同种心脏移植物排斥反应_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
同种心脏移植物排斥反应是指同种个体间心脏移植，供者心脏作为一种异物被受体免疫系统识别并破坏和清除的过程。在无免疫抑制的情况下，同种抗原的存在可导致移植器官的结构损伤。心脏移植后，根据心脏移植物排斥反应发生的机制、时间和临床表现，可将其分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应三种。心内膜活检是诊断本病的金标准，及时发现和正确治疗，可避免引起严重的心肌损伤和坏死，治疗不及时者会因心力衰竭而死亡。
病因
心脏移植术后，致炎细胞因子表达，通过抗体、细胞毒性T淋巴细胞、巨噬细胞和细胞因子的作用而导致同种移植物的损伤。
症状
1．超急性排斥反应
这种反应是受体对移植物的一种迅速而激烈的排斥现象，可在受体与供体间建立起血液循环后数分钟至24h内发生。主要表现为心脏恢复血液循环后，立即出现复跳困难，不能维持正常血压。
2．急性排斥反应
多发生在术后6个月内，2～10周发生率最高。轻度和中度急性排斥反应，患者多无症状和体征。当重度排斥反应发生时，可出现周身乏力、低热、食欲缺乏、活动后心悸和气短等症状，可见颈静脉怒张、肝大、心脏扩大、奔马律、心律失常、血压下降和心包摩擦音等体征。
3．慢性排斥反应
慢性排斥反应多发生在移植手术1年后。常出现疲劳、呼吸困难、持续性咳嗽等不典型症状，即使发生心肌缺血和心肌梗死，大部分患者也不会出现心绞痛，患者可突然死亡。
检查
1．实验室检查
（1）血常规：白细胞计数可以持续进行性增加，其中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞增加明显，T淋巴细胞数目也急剧增加。
（2）心肌损伤标志物：发生严重排斥反应导致心肌坏死时，肌钙蛋白升高。
（3）免疫监测：包括抗体、尿微量蛋白等检查。
2．心电图
心电图是用于诊断心脏移植物排斥反应的一种比较简单的方法，但其敏感性和特异性差。排斥反应的心电图表现主要有QRS波总和的电压变化、T波倒置、电轴右偏和心律失常。
3．影像学检查
（1）超声心动图：一般术后72h开始检查，发生排斥反应时，超声心动图可显示心脏的收缩和舒张功能异常，室间隔及左室后壁厚度增加，左心室舒张时间缩短，以及射血分数减少等，但其特异性低。
（2）X线：一般术后4周内心影形态比较固定，如果出现心影扩大、心包积液进行性增多、肺水肿等充血性心力衰竭的影像学表现，可考虑有急性排斥反应的发生。
（3）冠状动脉造影：可清晰显示冠状动脉主干和其主要分支分布、狭窄情况，心脏移植术后1年，患者应定期进行冠状动脉造影。
4．病理检查
心内膜活检是确诊心脏移植物排斥反应的金标准，其中右心室心内膜心肌活检是心肌活检最常用的途径。但这是一种创伤性检查，常可导致心律失常、心室壁穿孔、栓塞、穿刺部位出血和感染等并发症，并且频繁活检会给患者造成很大的痛苦。
诊断
心脏移植术后，应高度警惕出现的症状和体征，定期进行心电图、超声心动图、X线检查及免疫学监测，及时发现排斥反应。当怀疑排斥反应时进行心内膜活检，目前心内膜活检是确诊本病唯一的诊断依据。
治疗
1．超急性排斥反应
临床一旦出现超急性排斥反应要立即用强心药加免疫抑制剂治疗，目前临床上对于超急性排斥反应仍无有效的治疗方法，而唯一的治疗方法是立即去除移植的心脏，再次移植。
2．急性排斥反应
急性心脏排斥反应采用免疫“冲击”治疗，目前临床可以使用的免疫抑制药有很多种，这些药物可进行多种形式的联合，大多数心脏移植中心采取免疫抑制“三联”或“四联”方案，常用的药物为环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、皮质激素（泼尼松或6a-甲基泼尼松龙）、单克隆抗体、抗胸腺细胞球蛋白及抗淋巴细胞球蛋白等。
3．慢性排斥反应
对慢性排斥反应尚缺乏有效的药物，术后在有效控制急性排斥反应的情况下，尽量减少免疫抑制剂用量，对减少慢性排斥反应有一定益处。