概述
心脏的血氧供应和需求不平衡，导致心肌缺血缺氧而发生的一组急性临床症候群
以阵发性胸痛为主，可伴心悸、气短、大汗等症状
有冠状动脉供血减少和心机耗氧增加两方面原因
以应用减少心肌耗氧、扩张冠状动脉、改善病情的药物治疗为主，也可手术治疗
定义
心脏由冠状动脉供血供氧，正常情况下，心脏供氧量和需氧量保持动态平衡。
当各种病变引起冠状动脉供血供氧减少不能满足心肌需求，或者心肌需氧量急剧升高超过冠状动脉供应量时，心肌会发生暂时性的缺血缺氧，从而引起以发作性胸骨后疼痛为主的临床综合征，称为心绞痛。
心绞痛多发生于冠状动脉粥样硬化性心脏病（即冠心病）患者，患者冠状动脉出现狭窄甚至闭塞，会导致冠状动脉血流量减少从而导致心绞痛发作。
分类
按照心绞痛的临床表现特征，可分为以下两类。
稳定型心绞痛
又称为劳力性心绞痛。患者病情相对较轻且较稳定，疼痛发作的诱因、程度、性质、频率、持续时间等在数月内通常无明显变化。
不稳定型心绞痛
更为严重的心绞痛，发作无法预测。根据心绞痛症状发生的特点，又可分为以下3类。
静息型心绞痛
心绞痛症状于休息时发作，持续时间通常小于20分钟。
初发劳累型心绞痛
患者在初次劳累型心绞痛症状出现的1～2个月内，较轻的体力活动即可诱发心绞痛发作（至少CCSⅢ级，分级标准见后面诊断章节）。
恶化型心绞痛
是指在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，诱发阈值降低、心绞痛疼痛更为剧烈、持续时间更长或发作频繁（CCS分级至少升高1级水平，程度至少达到CCSⅢ级，分级标准见后面诊断章节）。
变异型心绞痛
又称血管痉挛性心绞痛。
该病较少见，是心绞痛的一种特殊类型，其发病机制为冠状动脉痉挛，多在休息时发作，吸烟、饮酒容易诱发。
发病情况
目前临床上尚无单纯关于心绞痛的相关发病情况报道，但冠心病是引起心绞痛最常见的原因。
冠心病多发于40岁以上中老年人群，49岁以后进展较快，近年来随着人们生活方式的改变，发病年龄有年轻化趋势，且男性发病早于女性。
近10余年我国冠心病的发病率明显升高。城市调查地区年龄≥15岁人口冠心病患病率为12.3‰，农村调查地区为8.1‰，城乡合计为10.2‰。年龄≥60岁的总人群冠心病患病率为27.8‰。
据统计，2012年以来，冠心病死亡率呈上升趋势，2019年中国城市居民冠心病死亡率为121.59/10万，农村为130.14/10万，总体看男性高于女性。
病因
致病原因
冠状动脉供血不足和心肌耗氧量增加是导致心绞痛发作的两方面原因。
冠状动脉供氧不足
冠状动脉粥样硬化斑块形成
是心绞痛发生的主要原因。
目前动脉粥样硬化的病因尚未完全明确，男性、高龄、血脂异常、高血压、吸烟、血糖升高、肥胖、心血管病家族史是疾病发生的主要危险因素。
冠状动脉粥样硬化斑块形成可导致冠状动脉粥样硬化，斑块形成后使血管狭窄，冠状动脉供血量明显减少，容易导致心肌缺血缺氧而发作心绞痛，称为冠心病心绞痛。
冠状动脉其他病变
常见的有先天畸形、心肌桥、痉挛、微血管病变、炎症等。
如冠状动脉先天畸形，走行异常导致受压，或异常起源于肺动脉或其他静脉血管，可导致冠状动脉内血氧含量低，导致心肌缺血。
心肌桥是冠状动脉穿过心肌组织，因此心肌收缩时刻挤压血管导致狭窄，引起供血不足而导致心绞痛发作。
非冠状动脉病变
如主动脉狭窄或关闭不全、肥厚性梗阻性心肌病等，可导致主动脉射血减少，冠状动脉灌注减低，从而可能引起心绞痛。
贫血可因血红蛋白携氧不足而导致心肌供血不足。
心肌耗氧量增加
心脏疾病
如肥厚性心肌病、高血压性心脏病等，导致心肌收缩力整体增大，心肌耗氧量增多而引发心绞痛。
全身疾病
如甲亢患者基础代谢率高，心脏处于高代谢状态，心肌耗氧量也明显高于正常，因此严重时也可能引起心绞痛。
诱发因素
劳累、情绪激动、进食过饱、寒冷、运动等因素可导致心肌耗氧量急剧增加，从而诱发心绞痛。
感染、休克、甲状腺功能亢进症、快速性心律失常等疾病发作，也可能作为心绞痛的诱发因素，导致心绞痛发作。
发病机制
心肌发生缺血缺氧
稳定型心绞痛
如患者发生冠状动脉粥样硬化，会导致冠状动脉管腔狭窄。
心肌供氧通常在安静时尚可满足需求，但运动、情绪激动、劳动等心脏劳力负荷增加时，可造成心率增快、心肌收缩力增强，从而增加心肌耗氧量，超过冠状动脉的代偿能力，导致心肌发生短暂性的缺血缺氧，诱发稳定型心绞痛发作。
有15%的稳定型心绞痛患者无冠状动脉狭窄存在，可能是冠状动脉痉挛、合并严重贫血、慢性阻塞性肺疾病等，影响冠状动脉供血，或者影响血液中血氧含量，从而导致心肌缺血缺氧、也会诱发稳定型心绞痛发作。
不稳定型心绞痛
冠心病患者存在不稳定型粥样硬化斑块，可自发出现破裂、糜烂或出血，继而引起血小板聚集、血栓形成，导致血栓栓塞或者诱发血管痉挛，进一步加重血管狭窄程度，使冠状动脉血液供应量急剧减少，导致不稳定型心绞痛发作。
变异型心绞痛
冠状动脉痉挛导致的狭窄会引起心肌缺血，也会导致心绞痛。
心肌缺血缺氧后
心肌内乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性代谢产物或多肽类物质增多，刺激心脏自主神经末梢，可产生疼痛感觉，患者表现为心绞痛发作。
高危因素
冠心病是导致心绞痛最常见的的病因，目前冠心病病因尚未确定，研究表明冠心病是多个高危因素作用于不同环节所致，主要高危因素如下。
年龄
心绞痛的患病率随年龄增长而升高。
女性在绝经前有雌激素保护，冠心病心绞痛发生率低，但绝经后与男性的患病率一致。
通常45岁以上男性和55岁以上女性的冠心病心绞痛发病率较高。
血脂异常
低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低，会加速冠状动脉粥样硬化，从而使患者更容易出现冠心病心绞痛表现。
高血压
血压升高会导致血管内皮受损、加速斑块形成和血管硬化进程，使患者发生冠心病心绞痛概率增加。
糖尿病或糖耐量异常
高血糖会对血管内皮造成损伤，这类患者罹患冠心病心绞痛的风险会增高。
吸烟
吸烟是心血管疾病的独立危险因素，吸烟量越大，年限越长，发生冠心病心绞痛的相对危险度越高。
而且有冠心病家族史人群且长期被动吸烟者，患早发冠心病的风险大大增加。
家族史
冠心病的发病与多种突变基因密切相关，当有直系亲属患冠心病时，患者的发病率也会相应增高。
长期不良饮食习惯
如高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高盐、高糖饮食更容易罹患冠心病心绞痛。
肥胖
肥胖是动脉粥样硬化的独立危险因素，可导致甘油三酯及胆固醇增高，且常并发高血压、糖尿病等，因此容易发生冠心病心绞痛。
其他因素
如长期口服避孕药、饮酒等。
症状
主要症状
稳定型心绞痛
胸痛
平静状态下很少发病，发作前多有明显诱因，如体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等，也可在心动过速、高血压、休克等情况下发生。
疼痛主要发生在胸骨体后及心前区，手掌大小范围，也可横贯前胸，界限不清。
部分患者的疼痛部位也可发生在左肩、左臂内侧、左侧无名指、小指部、颈部、咽部、下颌部、牙齿、背部、腹部等部位。
胸痛多为阵发性胸部发闷或紧缩感、烧灼感，通常不是针刺或刀扎样锐利痛，偶有压榨痛、濒死感、窒息感等。
持续时间一般为数分钟到十余分钟，多在3～5分钟以内，一般不会超过半小时。
通常情况下，患者在停止原来诱发心绞痛发作的行为后，症状迅速缓解。舌下含服硝酸酯类制剂（如硝酸甘油）后，也能在5分钟内很快缓解。
伴随症状
心绞痛发作时，患者可有心悸、呼吸困难、头晕、皮肤冷、大汗、坐立不安等症状。
不稳定型心绞痛
患者疼痛性质、部位与稳定型心绞痛类似，但发作前可无明显诱发因素，且症状程度更重、持续时间更长，休息或舌下含服硝酸甘油等后症状缓解不明显。
并发症
心律失常
心绞痛患者由于心肌缺血、心肌损伤等，可能影响心脏电脉冲发放，发生房性、室性期前收缩，甚至导致室颤、高度房室传导阻滞等严重的恶性心律失常。
患者可表现为心慌、心悸等症状。
心力衰竭
冠心病心绞痛患者心肌缺血缺氧，可影响心脏收缩舒张功能，从而导致急、慢性心力衰竭。
患者可出现呼吸困难、水肿等症状。
急性心肌梗死
不稳定型心绞痛患者继续发展，可进一步完全阻塞冠状动脉，导致急性心肌梗死发生。
患者可出现胸痛，严重者可导致猝死。
就医
就医科室
心血管内科
若出现胸痛、胸闷、气短、大汗等症状时，建议及时就诊。
急诊科
如患者出现严重胸痛、呼吸困难等症状时，或既往被诊断为心绞痛此次疼痛无法自行缓解时，建议立即到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
心绞痛发作时要保持安静，深呼吸调整状态，消除紧张情绪等，有条件者及时舌下含服硝酸甘油。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候开始出现症状的，发生前有无诱因，比如运动、情绪激动等？
疼痛发作时有无胸憋、气短、大汗，发作时除了胸部以外，颈部、左肩、左臂内侧或小指、无名指等部位是否有疼痛？
之前有无发生或类似症状，发生频率如何？
症状持续时间的时间有多长，有无加重或缓解？缓解条件是什么？
病史清单
家属中是否有冠心病患者？
有无高血压、高血脂、糖尿病病史？疾病控制如何？
平素有无进食高热量、高胆固醇等不良饮食习惯，或是否长期口服避孕药？
吸烟吗？每天吸几支？吸多久了？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：如血常规、血糖、血脂、心肌酶、血气分析等
影像学检查：胸部X线、心脏彩超等
心电图检查：普通心电图、24小时动态心电图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
硝酸酯类制剂：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯
降糖药：如阿卡波糖、二甲双胍，或胰岛素注射液等
降脂药：如他汀类药物（阿托伐他汀）、依折麦布、贝特类药（如苯扎贝特）
降压药：如硝苯地平、缬沙坦、氢氯噻嗪等
抗血小板药：如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等
诊断
诊断依据
病史
有患高血压、糖耐量异常或患糖尿病、血脂异常或患高脂血症、超重或肥胖等情况。
有长期吸烟、不良饮食习惯史。
有冠心病家族史。
临床表现
有典型心绞痛发作症状，可在劳累、情绪激动等情况下发作，也可无明显诱因而发作。
发作时出现胸痛、胸闷，疼痛可能蔓延至颈部、肩部、手指等位置。
可于休息或含服硝酸甘油后可缓解，部分也可能不缓解。
体格检查
心绞痛发作时，患者可有血压升高，听诊时可发现心率增快、或者出现第四或第三奔马律等出现。
非心绞痛发作期间，患者通常无明显体征。
实验室检查
血常规检查
可了解血小板数量，以及通过血红蛋白值判断有无贫血存在。
生化
可了解有无冠心病危险因素如糖尿病、高血脂、肾功能不全、尿酸，可了解肝功能、电解质等。
心肌标志物
建议在胸痛发作时抽血，包括肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）等，可与心肌梗死鉴别。
通常情况下，心肌梗死发作时患者心肌标志物结果高于正常值。
甲状腺功能检查
明确有无甲亢引起心肌耗氧量剧增导致心绞痛发生的可能。
心电图
静息时心电图
多数患者表现正常，可能存在非特异性ST-T段改变。
部分患者可能存在陈旧性心梗改变，或存在房性或室性期前收缩、房室传导阻滞、束支传导阻滞等心律失常改变。
发作时心电图
多数可出现一过性的ST段改变（ST段抬高/压低≥0.1mv）或T波低平/倒置。
动态心电图监测
心绞痛患者在非发作期间，心电图可无特异性改变。
因此可行动态心电图监测，有利于捕捉心绞痛发作时的心电图改变。
心电图负荷试验
该试验是在医生监测下，让患者适当运动、增加心脏负荷以激发心肌缺血和心绞痛发作，捕捉心电图变化.
运动中出现典型心绞痛症状，心电图也出现典型心肌缺血改变（ST段压低≥0.1mv），则试验阳性。
但本实验有一定假阳性或假阴性的概率，因此不能作为确诊依据。且仅用于心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心律失常等患者。
影像学检查
多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）
可判断冠状动脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，但可能存在假阳性结果。
临床上冠状动脉CTA有较高的阴性预测价值，若结果呈阴性，一般患者无管腔狭窄存在，也无需进一步行冠状动脉造影的有创检查。
超声心动图
可诊断陈旧性心肌梗死或严重心肌缺血者，还可判断心功能、鉴别诊断梗阻性肥厚型心肌病、主动脉狭窄等疾病。
放射性核素检查
可分为核素心肌显像及负荷试验、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像，可对心肌血流灌注和代谢情况进行分析，评估心肌功能。
冠状动脉造影
是冠心病的诊断金标准，在造影剂的对比下，可明确观察到冠状动脉的狭窄及灌注情况。
诊断分级
根据心绞痛症状的严重程度，加拿大心血管学会（CCS）把心绞痛分为四级。
CCSⅠ级
患者的一般体力活动（如步行或登楼）不受限制，仅在紧张、需要快速及持续用力的情况下（如跑步）时发生心绞痛。
CCSⅡ级
一般体力活动轻度受限，快走、寒冷、饱食、情绪激动或醒后数小时内可以发作心绞痛，一般平地步行200米或登一层楼以上时活动受限。
CCSⅢ级
一般体力活动明显受限，一般平地步行200米或登一层楼即可引起心绞痛。
CCSⅣ级
轻微活动或休息时即可有心绞痛发作。
鉴别诊断
急性心肌梗死
相似点：与不稳定型心绞痛的病因和临床表现类似。
不同点：急性心肌梗死疼痛程度更为严重，心电图、心肌酶等会出现特异性改变，冠状动脉造影是鉴别诊断的金标准。
肋间神经炎
相似点：疼痛部位接近，都处于胸前区。肋间神经炎常累及1~2个肋间，沿神经走行处有压痛，但也不一定局限在胸前区。
不同点：肋间神经炎患者疼痛持续存在，表现为刺痛或灼痛，在咳嗽、用力呼吸、身体转动、手臂上举时疼痛加重。
反流性食管炎
相似点：均表现为胸骨后灼烧痛，有时可向背部放射，容易与心绞痛混淆。
不同点：反流性食管炎症患者可伴有反酸、恶心等症状，患者在平卧、弯腰、饱餐等情况下容易发作。胃镜为其诊断金标准。
心脏神经官能症
相似点：患者都常诉胸痛，且在劳累或情绪不佳时更容易发生或加重。
不同点：心脏神经官能症患者的疼痛部位经常变动，疼痛性质和时间无明显规律，患者可能描述为短暂的刺痛，也可能是持续的隐痛，但患者可耐受重体力劳动，休息或含服硝酸甘油后缓解不明显。
治疗
治疗目的：减轻心肌缺血、减少心绞痛症状发作，改善疾病预后。
治疗原则：
稳定型心绞痛首先要采用一般治疗，急性发作期以缓解症状为主，缓解期一方面要改善心肌缺血，另一方面要预防心肌梗死，改善疾病预后，必要时可采取手术治疗。
不稳定型心绞痛应立即急诊治疗，开始改善心肌缺血治疗、抗血小板、抗凝血等治疗，必要时要进手术治疗。
变异型心绞痛治疗以改善生活方式，同时使用解痉药缓解冠状动脉痉挛为主。
一般治疗
稳定型心绞痛
发作时要立刻休息，患者多在停止活动后症状发生缓解。
不稳定型心绞痛
立即卧床休息、保持环境安静、避免情绪紧张焦虑。
积极处理和治疗可能增加心肌耗氧量的疾病，如感染、甲状腺功能亢进症、贫血、快速性心律失常等。
吸氧可改善冠状动脉血液中的含氧量，减少心肌缺氧情况。
变异性心绞痛
积极戒烟戒酒，可减少冠状动脉痉挛发作。
药物治疗
急性发作期的治疗
舌下含服短效硝酸酯类药物，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，一般几分钟内可起效，对稳定型心绞痛有明显缓解作用。
缓解期的治疗
既要改善心肌缺血、缓解心绞痛症状发作，又要预防心肌梗死、改善疾病预后。
改善缺血及减轻症状的药物
硝酸酯类药物
可以扩张冠状动脉，改善心肌灌注，减轻心绞痛症状。
常用药物有硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。
钙通道阻滞剂
可降低外周血压、减少心脏负荷、减弱心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量，还能扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，从而改善心绞痛症状。
由于该类药物能解除冠状动脉痉挛，因此是变异型心绞痛的首选用药。
常用的非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，如地尔硫卓、维拉帕米等，可避免反射性心率增快。也可用二氢吡啶类钙离子拮抗剂，如硝苯地平、氨氯地平等。
预防心肌梗死及改善疾病预后药物
抗血小板聚集药
可抗血小板聚集，从而避免新斑块形成和原有斑块的进一步增大。
常用药物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。
调脂稳斑药
常用他汀类药物如阿托伐他汀、辛伐他汀等，可降低胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LCL-C），从而减少斑块发生，减少斑块破裂、出血等，预防心肌梗死发生。
非他汀类药物也有重要作用，包括胆固醇吸收抑制剂如依折麦布和注射类降脂药PCSK9抑制剂如依洛尤单抗。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
长期应用可有效改善预后。
ACEI类药物有依那普利、卡托普利。
不能耐受ACEI类药物的患者可使用ARB类药物，如缬沙坦等。
β受体阻滞剂
可减少心绞痛患者心肌梗死的发生。
常见的有美托洛尔、比索洛尔等。
抗凝治疗
适用于不稳定型心绞痛，可改善患者预后。
常用的药物有普通肝素、低分子量肝素、比伐卢定等。
手术治疗
对于冠状动脉严重病变，药物治疗无法缓解心绞痛症状的患者，可进行手术治疗。通过手术主要是要恢复血管血运，改善冠状动脉血流灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
主要是采用冠状动脉支架植入术。
可恢复缺血心肌的局部血运，缓解心绞痛发作，减少心肌梗死等并发症的发生。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
又称心脏搭桥术，适用于能耐受开胸手术、病变严重、有多支血管病变或左心室功能不全患者。
可重新恢复远端心肌的供血，减少心绞痛的发生。
预后
治愈情况
心绞痛通常无法完全治愈，因为引起心绞痛的冠心病属于慢性疾病，本身无法完全治愈。
通过积极控制，稳定型心绞痛患者一般预后较好。
不稳定型心绞痛未经及时治疗预后较差，患者可并发心肌梗死、恶性心律失常等严重并发症，严重者可发生猝死。
变异型心绞痛积极干预治疗患者通常预后良好。
危害性
患者在体力劳动下容易有症状发作，因此患者的工作和日常活动会受到不同程度的影响。
心绞痛症状通常不定时发作，且可能伴有明显濒死感等，会增加患者恐惧、紧张、焦虑情绪。
病情控制不佳时，可能发生心力衰竭、心肌梗死、休克、猝死等严重情况。
日常
日常管理
饮食管理
保持低盐、低脂、低糖饮食，戒酒。
可以多食用蔬菜水果、富含优质蛋白的瘦肉、蛋、奶、豆类食物，避免肥肉、内脏、油炸食品等高胆固醇食物。
日常护理
注意休息，减少日常活动量及工作量。
合理安排工作和生活，适当体力劳动和锻炼。
避免压力过大，避免情绪紧张。
戒烟，同时避免吸入二手烟。
随身携带硝酸甘油等药物，如心绞痛发作，即刻舌下含服。
病情监测
观察病情，监测胸痛发作频次及时间。
定期监测体重、血压、心率、血糖水平，并遵医嘱调整用药。
随诊复查
冠心病心绞痛患者定期随诊复查，可评估病情控制情况、及时调整药物用法用量。
稳定型心绞痛患者可1年随诊一次，不稳定型心绞痛患者建议1～3个月随诊一次。
如心绞痛发作的性质、程度、频率、持续时间等发生改变，要及时复诊。
复查时需化验血糖、血脂等评估危险因素，行心电图、心脏彩超等评估病情，化验肝功能、肌酸激酶、凝血功能等及时发现抗血小板药、他汀类药物等的不良反应。
预防
心绞痛发作与冠状动脉粥样硬化密切相关，避免冠状动脉粥样硬化形成能够有效预防心绞痛。
坚持低盐低脂低糖饮食，适当锻炼、控制体重。
积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常等疾病，定期监测血压、血糖、血脂的控制水平。
戒烟戒酒。
避免熬夜，保持良好的生活习惯。
定期体检，如发现疾病积极治疗。
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