概述
起源于胰腺导管上皮的分泌大量黏液的肿瘤
多无症状，可有腹痛、恶心呕吐、体重减轻、黄疸、脂肪泻等
病因尚不明确，可能是遗传、基因突变等导致
手术治疗是首选治疗方案
定义
胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）是一种较少见的胰腺囊性肿瘤。
肿瘤细胞起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，可分泌大量黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊性变，进而导致胰液流出受阻，出现慢性胰腺炎甚至急性发作的临床表现。
本病是一种良性肿瘤，但是有可能会发生恶性变，从而转变为胰腺癌，因此，通常被认为是胰腺癌的癌前病变。
分型
按照肿瘤细胞的异型程度分型
胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤。
交界性胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤。
胰腺导管内乳头状黏液性原位腺癌。
胰腺导管内乳头状黏液性腺癌。
按肿瘤发生按照肿瘤发生的导管部位分型
主胰管型(main duct type, MD-IPMN)
相对较为少见，肿瘤细胞起源于胰腺主胰管，恶变风险较大，可分为节段型、弥漫型两个亚型，位于胰头者多为弥漫型，位于胰体和胰尾者多为节段性，发生恶性肿瘤的风险较高(约为70%)。
分支胰管型(branch duct type, BD-IPMN)
肿瘤细胞起源于胰管侧支，可分为巨囊型及微囊型，在影像学上通常表现为一个囊肿或一簇囊肿样改变，主胰管不扩张，常见于胰头部，尤其是钩突和颈部，绝大多数为良性病变，发生恶性肿瘤的风险较低(10年时约为20%)[13]。
混合导管型(mixed type, MT-IPMN)
为上述两种类型的混合型。
按肿瘤形态学分型
肠型
MD-IPMN多表现为肠型，浸润性癌发生率较高，但多为微小浸润，很少发生血管、淋巴结和浆膜侵犯。
胰胆管型
组织异型性高，侵袭性较强，导管腺癌转化率较高，预后最差。
嗜酸细胞型
较为罕见，生物学行为一般比较惰性。
胃型
大多数BD-IPMN为胃型，预后最好。
发病情况
胰腺导管内乳头状黏液瘤发病率低，国外文献报道约占所有胰腺外分泌肿瘤的1％～3％，占胰腺囊性肿瘤的20%～50%。
好发于老年病人,平均年龄为60-70岁，男性稍多于女性(男∶女为2.2∶1)。
病因
致病原因
该病的致病原因尚不清楚，目前认为可能与基因突变、遗传等因素有关。
基因突变
目前有研究证实，该病的发生与KRAS基因突变有关，在半数低度及高度异型IPMN中均发现有KRAS基因突变，且KRAS基因的突变率随肿瘤异型性的增加而增加。
研究还发现IPMN肿瘤组织中存在其他突变基因，如BRAF、RBM10、RNF43、DOCK2、CENPF、RNASE3、GNAS等。
遗传因素
有报道称IPMN患者具有一定家族遗传倾向，并常伴发其他器官恶性肿瘤，如乳腺癌、结肠癌、肺癌及前列腺癌等。
症状
主要症状
大多数患者在确诊前1年及以上的时间内可无任何症状，某些肿瘤发生在胰体/尾的患者也可无明显临床症状，很多患者是因其他疾病进行影像学检查时偶然发现的。
胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）的临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量，可出现上腹部不适或疼痛、恶心呕吐、背部疼痛、脂肪泻、糖尿病、黄疸等临床表现，还可出现胰腺炎反复发作的情况。
上腹部疼痛
是IPMN最常见的症状，可由肿瘤压迫邻近器官或囊内压力升高所致，也可因胰腺炎急性发作导致。
常表现为间断或持续性中、左上腹疼痛，程度从轻度到重度不等，可向背部放射，饱食、进食高脂肪食物或饮酒后加剧。
疼痛剧烈时，可伴有恶心呕吐，呕吐物可为胃内容物，严重者可呕吐褐色液体。
代谢紊乱
多由于大量黏液导致胰管慢性阻塞，引起胰腺损伤所致。
可出现血淀粉酶增多、脂肪泻、糖尿病等内外分泌功能不全的症状。
脂肪泻表现为排便次数增多，大便有泡沫、恶臭、表面发油光。
糖尿病表现为血糖升高、体重下降等。
部分患者可因胰腺功能不足导致营养吸收障碍，出现乏力、食欲减低等表现。
黄疸
多由于胰腺慢性炎症导致胰头显著纤维化或是肿瘤压迫胆总管下段导致。
可表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深，粪便颜色变浅，部分患者可伴有皮肤瘙痒等症状。
胰腺炎反复发作
多由于胰管内淤积大量黏液，导致胰管内高压，使小腺泡破裂，胰液外溢所致。
可表现为剧烈腹痛，血清淀粉酶、脂肪酶升高等。
是患者就诊的常见症状。
就医
就医科室
消化内科
若出现上腹痛、背部疼痛、恶心呕吐、黄疸、脂肪泻等症状时，建议及时就医。
普外科
若患者已经确诊，可就诊普外科或肝胆胰外科咨询手术治疗方案。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前注意休息，进行静脉抽血检查前可能需要空腹。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有中、左上腹及背部持续性疼痛或不适症状？
是否有恶心呕吐、腹泻、消瘦症状？
是否有巩膜及皮肤黄染、血糖升高等症状？
这些症状多久了？
病史清单
既往是否有慢性胰腺炎或是胰腺炎反复发作病史？
既往是否有恶性肿瘤病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血尿淀粉酶、脂肪酶、血糖、胰岛素测定、肿瘤标志物检查等。
影像学检查：腹部CT、腹部MRI、MRCP、ERCP、EUS等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止痛药：如布洛芬等。
治疗黄疸药物：如茵栀黄，苯巴比妥等。
诊断
诊断依据
病史
可能有慢性胰腺炎、胰腺炎反复发作、糖尿病病史或其他部位恶性肿瘤病史。
临床表现
症状
早期可无明显症状。
随病情进展可出现上腹疼痛或不适、恶心呕吐、体重下降、脂肪泻等症状。
体征
部分患者可有皮肤、巩膜黄染，尿色加深，白陶土样大便。
部分患者可因胰腺外分泌功能不全导致营养吸收障碍，出现水肿。
实验室检查
血常规检测
可了解患者体内有无感染。
可评估患者是否贫血，以判断是否有营养不良或是肝功能损害等情况。
肝功能检测
可评估患者肝功能是否受损及损害程度
可判断胆汁淤积程度及黄疸类型
血尿淀粉酶、脂肪酶测定
可用于明确胰腺炎诊断。
可评估胰腺损伤程度。
胰腺外分泌功能检测
常用实验有粪弹性蛋白酶检测、24小时粪便脂肪定量、13C-甘油三酯呼气试验、血生化检查及骨密度检测等方式。
可用于评估是否存在胰腺外分泌功能紊乱。
胰腺内分泌功能检测
常用方法有血糖测定、糖耐量试验及血胰岛素水平等。
可用于评估是否存在胰腺内分泌功能紊乱，是否伴有糖尿病的发生。
CA19-9
是辅助诊断胰腺癌较为敏感的指标。
可用于初步判断胰腺占位是否有胰腺癌的可能。
可用于评估IPMN恶变的风险程度，以决定是否手术治疗。
影像学检查
超声检查
常作为初步筛查的手段。
可以检查是否存在胰腺囊性占位并与实性占位鉴别，可以观察到扩张的主胰管。
超声检查常受到肠腔内气体干扰，因此对明确诊断的价值有限，需结合其他检查。
CT扫描
MD-IPMN可观察到节段性或弥漫性的胰腺导管系统扩张，伴胰腺实质萎缩。
BD-IPMN可表现为多个直径为1-2cm的小囊聚合成分叶状或葡萄状，少数融合呈较大的单一囊性变，可伴有条索状分隔。
在进展为浸润性癌时，CT仍可观察到胰管内或囊内乳头状肿瘤的形态，可用于与胰腺导管癌鉴别。
增强扫描可使肿瘤强化，能够很好地评估肿瘤与局部血管及邻近器官的关系。
磁共振（MRI）扫描
MD-IPMN可观察到高信号扩张的主胰管，部分可见等信号的壁结节，平均直径约1cm。
BD-IPMN可表现为葡萄串状或单个的长T1长T2信号的肿瘤，平均直径约6cm，部分内有壁结节，平均直径约2cm。
可观察到胰腺有不同程度的萎缩及钙化。
增强扫描可使壁结节明显强化，可清楚显示分支胰管和主胰管之间的交通情况。
磁共振胆管成像（MRCP）
可观察到十二指肠乳头肿大，流出黏液，局部或弥漫主胰管扩张和分支胰管囊状扩张，以及由于壁结节存在造成的充盈缺损。
适用于观察分支胰管的单个或多灶性肿瘤，能显示囊性病变与主胰管的相通情况，在识别分支导管小囊性病变上优于CT。
可通过ERCP在超声引导下抽取囊液和胰管内液体进行检测。
MRI联合MRCP或者胰腺CT扫描通常是诊断IPMN及确定其特征的首要影像学检查手段，可评估肿瘤与周围结构之间的关系，可能提示存在淋巴结受累，且可发现转移性病变[14]。
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
可观察到十二指肠Vater壶腹乳头增大，开口扩大，有黏蛋白分泌。
胰管造影后，MD-IPMN可见全胰管扩张，因含黏蛋白或肿瘤而表现为充盈缺损。BD-IPMN可见支胰管囊状扩张，有或无充盈缺损。
针吸囊液或胰液分析
可在ERCP或内镜超声引导下穿刺获取囊液或胰液进行病理学、肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物学检测。
IL-1β水平升高，有助于发现有恶变高风险的IPMN。
TGF-α＞95pg/ml时，可以鉴别IPMN与胰腺其他囊性疾病和胰腺导管腺癌。
CEA＞192ng/ml时，有助于鉴别IPMN和包括黏液性囊腺瘤在内的胰腺黏液性囊肿，还可作为IPMN恶性转化的预测因素。
病理活检
可在内镜超声（EUS）引导下进行细针穿刺活检，经组织病理学检查后，可作出明确诊断。
鉴别诊断
黏液性囊腺瘤
相似点：均起源于胰管上皮，均可产生大量黏蛋白，胰管内可见乳头状突起。
不同点：
黏液性囊腺瘤多位于体尾部，，好发于40岁左右女性，多为单一大囊或几个大囊组成的圆形或卵圆形肿块，周围完全由纤维组织包围，与胰管不相通，不伴胰管扩张，预后欠佳。
IPMN多位于胰腺钩突，好发于老年男性，伴有主胰管不同程度扩张，预后相对较好。
浆液性囊腺瘤
相似点：均可呈多发微囊样占位表现。
不同点：
浆液性囊腺瘤发病年龄较轻，中心可见星状纤维瘢痕及日光状放射状钙化。
IPMN多发于老年人，伴有胰管扩张及胰腺萎缩。
慢性胰腺炎
相似点：均可表现为上腹疼痛、脂肪泻、糖尿病等，影像学上均可表现为胰管扩张，囊肿形成。
不同点：
IPMN在影像学上常可观察到壁结节，十二指肠乳头可增大并突出入肠腔内。
慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状，并可见粗大钙化。
胰腺导管癌
相似点：BD-IPMN与胰腺导管癌坏死后囊变均可表现为囊性占位。
不同点：
BD-IPMN表现为分叶状或葡萄状囊性病变，内有条索状分隔，很少有浸润倾向。
胰腺导管癌在坏死组织周围仍可见实性成分，且均有易侵犯胰周主要血管和嗜神经生长的特性。
治疗
治疗目的：需手术者尽早手术切除肿瘤，以降低恶变的可能。
治疗原则：早期诊断、早期治疗，根据患者病情积极采取手术治疗，所有患者均需定期复查。
手术治疗
主胰管型IPMN及混合型IPMN
这两类IPMN具有较高的恶变几率，均建议尽早手术治疗，术后不主张放化疗。
对于主胰管部分受累的IPMN，通常先行胰腺部分切除（胰十二指肠切除术或胰体尾切除术），常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性。
若存在切缘阳性、切缘显示中高度异型增生或是术中快速冰冻病理无法明确者，则建议扩大切除范围甚至切除整个胰腺。
对于主胰管弥漫性扩张的IPMN，是否行全胰腺切除术应慎重，应结合术中切缘结果及患者一般情况判断，老龄患者可能难以耐受全切除手术的风险并可能出现难以控制的高血糖。
分支型IPMN
分支型IPMN由于不侵犯主胰管，恶变倾向相对较低，因此直径＜3cm者可随访观察。
存在高危因素者需积极手术治疗。高危因素包括：
肿瘤直径＞3cm；有壁结节；
主胰管扩张＞10mm；
胰液细胞学检查发现高度异型细胞；
肿瘤快速生长＞2mm/年；
实验室检查CA19-9升高；
主胰管扩张5-9mm并合并有其他危险因素的患者。
对于存在严重合并症的高危高龄患者，若仅存在肿瘤直径＞3cm这一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。
若囊肿集中于胰腺部分，可以选择胰十二指肠切除术或胰体尾切除术，对于散在于胰腺各部位的囊肿，建议对存在高危因素的胰腺段行手术切除，而余下囊肿可进一步随访。
姑息性手术
适用于不能耐受胰腺切除术的患者。
常用术式有十二指肠乳头成形术等，可以帮助黏液排出，以缓解症状。
预后
治愈情况
与胰腺导管癌相比，IPMN具有侵袭性较低的生物学行为，常在恶变之前即可发现，预后良好。
即使是导管内乳头状黏液性癌，其淋巴结转移及局部浸润程度也比胰腺导管腺癌更低。
有报道称，IPMN术后5年总生存率在82.5%左右，良性病变的5年生存率在94%～100%，非浸润性癌的5年生存率在77%～100%，浸润癌的5年生存率在24%～80%。
预后因素
IPMN的预后受多种因素影响，以下因素常导致预后不良。
未及时发现及治疗，处于浸润性癌阶段。
不能达到根治性切除(R0)，切缘阳性。
高龄，一般情况差。
心、肺、脑、肝、肾等重要器官存在严重功能障碍。
日常
日常管理
饮食管理
应以清淡、易消化、富含优质蛋白及维生素的食物为主，如粥、面条、瘦肉、新鲜果蔬等，保持大便通畅。
应避免食用辛辣刺激及油腻的食物，避免加重胃肠道负担。
注意食品安全，避免继发肠源性感染。
生活管理
术后早期可根据恢复情况适当下床活动，增加肺通气量，促进肠胃蠕动，防止静脉血栓的形成。
注意休息，避免劳累、受凉。
平时适度运动，增强抵抗力。
心理支持
应积极倾听、支持、劝慰、谅解患者，消除患者紧张、焦虑等不良情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心和希望。
病情监测
患者在日常生活中要注意腹痛、恶心呕吐、食欲不振、消瘦、黄疸、皮肤瘙痒等症状有无加重。
随诊复查
IPMN无论分型，均应定期随诊复查，以便医生评估病情变化，及时调整治疗方案。
复诊时间需医生根据患者具体病制定。一般建议每6个月复查一次，浸润性IPMN或是有高危因素的高龄患者应增加随访频率。
复查项目主要包括血常规、血尿淀粉酶、脂肪酶，肿瘤标志物（如CA19-9等）及腹部彩超、CT、MRI等检查。
由于IPMN患者并发其他恶性肿瘤的风险远高于常人，因此随访时建议进行全身的系统检查。
预防
该病尚无有效预防方法，高危人群如60-70岁老年人应重视定期体检，如有不适及时就诊。
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