概述
在糖尿病神经病变和血管病变的基础上，出现的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏
表现为足部皮肤干燥、无汗、色素沉着、足部感觉迟钝、间歇性跛行、溃疡、坏疽等
糖尿病足是周围血管病变、周围神经病变和一些创伤共同作用的结果
包括一般治疗、药物治疗、创面处理、血管重建术、康复治疗等
定义
糖尿病足是在糖尿病下肢神经病变和血管病变的基础上，出现的足部溃疡和/或深层组织破坏。
糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症，可能导致患者致残、死亡。
病变可从皮肤到骨、关节的各个组织，严重者可发生局部和全足坏死，需要截肢。
严格控制血糖，是防止糖尿病足的重要手段。
分类
依据溃疡的病因进行分类
可分为神经性溃疡、缺血性溃疡、神经-缺血性溃疡。
我国糖尿病足以神经-缺血性溃疡为主，其次为缺血性溃疡，单纯神经性溃疡比例相对较低。
依据坏疽的性质分类
湿性坏疽：是肢体缺血造成组织坏死，局部细菌感染，同时组织缺血坏死过程中液体成分含量比较高。
发病人数较多，局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等。
严重者常伴有脓毒血症，常有寒战、高热，伴全身不适、头痛、肌肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。
干性坏疽：局部组织坏死，呈干枯性，一般不伴有感染。
混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%，而病变经常合并感染。
发病情况
国内研究表明，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。
我国糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，溃疡愈合的患者1年内再发溃疡率为31.6%。
国外资料显示，在所有的非外伤性低位截肢手术中，40%～60%为糖尿病患者。
在糖尿病相关的低位远端截肢中，85%患者已经出现足部溃疡。
病因
致病原因
血糖控制不佳，身体长期处于高糖水平。高血糖可对神经及血管造成损伤。
周围神经病变
神经细胞及其周围组织对高血糖极其敏感。
感觉神经受损，可改变神经传导速度，使患者对外界的疼痛刺激及温度觉刺激不敏感，易受伤，形成溃疡。
自主神经受损，导致患者皮肤泌汗功能减弱，出现足部皮肤干燥、皲裂，易引发细菌感染。
运动神经受损，使足部肌肉萎缩并改变足底受力部位，导致足畸形。
下肢血管病变
高血糖可导致血管或毛细血管闭塞、促血管生成因子减少。
高血糖可加快周围动脉硬化、钙化和狭窄病变的进程。
糖尿病患者发生下肢动脉硬化的危险性增加2～4倍，发生有下肢缺血症状者，男性增加3.5倍、女性增加8.6倍。外周动脉疾病伴有糖尿病的患者比没有合并糖尿病患者的截肢率增加7～15倍。
症状
主要症状
神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，行走时有脚踩棉絮感。
下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，皮温下降，色素沉着，间歇性跛行、静息痛、肢端坏疽，动脉血管搏动减弱或消失。
轻度
表现为足部皮肤干燥、无汗、色素沉着、表面溃疡，足部微痛、感觉迟钝，间歇性跛行（下肢运动一段时间后，出现疲乏、疼痛或痉挛，休息后缓解），关节变形（形成弓状足、鸡爪趾）。
中度
出现较深的溃疡合并感染、出现静息痛。
重度
累及深部组织，如肌腱、骨骼，可发生病理性骨折，严重者全足坏死。
其他症状
随着病情发展，可出现足部静止痛，趾端麻木和干黑坏死。足部或跖趾关节变形受压，感染控制不当可造成脓毒症。
并发症
骨髓炎
足部出现痛感、易触痛，受感染骨头周围出现肿胀。
脓毒症
出现寒战、高热、呼吸急促、心悸、皮疹、出血、淋巴结及肝脾大。
就医
就医科室
内分泌科
糖尿病患者出现足部皮肤干燥、无汗、色素沉着、表面溃疡，感觉迟钝、间歇性跛行时，建议及时就诊。
急诊科
如出现高热、寒战、嗜睡、昏迷等紧急情况时，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录血糖测量时间及血糖数值，供医生参考。
如出现足部溃疡，可以用手机将足部溃疡变化情况进行拍照保存，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
第一次发现血糖异常是在什么时间？血糖值是多少？
是否有足部皮肤干燥、无汗、溃疡，感觉迟钝等症状？
是否有多饮、多食、多尿症状，持续多久了？
近半年体重有没有变化？
病史清单
有血缘关系的亲属中，是否有人有糖尿病病史？
是否对药物、食物或其他物质过敏？
是否有糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症等疾病？
检查清单
化验检查：血糖、糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白、葡萄糖耐量试验、胰岛素自身抗体、胰岛素、C肽测定、尿常规、尿蛋白测定、肝肾功能、动脉血气分析
影像学检查：双下肢动静脉超声、肝胆胰脾双肾超声、腹部CT、腹部磁共振检查
其他检查：心电图、眼底检查、肌电图
用药清单
双胍类：二甲双胍、苯乙双胍
磺脲类药物：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮
格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈
噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮
α‐葡萄糖苷酶抑制剂 ：阿卡波糖、伏格列波糖 、米格列醇
二肽基肽酶Ⅳ抑制剂：西格列汀、沙格列汀、维格列汀
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：达格列净、恩格列净、卡格列净
胰岛素：甘精胰岛素、德谷胰岛素、门冬胰岛素30/50注射液、门冬胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R/50R
胰高糖素样肽‐1受体激动剂：利拉鲁肽
其他：葡萄糖、氢化可的松、醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松
诊断
诊断依据
病史
有糖尿病病史，且血糖水平控制不良。
有足部溃疡史。
有足部畸形。
临床表现
表现为足部皮肤干燥、无汗、色素沉着、表面溃疡，足部微痛、感觉迟钝，间歇性跛行，关节变形。
合并血管病变者可出现足背动脉搏动减弱或消失。
神经系统检查
包括尼龙丝检查，震动觉检查、踝反射、神经传导速度（NCV），以及痛觉、温度觉检查，了解神经系统情况。
实验室检查
血糖检查
常进行空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白检查。
了解当前血糖情况和近期（8～12周）血糖控制情况。
空腹血糖检查前禁食8～10小时，检查前一天晚上12点以后禁食，可少量饮水。
细菌培养和药敏试验
了解伤口感染的病原菌，帮助确定治疗方案，指导用药。
影像学检查
双足多普勒血流图
检测股动脉至足背动脉的病变，了解动脉粥样斑块的情况、内膜的厚度、管腔狭窄程度、单位面积的血流量和血流的加速度等。
双足核磁共振（MRI）
可以评估糖尿病足的病变范围、病变程度，指导治疗。
双下肢动脉多排螺旋 CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）
可以评估糖尿病足患者的下肢血管情况，指导治疗。
其他
肌电图：测定神经传导速度、外周神经感觉测定，以诊断有无糖尿病周围神经病变。
经皮氧分压（TcPO2）测定：判断下肢缺血的程度。
测定踝肱指数（ABI），即小腿与上臂的血压比值。如果ABI＜0.9，提示有糖尿病周围血管病变，组织供血出现障碍。
平板运动试验：用于鉴别真假间歇性跛行。
方法为先测定患者静息状态下的ABI，然后患者让患者在速度为3.5 km/h坡度为12°的平板检查仪上行走，直到患者出现下肢疼痛测量运动后的ABI，ABI明显降低提示下肢缺血。
诊断标准和分级
糖尿病下肢血管病变诊断
符合糖尿病诊断。
具有下肢缺血的临床表现。
辅助检查提示下肢血管病变，静息时踝肱指数（ABI）＜0.9，或静息时ABI＞ 0.9，但运动时出现下肢不适症状，平板运动试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。
糖尿病周围神经病变诊断
明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；具有下肢神经病变的临床表现；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变。
温度觉异常。
尼龙丝检查，足部感觉减退或消失。
振动觉异常。
踝反射消失。
神经传导速度（NCV）减慢。
Wagner分级
0 级：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡，属于高危足范畴。
1 级：足部表浅溃疡（未影响到肌肉等组织），无感染征象，突出表现为神经性溃疡。
2 级：较深溃疡（深入肌肉组织），常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿。
3 级：深部溃疡（破坏肌腱韧带组织），有脓肿或骨髓炎。
4 级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变。
5 级：全足坏疽。
鉴别诊断
动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症无糖尿病病史。
早期表现为患肢冷感、苍白，出现间歇性跛行。
晚期表现为患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现无运动时疼痛（静息痛），肢体远端缺血性坏疽或溃疡。
可通过CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影鉴别。
类风湿关节炎
类风湿关节炎无缺血及神经病变特点，关节疼痛及压痛、肿胀，在长期静止不动后出现关节部位发紧、僵硬、活动不便或受限，关节畸形。可通过自身抗体检测、影像学检查鉴别。
治疗
一般治疗
戒烟限酒。
积极控制血糖，糖化血红蛋白＜7%。
注意控制其他疾病，如高血压、高血脂等。
避免外伤，注意足的保护及护理。
药物治疗
扩张血管药物
扩张血管，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢缺血状态。
包括前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、丁咯地尔和己酮可可碱等。
抗血小板药物
具有抑制血小板黏附、聚集以及释放，阻抑血栓形成等作用。
常用药物为氯吡格雷、阿司匹林等。
常见不良反应为出血，如胃肠道、鼻腔、尿道等部位出血。
抗凝血药物
干扰凝血过程以制止血栓形成或扩大。
常用药物低分子肝素及口服抗凝药物（如华法林、利伐沙班）。
不良反应为容易引起自发性出血。
抗生素
一旦确诊感染，在等待细菌培养时，应该尽快开始适当的广谱抗生素治疗。
包括克林霉素或阿莫西林、克拉维酸联合治疗。
药敏结果出来后，应及时选用敏感抗生素。
其他
神经功能恢复药物
如维生素B12、维生素B1、前列腺素E1及康洛素等。
中成药
如通塞脉片、脉血康胶囊、脉管复康片等。
创面处理
非手术清创
姑息性清创：去除坏死组织，减少感染机会，可改善深部组织引流。
持续封闭式负压吸引：可加速溶脱坏死组织，有效改善创面引流，需住院接受治疗。
生物治疗：可选用干细胞疗法、自体富血小板血浆凝胶外用疗法、蛆虫疗法，改善远端缺血状况，加速去除创面坏死组织。
减压支具应用：在治疗和预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。
物理治疗：理疗和创面高压氧治疗，有助于改善创面的氧供和微循环状况，减轻炎症，促进溃疡创面的愈合。
手术清创
适应证
出现足部坏疽创面，如足趾、足掌、肢体坏疽创面。
坏死性筋膜炎急性发作期的创面，或形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面。
形成感染性窦道的创面。
残存大量坏死组织的创面。
通过药物治疗无法愈合的创面，如暴露肌腱、骨骼并失去活性的创面；达到植皮条件而通过换药１个月内难以愈合的创面。
手术方法
清创术：将坏死组织清除，合理引流，尽量去除有腱膜感染或损伤而长期裸露的肌腱组织，以及裸露的死骨残端；尽量保留周围软组织。
截肢/趾术：适用于坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、无法忍受疼痛等患者。
血管重建术
对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，可采用血管重建术治疗。
下肢动脉腔内介入治疗
经皮穿刺动脉内成形术：主要指普通/药物涂层球囊扩张术。
支架成形术：在球囊扩张的基础上支架成形术，或直接的动脉腔内支架成形术。
各种减容手术：射频消融术、超声/激光消融术、导管溶栓术等。
下肢动脉旁路移植
常用方法：膝上旁路移植和膝下旁路移植等。
适应证：下肢远端动脉流出道较好；患者体质较好，能够耐受手术。
血管新生疗法
也称为治疗性血管生成。用于治疗缺血性疾病，是一种生理加强疗法。
主要通过补充内皮干祖细胞，促进血管新生。
目前尚不能作为治疗糖尿病下肢血管病变的常规手段。
康复治疗
足部皮肤完整的糖尿病足患者，适量步行可以提高运动耐受性，改善运动功能（如间歇性跛行的步行距离及行走时间）。
预后
治愈情况
如果症状较轻，及时治疗后，糖尿病足的预后尚可。
如果症状较重且不及时治疗，则可能需要截肢治疗，预后较差。
危害性
糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症，极易合并全身感染，可能导致患者残疾、死亡。
日常
日常管理
注意观察双足
每天检查双足1次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感。
观察足部皮肤有无颜色、温度改变及足背动脉搏动情况。
注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无“老茧”、甲沟炎、甲癣，是否发生红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等。
定期做足部保护性感觉的测试，及时了解足部感觉功能。
保持足部清洁
勤换鞋袜。
每天清洗足部1次，不超过10分钟，水温在37～40℃，可用手肘或请家人代试水温，防止烫伤。洗完后用柔软的浅色毛巾擦干，尤其是脚趾间。
皮肤干燥者必要时可涂油膏类护肤品。
预防外伤
不要赤脚走路，外出时不可穿拖鞋。
应选择轻巧、柔软、透气性好、前端宽大、圆头、有带或鞋袢的鞋子，鞋底要平、厚。
穿鞋前应检查鞋子，清除异物，保持里衬的平整。买鞋的时间最好选择在下午或傍晚。
袜子以浅色、弹性好、吸汗、透气及散热性好的棉毛质地为佳，大小适中，不粗糙、无破洞，不穿过紧、有毛边的袜子或高过膝盖的袜子。
修剪趾甲，趾甲修剪到与脚趾平齐，并锉圆边缘尖锐部分。
避免自行修剪足部“老茧”或用化学制剂进行处理，应及时寻求专业人员帮助。
冬天不要使用热水袋、电热毯或烤灯保暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。
夏天注意避免蚊虫叮咬。
促进下肢血液循环
采用多种方法促进下肢血液循环，如步行和腿部屈伸运动。
避免盘腿坐或跷二郎腿。
饮食管理
遵照医生或营养师制定的饮食治疗计划规律进食，定时定量。
注意进餐顺序，建议先进食叶菜或茎类蔬菜以及瘦肉等，再进食主食类。
每日的食盐摄入量不应超过6克，有高血压者应少于3克。
忌酒，饮酒可干扰血糖控制和饮食治疗计划的执行；大量饮酒可诱发酮症酸中毒；长期饮酒可引起酒精性肝硬化、胰腺炎等。
随诊复查
糖尿病高危足是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。
无任何糖尿病并发症者，每12个月复查1次。
有周围神经病变者，每6个月复查1次。
有周围神经病变合并周围血管病变和/或足畸形者, 每3～6个月复查1次。
有周围神经病变及足溃疡史，或截肢病史，或终末期肾脏病需要透析者，每1～3个月复查1次。
预防
严格控制血糖，合理使用药物；定期复查。
戒烟、不过量饮酒。
合理膳食，多吃富含纤维素的食物，避免暴饮暴食。
定期检查足部，是否存在感觉异常。
勤换鞋袜；每天清洗足部，保持趾间干燥；清洁后可用羊毛脂涂擦，但不可常用。
指导患者剪趾甲应与足趾平齐，预防外伤。
定期测试足部感觉，及时了解足部感觉功能。
注意穿合适、宽松鞋袜；穿鞋前应检查鞋内有无砂石粒、钉子等杂物，以免脚底出现破溃；不要赤脚走路。
不使用过热的水、电热毯或加热垫、热水袋。
足底如有“老茧”，应请专业人员修剪。
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