概述
腰椎退行性疾病是腰椎自然老化、退化的生理病理过程
可无明显表现，也可表现为腰背痛或腰腿痛、麻木和间歇性跛行等
较复杂，可与老化、外伤、压力等因素等有关
多以保守治疗为主，如休息、使用支具和按摩等；若病情严重应及时手术治疗
定义
腰椎退行性病变是指腰椎组织自然老化与退化的生理病理表现，以椎体骨赘的形成、关节突、钩椎关节及韧带结构的退变为主要病变特点。
组织结构老化退变可能是正常的生理表现，也可能是病理表现，形成腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱症等疾病。
当腰椎间盘自然老化后，在外力作用下纤维环破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫神经根，从而引发以腰腿痛，为腰椎间盘突出症。
当腰椎管或椎间孔狭窄，压迫到马尾神经或神经根，为腰椎管狭窄。当相邻椎体之间出现向前或向后相对移动，则为腰椎滑脱症。
发病情况
脊柱退行性变通常见于60岁以上人群，是导致腰痛的重要原因。
病因
致病原因
遗传
研究表明，椎间盘退变与遗传的因素相关。家族中有腰椎退行性病变的人群，也容易患病。
编码胶原蛋白 I、IX 和 XI、白细胞介素 1 (IL-1)、聚集蛋白聚糖、维生素 D 受体、基质金属蛋白酶 3 (MMP-3) 等都参与腰椎退行性变的病变过程。
慢性劳损
腰椎承受压力增大，如重体力劳动、不良姿势、肥胖等，会增加腰椎压力，进而加速腰椎退化。
高龄
随着年龄的增长，腰椎间盘会逐渐发生脱水变性，其纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。
高危因素
腰椎退行性病变常见高危因素如下。
久坐。
重体力劳动者。
运动员或爱好体育运动。
腰椎先天异常。
症状
主要症状
腰椎退行性病变可无任何症状，部分患者可有腰部疼痛、感觉功能异常、坐骨神经痛，活动受限等情况。
疼痛
退变组织刺激外周神经和周围韧带局部神经，导致腰痛。
多发生于腰4—5或腰5—骶1椎间盘，以腰背部钝痛为多见，偶可出现腰部痉挛样剧痛。
也可放射到大腿，出现单侧或双侧腿痛。
感觉、运动功能异常
压迫神经根，可出现腰背部及下肢的麻木感或感觉过敏。
如果压迫到脊髓，还会导致下肢无力，甚至大小便失禁等。
坐骨神经痛
沿坐骨神经走行区域出现放射性疼痛，即由腰部、臀部向大腿后侧、小腿后外侧和足部放射。
疼痛可为钝痛型，会阵发性加重。在弯腰、下蹲、行走时，可牵拉坐骨神经，导致疼痛加重。
活动受限
可有腰椎屈伸、旋转及侧向活动受限。
有腰椎狭窄时，可出现间歇性跛行（行走时随着行走距离增多出现腰背痛和下肢痛，休息一段时间症状可缓解，再次行走，症状又重复出现）。
就医
就医科室
骨科
若有腰背痛、腿痛、间歇性跛行、肢体麻木等表现，或影像学检查发现腰椎退行性变表现，应及时就诊骨科。
如果所在医疗机构骨科分科较细，出现上述症状，还可以就诊脊柱外科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
在未经医生确诊时，避免进行不正规的按摩，以防加重病情。
出现腰部疼痛不适，需要休息，不要过度活动。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现腰痛或下肢痛，什么时候出现的？什么情况可以加重、缓解？
是否出现腰椎活动受限，具体表现如何？
是否出现下肢发麻、鞍区感觉异常等症状？
是否有走路时因疼痛而不得不停止，休息后好转的情况？
上述症状是否有明确原因引起？具体过程如何？
病史清单
腰椎是否受过外伤？具体治疗过程如何？
是否从事重体力劳动，或长期坐位工作？
家里人是否患有腰椎相关疾病？
是否有先天性骨骼的发育异常？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：腰椎X线平片、CT、磁共振等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体类抗炎药：美洛昔康、布洛芬等。
诊断
诊断依据
病史
老年人，长期处于坐位及从事重体力劳动者。
患有慢性腰痛病史，或腰椎受过外伤者。
临床表现
症状
部分患者可无明显表现，也可有以下表现：
出现腰部酸胀、疼痛，伴有明显下肢放射性疼痛、乏力等症状。
腰椎活动受限，可有腰椎屈伸、旋转及侧向活动受限，可出现间歇性跛行。
出现神经根受压的体征，麻木、刺痛及感觉减退。
特殊体征
腰椎退行性变本身不会出现典型体征，当出现腰椎间盘突出症，可有下列体征（注意，这些试验非专业人士不要自行操作，以免加重病情）。
直腿抬高试验阳性。操作方法：被检查者腿伸直，检查者扶住足跟抬高患肢，出现臀腿部放射痛为阳性。
直腿抬高加强试验阳性。操作方法：在直腿抬高试验阳性的基础上，将抬高的患肢略降低，使疼痛消失，此时将脚背伸直，又出现臀腿部疼痛为阳性。
仰卧挺腹试验阳性。操作方法：患者仰卧，做挺腹抬臀动作使臀部和背部抬高，与床面有一定距离，出现腰部和患肢疼痛者为阳性。
屈颈试验阳性。操作方法：取坐位或半坐位，两下肢伸直，然后向前屈颈引起下肢痛者为阳性。
颈静脉压迫试验阳性。操作方法：被检查者取坐位，检查者手压迫一侧或双侧颈静脉1～3分钟，出现腰疼或下肢疼痛为阳性。
影像学检查
腰椎X线平片
检查目的：观察椎体骨质增生、相邻椎体之间狭窄、椎体弯曲程度的变化及椎间关节稳定性情况。
检查意义：影像学表现为椎间盘间隙变窄、终板硬化、椎间盘内“真空”、骨赘。
CT
可以显示骨性结构，但是对于软组织的分辨率较低，在反映椎间盘、软骨等方面有一定局限性。
多层螺旋CT检查具有较高的敏感度、特异性，适用于老年腰椎退行性病变的诊断。
检查意义：能观察到骨性结构的细节，还能观察椎间小关节和黄韧带情况。
磁共振
检查目的：观察椎体骨质增生、相邻椎体之间狭窄、弯曲程度的变化及椎间关节稳定性情况。
表现为椎间盘间隙变窄、髓核内T2信号丢失、终板改变以及内部椎间盘紊乱或撕裂。
检查注意事项：避免携带任何金属物品。
鉴别诊断
腰椎退行性病变一般临床上可无明显症状，患者多因偶然检查发现而就诊。如果出现腰部不适，需要与下列疾病进行鉴别：
纤维组织炎
相似点：均有腰部局部疼痛和下肢疼痛。
不同点：纤维组织炎引起的放射痛不按神经节段分布。通过影像学检查可鉴别。
腰椎关节突关节综合征
相似点：均有腰部疼痛，活动受限。
不同点：腰椎关节突关节综合征突然发病，常有腰部姿势突然变换的诱因。脊椎向痛侧弯，直腿抬高试验阴性。影像学无特殊征象。
腰椎结核
相似点：均有腰部疼痛、活动受限，下肢疼痛。
不同点：腰椎结核全身结核中毒症状，夜间疼痛明显。腰椎可出现后凸畸形，髂窝部、臀部及股部出现流注性脓肿。X线显示相邻椎体破环严重，椎间隙变窄，腰大肌影增宽。CT和MRI显示椎体出现破坏。
腰椎肿瘤
相似点：均有腰痛和下肢痛。
不同点：腰椎肿瘤疼痛不随体位改变而改变。影像学无退行性变化，可见占位性病变。可通过肿瘤标志物、病理学检查和影像学检查鉴别。
腰背肌肉软组织炎
相似点：均可出现腰部疼痛。
不同点：疼痛部位多在肩颈肌群和腰部臀部肌群。影像学无异常表现。腰椎退行性病变可能出现下肢的麻木和疼痛。根据病史、影像学检查可鉴别。
治疗
治疗目的：缓解受牵拉部分神经根的炎性水肿，减轻疼痛，延缓疾病进展。
治疗原则
腰椎退行性病变如果没有明显症状，可不需特殊治疗。避免不良姿势和负重活动，锻炼腰背肌肌力，避免外伤即可。
如果出现临床症状，伴发相关疾病，需要积极治疗。
一般治疗
没有明显症状者
日常注意正确的站坐姿，避免弯腰拾重物等不良姿势，避免腰部频繁屈伸活动。
日常活动前做好腰部热身，避免磕碰等外伤。
锻炼腰背部肌力，可进行小燕飞、五点支撑等动作训练。日常可进行游泳等运动。
出现腰部疼痛不适
卧床休息，多数需卧床3周，戴腰围逐步下床活动。
可进行适度牵引，常用手法牵引、骨盆牵引等。也可戴支具保护腰部。
腰背肌功能锻炼：在疼痛缓解期，可酌情进行腰背肌力量锻炼，如俯卧挺身、五点支撑等。
药物治疗
非甾体抗炎药：疼痛严重者可口服非甾体药物治疗，如美洛昔康、布洛芬等。胃肠道溃疡的患者慎用。
痛点封闭疗法：适用于腰部压痛的腰椎间盘突出症者，常用普鲁卡因或利多卡因注射治疗。
髓核化学溶解：适用于腰椎间盘突出症。使用胶原蛋白酶注入椎间盘或硬脊膜，使椎间盘内压减低，髓核变小，以缓解腰椎压迫症状。但是该方法临床应用较少。
手术治疗
如果有腰椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄等情况，出现严重的腰部不适，难以缓解，可以根据病情采取下述术式进行治疗。
非融合手术
椎间盘髓核摘除术
对于单纯腰椎间盘突出、无腰椎不稳，且经保守治疗后无效的患者，行开放性手术摘除椎间盘，可有效缓解症状。
目前广泛使用的治疗方法，包括显微镜下腰椎间盘髓核切除术、经皮内镜腰椎间盘髓核切除术、单侧双通道脊柱内镜技术、微创通道腰椎间盘切除术等。
微创椎间盘髓核摘除术
单纯的腰椎间盘突出，推荐使用经皮椎间孔镜腰椎间盘髓核切除术。
腰椎间盘突出伴中央椎管狭窄，推荐使用单侧双通道脊柱内镜技术。
腰椎间盘突出症伴有神经根出口狭窄，可使用微创通道下腰椎间盘髓核切除术。
腰椎间盘突出症二次手术伴神经粘连的患者，可采用显微镜下腰椎间盘髓核切除术。
腰椎管狭窄症的特殊手术治疗
适应证：下肢疼痛严重；神经损害，如下肢感觉减退、肌力下降；典型的神经源性间歇性跛行症状，行走距离＜500米；保守治疗3个月不好转，症状严重影响生活[12]。
常用术式
腰椎后路单纯减压术：腰椎稳定性良好，预期减压术后无腰椎不稳的腰椎管狭窄症。
椎间盘或椎间孔镜技术：适用于轻度或中度1～2个节段。
腰椎人工置换术：适用于轻度或中度腰椎管狭窄且稳定性良好患者。目前认为，人工腰椎间盘置换术是治疗间盘退行性病变的金标准[13]。
融合技术
适合多节段腰椎间盘突出，伴腰椎不稳的腰椎管狭窄，或腰椎滑脱的患者。包括传统开放融合技术及微创融合技术。
传统开放融合技术
对多节段腰椎间盘突出或伴腰椎不稳的患者，行传统开放融合术安全有效。
前路腰椎椎间融合
腰椎疾病普遍伴有长期腰背肌功能损伤，前路腰椎椎间融合的优点是可以在保证融合率的情况下，避免腰背肌再度损伤。
适应证：Ⅱ度以下腰椎滑脱、单纯性腰椎间盘突出、后柱结构无变异。
禁忌证：Ⅱ度以上腰椎滑脱、高位滑脱、妊娠、心肺功能差；有腹部手术史，可能存在腹腔粘连、血管畸形等。
后路减压椎间植骨融合术
术中对神经根、椎管进行减压后, 为植骨提供了良好的入路, 可一次性完成固定、减压治疗。
重建后的脊柱比较稳定, 可恢复椎间隙的正常高度, 有效地防止置入的骨块发生吸收、坍塌、滑脱、骨折等情况。
经椎间孔椎体间融合术
切除单侧脊柱小关节进行减压，可以降低对硬膜囊、神经的损伤。
较好地保留脊柱的稳定性, 临床并发症明显减少。
小切口融合技术
微创手术一般对腰椎退行性变患者创伤小、疗效好，而且恢复快，近五年越来越受欢迎。
适应证：腰椎间盘突出症术后复发或腰椎不稳定的患者。
包括微创经椎间孔椎间融合术（MIS-TLIF）、斜外侧椎间融合术（OLIF）、全内镜下腰椎微创减压椎间融合术和经皮内镜后外侧椎间融合术等。
可最大程度地维持腰椎稳定性，并避免肌肉和神经损伤。
辅以经皮椎弓根钉内固定术，可固定牢靠。
预后
治愈情况
腰椎退行性病变可随着年龄增长而发展，如果没有临床表现，则基本不影响日常生活。
如果出现腰背部僵硬、疼痛等不适，在纠正生活习惯后，一般症状可缓解。保守治疗后可获得满意疗效，少数重症患者需要进行手术治疗，疗效较好。
如果不加以重视，可能导致腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等疾病进展，压迫神经，出现下肢力量下降，甚至大小便失禁等后果。
危害性
严重或持久的腰痛和下肢疼痛，会影响生活和工作，比如不能久坐、不能长时间行走、难以搬运东西等。
压迫神经根，易引起神经源性跛行、下肢麻木、无力、行走困难等情况。患者害怕行走，严重影响生活质量。
日常
日常管理
饮食
无特殊饮食禁忌，注意营养均衡，每日摄入新鲜蔬菜水果。
可适当补充含钙丰富的食物，如牛奶、大豆、海鱼等。
减少油脂、糖分的摄入，避免肥胖，减轻腰椎负荷。
生活管理
适当锻炼，加强腰背部肌肉力量。
尽量避免重体力活动，必要时戴腰围，减少腰椎劳损、受伤的概率。
学习、工作时要保持正确的姿势。减少腰椎的过度劳损，避免弯腰拾重物等伤害腰椎的姿势。
随诊复查
定期检查可以观察病情变化，以便及时制定合理的治疗方案。
复查的时间一般为三个月，具体遵医嘱。
复查时需要做的检查项目：以影像学检查为主，如X线、CT或磁共振等。
预防
调整个人体态，学习、工作时保持正确的姿势，伏案、弯腰不要过久。
选择恰当高度的桌椅和工作台，减少弯腰、弓背的次数。
调节饮食结构，减少高脂、高糖饮食，多吃青菜、水果，保持健康体重，尽量减轻腰椎负荷。
避免久坐、不要睡软床，适当锻炼。
如果有先天腰椎畸形，或者腰椎有原发疾病，需要及时治疗。
日常生活中避免磕碰，注意防止外伤。活动前充分热身。尽量减少重体力活动，必要时戴护腰。避免弯腰拾重物等不良姿势。
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