血精症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月1日 14点热度 0人点赞 0条评论

概述

血精症是指精液中含有血液的一种临床症状
表现为肉眼血精或镜下血精
感染、梗阻、肿瘤、外伤等原因都会引起血精
可进行一般治疗、药物治疗和手术治疗

定义
血精症是指性生活、手淫或遗精时排出的精液中混有血液的一种临床症状。
包括肉眼血精和镜下血精。
多数血精症是良性的，可自愈，通常由前列腺、尿道或输精管的炎症或感染所致。
绝大多数患者经敏感抗生素治疗后，在数周内可愈或症状缓解。

分类
根据病理生理学机制和临床特征分类。
偶发性血精：无病理性因素，剧烈性交偶然诱发的血精。
复发性血精和顽固性血精：有局部或全身病理性因素，在病理性因素影响下出现的血精。

发病情况
目前国内外尚缺乏确切的流行病学数据，男性性发育后的任何年龄段均可发病。
好发于30～40岁左右、性活动较活跃的青壮年，占所有泌尿系统症状的1%。
2004年Han等报告一组前列腺癌筛查的人群，血精的发病率为0.5%。
因平素男性较少主动观察精液颜色，实际自然发生率远远高于这个数据。

病因
致病原因
血精的致病因素复杂多样，下尿路、男性生殖系及全身性疾病都可引起血精。主要包括以下几类：
感染与炎症
泌尿生殖道感染和炎症占血精症患者比例的39%～55%。
泌尿生殖道感染以精囊炎和前列腺炎最常见，除了常见细菌外，还包括淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌、HIV病毒、寄生虫等。
非感染性炎症最常见的是慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征。
梗阻
主要为射精管梗阻。
包括精囊远端区域囊肿（精囊囊肿、射精管囊肿等）、精囊远端区域结石（精囊结石、前列腺结石），精囊远端区域炎症3种因素所致。
肿瘤
良性肿瘤包括精囊、前列腺乳头状瘤、精阜腺瘤样息肉等。
恶性肿瘤包括前列腺癌、精囊腺癌、精囊卵黄囊瘤等。
血管异常
附属性腺及后尿道的血管病变。
包括前列腺静脉曲张、动静脉畸形或动静脉瘘、后尿道血管瘤。
全身性疾病
包括高血压、凝血功能异常，高尿酸血症、淀粉样变性、生殖激素分泌不足等。
医源性和外伤性因素
医源性因素常见的有前列腺穿刺活检术、膀胱镜检查、输精管结扎术等。
外伤性因素常见的有骨盆、会阴及生殖器创伤。

高危因素
具有以下情况者血精的发病风险可能会增高。
长期反复泌尿生殖道感染病史。
长期服用阿司匹林、华法林等药物。
恶性高血压病史。
患有慢性肝病、白血病、坏血病等。

症状
主要症状
精中带血
因病因及血精严重程度不同，血精颜色也不同，可呈鲜红色、暗红色、淡红色、咖啡色或铁锈色等，有时可伴血凝块或血丝。
同一患者也因血精持续时间、频率及严重程度出现血精颜色的变化。
疼痛
射精时性器官发生射精痛。
阴囊、下腹部、会阴部及大腿内侧、腰骶部出现疼痛。
部分患者出现尿痛。
血尿
血精，并伴射精后初次排尿带血。
勃起后初次排尿带血。
勃起时尿道滴血。
无血精，但射精后初次排尿带血。

其他症状
下尿路症状
尿道灼热、刺痛感，尿频、尿急、排尿困难等。
全身症状
还可伴有发热、盗汗等。

并发症
精神心理障碍
患者因血精症状的突然出现或久治不愈，而产生的焦虑、恐惧，甚至出现抑郁等心理障碍。
性功能障碍
长期反复血精造成患者严重的心理压力，进而会影响患者勃起功能，甚至无法完成正常的性生活。
不育
伴有生殖道炎症的血精患者，可以产生抗精子抗体，影响精子数量与精液质量。
血液与精液中的补体、抗精子抗体可直接干扰生精与精子功能，影响精卵结合，部分患者合并射精管梗阻者可出现无精而导致不育。

就医
就医科室
男科
如发生肉眼血精或不育检查发现镜下血精，应及时到男科就诊。
泌尿外科
出现上述症状，也可到泌尿外科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议禁欲5～7天。
注意清洁外生殖器。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候开始出现血精？是持续发生还是偶尔发生？多久一次？
是什么颜色，鲜红色、暗红色、淡红色、咖啡色或铁锈色，有无血凝块或血丝等情况？
有无生殖道感染史？是反复发生感染还是偶有发生？
有无射精时疼痛不适？小便时有无疼痛不适？有无其他部位疼痛不适？
有无小便带血？勃起时有无尿道出血？
有无尿道灼热、刺痛感？有无尿频、尿急、终末血尿？有无排尿困难等情况？
有无发热、盗汗等等情况？
勃起功能是否正常？性生活是否正常？
是否因为该症状心理压力过大，容易焦虑？
是否能正常生育？
病史清单
是否长期吸烟、饮酒、喝咖啡或者有其他饮食嗜好？
是否应用影响性功能的药物？如西地那非等？
生育过几次？
是否有外伤史？
是否有盆腔、会阴部手术和放疗史？
是否有反复泌尿生殖道的感染和炎症？
是否患有精神疾病？
是否患有射精梗阻、泌尿生殖道肿瘤、泌尿生殖道血管异常？
是否有全身性疾病：包括高血压、凝血功能异常、高尿酸血症、淀粉样变性等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：精液常规、精子质量与形态学分析、PSA检查、精浆生化与精液白细胞检测、病原微生物检查、血常规、尿常规、凝血常规、生化常规等。
影像学检查：B超、CT、MRI等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷
抗凝药物：华法林、低分子肝素钠、达比加群
化疗药物：环磷酰胺、吉西他滨

诊断
诊断依据
病史
有盆腔及生殖系统外伤史。
有前列腺或睾丸穿刺活检、经尿道检查手术等医源性手术操作史。
有泌尿或生殖道感染史。
有不安全或高危性交史。
有高血压、慢性肝病、血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病及抗凝药物应用史等病史。
临床表现
精中带血。
性生活后初始血尿，射精痛，性功能障碍，阴囊及会阴等区域疼痛，尿频、尿急、尿痛。
出现紧张、焦虑等精神症状。
伴有发热、盗汗等全身症状。
实验室检查
血精症多通过症状即可判断，轻者在显微镜下可发现精液中有少量红细胞，做其他检查的目的主要是为了判断病因及是否存在合并症。
精液常规检查
血精多见于精囊炎等生殖系统炎症，精液常规有助于明确血精病因，尤其是有生育要求者，应进行精液常规和精子质量与形态学分析。
尿常规及精液细菌、支原体和衣原体等培养
有助于判断患者是否存在泌尿系和生殖道感染，以及是否合并血尿。
尿道拭子培养
有助于判断是否为性病或尿道炎合并血精，尤其是患者有不洁性生活史，HIV感染病史，既往曾感染过淋病奈瑟菌，支原体和衣原体等病史。
血清前列腺特异性抗原（PSA）
有助于判断是否为前列腺癌合并血精，尤其40岁以上的顽固性血精患者。
凝血常规
有助于判断是否为凝血功能障碍导致血精，尤其是使用任何抗凝剂或抗纤溶药物的患者，或存在血友病、白血病等疾病的患者。
血常规及生化常规
有助于判断是否为全身疾病导致血精，尤其是高血压、肾血管性疾病等疾病患者。
影像学检查
超声检查（经直肠超声检查）
超声可清晰地显示精囊、射精管和前列腺结构，是血精症的首选筛选方法。
有助于诊断精囊炎、精囊结石、精囊肿瘤等。
误诊率较高，需结合MRI等辅助检查共同诊断。
在超声引导下可对精囊或前列腺进行抽吸或活检，以明确病因诊断。
X线精囊造影检查
输精管精囊造影经射精管或输精管注入造影剂，以显示精囊、输精管及射精管及其病变。
有助于诊断输精管结核、射精管梗阻及囊肿、精囊囊肿等。
属于有创检查，易造成输精管黏膜撕脱或炎症性梗阻。
CT
CT可清楚显示泌尿生殖道有无结石。
有助于诊断精囊结石、射精管结石、前列腺结石等。
对于精囊远端区域软组织有明显局限性。
MRI
MRI对软组织有较好对比及分辨能力，可多平面扫描，可清晰显示精道远端区域相关结构的三维解剖图像，是血精诊断的重要检查。
有助于诊断精囊内出血、前列腺出血、前列腺小囊囊肿、苗勒氏囊肿、射精管囊肿、精囊囊肿及精囊癌、前列腺癌等。
对于结石、钙化等敏感性较弱。
精囊镜检查
使用内镜进入尿道，到达精阜，寻找射精管开口，进入射精管及精囊，在直视下观察双侧精囊，明确病因和部位，并可进行相应的治疗。
有助于射精管梗阻、精囊结石、顽固性血精的诊治。
需要术者拥有熟练的内镜操作经验及技巧，有精囊损伤、逆行感染等风险。

鉴别诊断
血尿
相似点：诱发因素可能都是性交、手淫。
不同点：血尿伴有血精时，精液所含血量少，多为鲜红色血丝。尿常规可见明显血尿，膀胱镜检查可以明确。
前列腺增生
相似点：患者排精后均可见血丝或血块。
不同点：前列腺增生多见于老年人，血精常伴有排尿困难，医生进行直肠指诊可发现肥大的前列腺。

治疗
治疗目的：明确病因，消除症状。
治疗原则：偶发血精，去除诱因，随诊观察；复发血精，消除顾虑，对因用药；顽固血精，去除病灶，解除梗阻。
一般治疗
调整生活方式
因过度纵欲、频繁手淫或性刺激、性交中断、长期禁欲等诱发血精，应注意调整生活方式。
给予健康宣教，消除焦虑及恐惧，规律正常性生活。
慎食辛辣刺激性食物，禁烟戒酒。
此类患者一般在去除原因后，血精自行消失，无需治疗。
观察等待
血精症多为良性疾病，有自限性，若检查无异常发现，可对症治疗、随访观察。
适用于以下情况：
有明显诱发因素的偶发性血精，已去除诱因，时间达2个月。
长期无规律性生活的老年患者，且无相关伴随症状，经相关检查排除前列腺、精囊恶性病变。

药物治疗
对于检查发现明确病因者，应对因治疗，或积极治疗原发疾病。
药物治疗差异很大，医生会根据个人的具体情况选择个性化的治疗方案。
抗微生物药物
适用于微生物所致感染性疾病所致导致血精。
包括抗细菌药物、抗支原体和衣原体药物、抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物等。
常用药物有：左氧氟沙星胶囊、吡喹酮、阿苯达唑片、阿昔洛韦、异烟肼、利福平等。
不良反应：肝功能损害、皮疹等。
可根据病原体和药敏结果合理选择抗生素，首次发作者抗生素使用至少2周，视病情不同可以延长至8周；对反复血精6个月以上、正规抗生素治疗4周以上未见好转，MRI等检查发现病灶者可以选择手术治疗。
非甾体类抗炎药物
可减轻局部炎症反应，改善症状。
常用药物：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。
不良反应：恶心、呕吐，肝功能受损，皮疹等。
5α还原酶抑制剂
适用于复发性、顽固性血精。
常用药物：非那雄胺片，度他雄胺。
不良反应：性欲低下，勃起功能障碍，皮疹等。
止血药物
适用于血液系统疾病或凝血功能障碍性疾病。
常用药物：酚磺乙胺、维生素K1，云南白药。
不良反应：恶心、头晕、过敏、血栓风险增加等。
中医药治疗
湿热下注，清热化湿、凉血止血，常用方药加味四妙汤。
阴虚火旺证，滋阴降火、凉血止血，常用方药二至地黄汤加减。
气滞血瘀证，活血化瘀、疏通精道，常用方药血府逐瘀汤加减。
心脾两虚证，补养心脾、益气摄血，常用方药: 归脾汤加减
脾肾亏虚证，补脾益肾、养血止血，常用方药: 右归丸合黄土汤加减
其他药物
伴有内科相关疾病诱发血精，需针对疾病进行药物治疗。如恶性高血压、肝硬化。
有凝血功能障碍相关性疾病，需要对原发性疾病进行治疗。如凝血因子缺乏，血小板减少。
预防性应用抗凝药物，需综合权衡利弊，决定是否停药。

手术治疗
精囊内镜手术
适应证
顽固性血精，保守治疗无效，病史较长；
射精管梗阻造成无精子症；
精道解剖异常；影像学可疑肿瘤性病变；
具有慢性前列腺炎、精囊炎病史，非手术治疗无效。
优点：既可以明确病因，又可以行手术治疗。
可以在直视下依次观察尿道、膀胱、精阜、前列腺小囊、射精管及精囊腺等结构，明确有无精道梗阻、精囊内出血、积血、结石及新生物等病变，采取精囊清除异物、疏通引流、抗感染等治疗措施。
其他手术
经尿道电切、电灼术，钬激光气化烧灼，适用于：射精管梗阻、结石、精阜息肉。
开放或腹腔镜下切除术：适用于精囊囊肿、精囊良性肿瘤、精囊恶性肿瘤。

预后
治愈情况
在无炎症、感染或恶性肿瘤的血精患者中，88%以上的患者血精可自行消退，平均病程为1.5个月。
大多数血精症通过针对性的一般治疗、药物治疗、物理治疗或手术治疗，是可以治愈或明显改善症状的。
少数可转变为顽固性血精，部分患者病因为恶性肿瘤，预后较差。

危害性
血精使患者焦虑、紧张、恐惧，影响性生活，影响男性生殖健康，还可导致不育。
久治不愈、反复发作者更易引发性功能与心理障碍，容易导致家庭破裂。

日常
日常管理
饮食管理
节制饮食，避免辛辣刺激性食物。
合理清淡膳食，品种多样，平衡膳食。
戒烟戒酒。
生活习惯调整
注意保持个人卫生和会阴部清洁。
包皮过长需经常翻起包皮清洗，包茎尽早手术。
避免高危性行为。
适度规律性生活，避免过度手淫、久而不射及性交中断等不良性行为。
避免憋尿。
运动管理
慢跑、散步等适度运动。
避免久坐。
心理支持
学习血精科普知识，了解血精绝大部分可自愈，纠正对疾病的错误认知，以增强治愈的信心。
检查确实发现其他疾病，则及时深入排查，明确病因，规范治疗，消除对疾病的盲目恐惧心理。