时需在医生指导下补充钙剂，避免骨质疏松等。
避免自行补充含激素类食物。
心理支持
加强与患者的沟通，关注患者的心理状态，减少焦虑、抑郁等其他不良情绪。
帮助患者寻找积极的生活目标，重拾对生活的信心。积极回归社会，尽可能地恢复社会角色。

病情监测与随访
重视术后随访，建议术后两年内每3个月进行1次，3～5年内每半年检查1次，5年以后可考虑每年复查。随访期间如有不适，可不拘泥于复诊时间，及时就诊。
随诊时应注意肿瘤复发相关的症状，包括局部复发如乳房新发肿块；淋巴结转移如腋窝、锁骨上下淋巴结肿大；远处转移如骨痛、胸痛、呼吸困难、腹痛及持续性头痛等。
随诊项目包括：实验室检查如血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等；影像学检查如乳腺钼靶、B超、MRI等。如果服用他莫昔芬，还需定期进行妇科检查及妇科超声。如果服用芳香化酶抑制剂，还需监测骨密度。

预防
一级预防即病因预防，通过控制病因或危险因素预防乳腺癌的发生，是最积极、最根本的预防手段。如养成良好作息习惯，保持健康体重等。
二级预防是指早发现、早诊断及早治疗。通过普查，早期筛查乳腺癌。特别是针对高风险人群，可明显降低其患病率和病死率。
乳腺自查：未绝经的女性可在月经来潮后7~14天进行，每月一次。
乳腺体检：医生观察和触摸，检查乳房的形态、皮肤、乳头乳晕、周围淋巴结等。
乳腺超声：乳腺组织致密的绝经前女性，超声可作为辅助手段。
乳腺钼靶：适用于大于40岁并有高危因素的女性，但不建议短期内反复进行。
乳腺核磁：疑似病例，可行核磁进行补充检查，帮助诊断。
三级预防即康复预防，主要为确诊患者提供各种治疗手段，提高生存率及康复率，包括防止肿瘤复发、转移，减少术后疼痛及其他并发症等。

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