肾结石_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

最常见的表现是腰痛和血尿
身体代谢异常、尿路梗阻、感染、异物、药物等是结石形成的常见病因
尿酸结石首选药物溶石治疗，其他成分结石一般采用体外冲击波碎石和手术治疗
部分直径≤5毫米的结石通过大量饮水可自行排出

肾结石是什么？

定义
肾结石是指发生于肾盏、肾盂，以及肾盂与输尿管连接部的结石，是肾脏内部形成的矿物质和盐类构成的固体。
肾结石属于上尿路结石，是晶体物质（如钙、草酸盐、尿酸盐等）从尿液中析出并沉积于肾脏，部分可与有机物质相结合。
分型
肾结石无分型，根据结石的成分可以分为草酸钙、磷酸钙、尿酸、胱氨酸结石。

含钙结石：由草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙／尿酸钙组成的混合结石；高尿钙、尿量减少和低枸橼酸尿的患者易患。
尿酸结石：可发生于高尿酸血症，饮食中摄入高动物蛋白，由于嘌呤含量增加，使血尿酸增加，从而增加尿酸结石形成的风险。
胱氨酸结石：只存在于胱氨酸尿患者中，多由遗传引起。
磷酸镁氨结石：由细菌性上尿路感染所致，通常为变形杆菌和克雷伯菌感染；也可继发于含钙结石、尿酸结石和胱氨酸结石发生感染后。
发病情况
我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方发病率较北方高。
男性多发，发病高峰在30～60岁之间；女性发病高峰在20～40岁之间。

你可能关注的问题
什么是鹿角形肾结石？
鹿角形肾结石是一种感染性结石。
鹿角形肾结石的患者常常伴有持续的或反复发作的变形杆菌等致病菌的尿路感染病史，结石的形状常常呈大鹿角状。
由于结石体积较大，活动度较小，患者腰痛的程度较轻，可能伴有发热、血尿等症状。
肾结石的结石可以自行排出吗？
根据结石的大小和位置，有些是可以排出体外的。
大多数直径小于等于5mm的结石能自行排出，如果结石直径超过5mm自行排出的可能性就会降低，直径大于等于10mm的结石就不太可能自行排出了。
对于一些位置不好的结石，即使直径小于5mm，如近端输尿管，也不太可能排出。
长期吃钙片会导致肾结石吗？
不会。
得不得结石跟吃钙片没有关系，大多数肾结石是由草酸钙形成的。钙片大部分是碳酸钙，适当补充可以减少肠道对草酸钙的吸收，使得草酸钙通过粪便排除体外，减少草酸吸收入血，反而可以降低肾结石形成的可能。

病因
致病原因
代谢异常
形成尿结石的物质增加
形成尿结石的物质，如尿液中钙、草酸、尿酸或胱氨酸增加。
长期卧床、甲状旁腺功能亢进症者尿钙增加。
痛风患者尿液中尿酸浓度升高。
身体合成草酸或肠道吸收草酸增加，引起高草酸尿症。
尿液中胱氨酸增加，如家族性胱氨酸尿症患者。
尿pH值改变
在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀。
在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。
抑制尿中晶体形成和聚集的物质减少
枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等减少。
尿量减少
尿量减少使盐类和有机物质的浓度增高。
局部因素
尿路梗阻、感染和尿路存在异物，均是诱发结石形成的局部因素。
机械梗阻性疾病
肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石形成。
肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾盏憩室和马蹄肾等，都可以导致肾盂及肾盏颈狭窄。
动力梗阻性疾病
神经源性膀胱功能障碍和先天性巨输尿管可以引起尿液的滞留，导致结石形成。
药物
药物引起的肾结石占1％～2％，相关的药物分两类。
在尿中浓度高而溶解度比较低的药物
氨苯蝶啶。
茚地那韦。
磺胺类药物（磺胺嘧啶等）。
诱发结石形成的药物
乙酰唑胺。
维生素D。
维生素C。
皮质激素。

高危因素
家族或个人史
家中有亲人患有肾结石。
一侧肾有肾结石，则另一侧患肾结石的风险会增加。
饮食因素
饮食中蛋白质、钠（食盐）和糖含量高。
长时间高嘌呤饮食（动物内脏、海鲜、啤酒等）。
爱吃含高草酸盐的食物（大豆、菠菜、土豆、番茄等）。
饮水量不足，导致尿液浓缩。
环境因素
环境炎热、干燥，经常出汗，尿液浓缩。
日照时间长，体内钙质含量增加，肾脏排泄尿钙增高，易形成结石。
肥胖
体重指数（BMI）超标（一般大于28），大腰围。
其他
消化系统疾病和手术，如胃搭桥手术、炎症性肠病或慢性腹泻。
以上两点会影响机体对钙和水的吸收，从而增加尿液中结石物质的含量。

症状
肾结石的症状严重程度与结石部位、大小、活动与否，以及有无损伤、感染、梗阻等有关。患者一般会有与活动有关的疼痛和血尿。
主要症状
疼痛
肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，或活动后出现上腹或腰部钝痛。
典型的肾绞痛为突然发作，像刀绞一样，位于腰部或上腹部。
疼痛还有可能放射到下腹部、腹股沟或大腿内侧等部位。
男性疼痛可放射到阴囊和睾丸，女性疼痛放射到阴唇附近。
血尿
血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关。
少数可见肉眼血尿，多数是尿常规显示尿中有红细胞。

其他症状
恶心、呕吐
恶心、呕吐常与肾绞痛伴发。
膀胱刺激症状
结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛等症状。
全身症状
少数结石并发感染，可有发热、寒战、乏力、肌肉酸痛等，儿童感染症状较明显。

并发症
肾结石未及时治疗可以出现多种并发症，如泌尿系统感染、肾功能不全、肾钙质沉积症、肾积水等。
泌尿系感染
当肾脏因为结石摩擦产生破溃，尿道中的细菌向上移行到肾脏中，就容易形成急性肾盂肾炎、肾周围炎，严重的甚至会发展为肾积脓。
可出现高热、寒战、尿痛、恶心、呕吐等症状。
肾功能不全
肾结石在合并尿路梗阻时，尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染，患者可出现肾功能不全。
可有水肿、乏力、夜尿增多等症状。
肾积水
肾结石致泌尿系管腔内堵塞，可造成梗阻部位以上的积水。
可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区压痛等症状和体征。

就医
就医科室
泌尿外科
当出现腰部或上腹部剧烈刀割样痛，可向下腹部、外阴部和大腿内侧放射时，建议及时就医。
急诊科
如果出现剧烈腰疼、恶心、呕吐、血尿等症状时，可立即去急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时需要进行相关检查，请选择穿脱方便的衣物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腰痛或上腹部痛，疼痛是否剧烈，是否向其他部位放射？能否自行缓解？
是否有血尿，血尿出现是在刚排尿时还是排尿中间，或是排尿最后？
腰痛的同时是否伴有恶心、呕吐等？
病史清单
既往是否有肾结石、尿路感染、尿路梗阻病史？
是否长期服用糖皮质激素、维生素C、氨苯蝶啶、硅酸盐、磺胺类药物？
是否对药物、食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：尿常规、尿培养、肾功能、血钙、血磷、血尿酸、血草酸、尿钙、尿磷、尿尿酸、尿草酸、血常规、肝功能。
影像学检查：泌尿系彩超、泌尿系平片、腹部CT、放射性核素肾显像、静脉尿路造影。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
解痉止痛药：阿托品、山莨菪碱、哌替啶、硝苯地平等。

诊断
疾病诊断
病史
有结石史或家族史。
有泌尿生殖系统疾病或结构异常（尿路感染、尿路梗阻等）。
临床表现
疼痛：活动后出现上腹部或腰部钝痛。典型的肾绞痛。
血尿：肉眼血尿或镜下血尿。
恶心、呕吐。
膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛。
疼痛发作时常有肾区叩击痛或肋脊角压痛等体征。
实验室检查
尿常规检查
有镜下血尿，伴感染时尿中有白细胞和脓尿。
有时尿常规检查可发现尿液中有晶体。
女性患者要避免在月经期做尿常规检查，做尿常规前最好先清洗外阴，留中段的尿液做检查，标本要及时送检。
尿液分析
测定尿液pH值、钙、磷、尿酸、草酸等含量。
以上数值如出现异常可辅助医生诊断。
注意事项同尿常规。
血生化检查
检测血钙、白蛋白、肌酐、尿酸等，了解身体代谢情况。
血生化检查前需要遵医嘱禁食、禁水。
结石成分分析
是确定结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。
主要有物理法和化学法，常用光谱分析法。
影像学检查
尿路X线平片
目的：能发现90%以上的X线阳性结石。
意义：如果发现钙化阴影可辅助诊断肾结石。
注意事项：
检查前需要除去腰、腹的金属物品，如皮带等。
X线检查需要保持静止状态一段时间。
儿童检查时，需要家长等成人辅助。
超声检查
目的：可以显示结石梗阻引起的肾积水及肾实质萎缩等，发现尿路平片不能显示的小结石和X线透光结石。
意义：如果超声显示高回声影及其后方的声影，可判断存在结石。
注意事项：检查前最好空腹，避免大量饮水。
CT
目的：不仅可发现结石；同时也能明确结石的大小、形态、精确位置等。
意义：如果发现钙化阴影可判断结石。
注意事项：
检查前一般无须空腹，可以正常饮食。
检查前需要除去腰、腹部的金属物品，如皮带等。
儿童或者危重患者，需要陪同人员。
静脉尿路造影
可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。
磁共振水成像（MRU）
能够了解结石梗阻后输尿管积水的情况。不适合做静脉尿路造影的患者（如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可采用此方法。

鉴别诊断
其他泌尿系结石
相似点：其他泌尿系结石，如输尿管、膀胱、尿道的结石，也会出现疼痛、血尿、尿频、尿急、尿痛等症状。
不同点：通过影像学检查可明确结石的部位，进而进行鉴别诊断。
胆囊结石
相似点：胆囊结石会发生胆绞痛，可与右侧肾绞痛混淆。
不同点：胆结石合并急性胆囊炎可有右上腹部持续疼痛，墨菲氏征阳性（胆囊触痛）。可依据超声检查鉴别。
胰腺炎
相似点：可出现腰背部放射痛。
不同点：通过尿常规、超声检查、腹部CT等可以鉴别，胰腺炎超声检查无肾结石，可发现胰腺炎症。
急性阑尾炎
相似点：急性阑尾炎的典型症状是转移性右下腹痛，需要与右侧肾结石肾绞痛鉴别。
不同点：急性阑尾炎可有发热、麦氏点压痛，通过尿常规、超声检查、CT检查等可以鉴别，超声可发现肿大的阑尾或脓肿。
肾盂肿瘤
相似点：可有血尿、腰痛等症状。
不同点：晚期可有腰腹部包块和浅表淋巴结肿大。超声检查可发现肾盂或输尿管腔内占位性病变，CT检查可以鉴别。
肾盂肾炎
相似点：可出现尿痛、尿频、尿急等症状。
不同点：通过超声检查、静脉肾盂造影等检查可以鉴别。
卵巢囊肿蒂扭转
相似点：都可有下腹痛。
不同点：通过妇科检查、尿常规、超声检查等可以鉴别。

治疗
治疗目的和原则
治疗目的：去除病因，排出结石，保护肾功能，预防结石复发。
治疗原则
紧急情况：结石梗阻并发感染，尤其是急性炎症期，不可以立即碎石，以免导致感染扩散。可通过经皮肾微通道穿刺造瘘或经尿道双J管置入梗阻以上部位引流尿液，以减轻炎症，控制感染。
非紧急情况：治疗取决于结石的大小、有无并发症等，可采取一般疗法、体外冲击波碎石、手术治疗等。

治疗方法
一般治疗
甲状旁腺功能亢进症（主要是甲状旁腺瘤）者，切除腺瘤可防止尿路结石复发。
尿路梗阻者，只有解除梗阻，才能避免结石复发。
如无禁忌证，尽量多饮水，使每日尿量维持在2000～3000毫升。
尿液稀释有利于小结石的冲刷和排出，并有助于防止复发。
药物治疗
肾绞痛发作时，首先应解痉止痛，可先用非甾体抗炎药，疼痛不缓解可用其他药物。
非甾体抗炎药
适用于轻度疼痛的患者，具有镇痛、抗炎及解热作用。
常用药物有双氯芬酸钠、吲哚美辛。
婴幼儿及过敏者禁用，肝肾功能不全者慎用。
阿片类镇痛药
具有较强的镇痛、镇静作用。
常用药物有布桂嗪、哌替啶等。
连续使用可以导致耐受性和成瘾，所以不可滥用。
解痉药
具有解除平滑肌痉挛的作用。
常用药物有山莨菪碱等抗胆碱能药物。
青光眼患者及妊娠期妇女禁用；婴幼儿及哺乳期妇女慎用。
排石药物
药物作用：口服排石药物有溶解结石的作用。
常用药物：α-巯丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸等。
注意事项：治疗过程中需要大量饮水，增加尿量；在医生指导下适当运动（散步、慢跑、跳跃活动等）有助于结石排出。
体外冲击波碎石
原理
通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。
适应证
直径≤2厘米的肾结石。输尿管上段结石也可使用。
禁忌证
结石远端尿路梗阻。
妊娠（怀孕）。
出血性疾病。
严重心脑血管病。
主动脉或肾动脉瘤。
尚未控制的泌尿系感染。
过于肥胖。
肾位置过高。
结石定位不清。
注意事项
术前
术前3日忌食产气食物（高淀粉食物、豆类及豆制品、蛋类等）。
术前1日口服缓泻药。
手术术当天早晨禁饮食。
术中
配合医生做好体位固定，不能随意变换体位，以确保碎石定位的准确性。
术后
多饮水：每日饮水2500～3000毫升，可根据出汗量适当增减饮水量，促进排石。
卧床：术后卧床休息6小时。
体位：若无全身反应及明显疼痛，可适当活动、变换体位，增加输尿管蠕动、促进碎石排出。
手术治疗
经皮肾镜碎石取石术
原理：在超声或X线定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下取石或碎石。
适应证：完全性和不完全性鹿角结石、≥2厘米的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及碎石失败的结石等。
禁忌证：凝血功能障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或有脊柱畸形。
并发症：有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等。
开放手术治疗
由于体外冲击波碎石及内镜技术的普遍应用，现在上尿路结石大多数已不再用开放手术，但如果其他方法不适用、出现并发症或治疗失败时可采用。开放手术的术式主要有以下几种。
肾盂切开取石术：主要适用于肾盂输尿管处梗阻合并肾盂结石，可在取石的同时解除梗阻。
肾实质切开取石术：根据结石所在部位，沿肾前后段段间线切开或于肾后侧做放射状切口取石，目前应用较少。
肾部分切除术：适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者。
肾切除术：因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可将患肾切除。
中医治疗
肾结石属于中医的“石淋”，中药和针灸对结石排出有促进作用，常用单味中药有金钱草或车前子等。
常用针刺穴位是肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等，可以缓解疼痛。
中医治疗需要在专业中医机构有中医师进行辨证论治，患者不可自行用药，更不可迷信偏方、土方。

预后
治愈情况
治疗后肾结石症状得以缓解，不会影响寿命。
约有50%的肾结石患者在10年内会复发。
肾结石梗阻造成的肾积水，如果梗阻时间短，在去除结石后肾积水大多可以完全缓解，肾功能恢复正常。
肾结石引起的梗阻时间过长，在治疗后，受损的肾功能也难以恢复。

危害性
肾结石未及时治疗可以出现多种并发症，如泌尿系统感染、肾功能不全、肾钙质沉积症、肾积水等，严重影响患者的生活质量。
此外，鹿角形肾结石较难治疗，结石长期存在于肾盂、肾盏内，可导致肾功能受损、丧失，或破坏肾盂及肾盏结构，甚至引起致命的脓毒血症。
结石长期摩擦、刺激肾脏，还可能会诱发癌症，不过这种情况比较少见。

日常
日常管理
饮食管理
针对结石成分及代谢状态调整饮食。限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮摄入。
草酸盐结石
要限制如下草酸含量高的食物。
水果：黑加仑、草莓、葡萄等。
蔬菜：甜菜、韭菜、西葫芦、地瓜、菠菜和番茄。
饮料：茶和速溶咖啡。
其他食物：豆腐、坚果和巧克力。
尿酸结石
避免食用如下嘌呤含量高的食物。
动物内脏：肝、肾、肠等。
肉汤：猪肉、羊肉、鸡肉汤。
海鲜：沙丁鱼、鲱鱼、鲳鱼、虾、蟹等。
蔬菜：芦笋、菜花、菠菜。
其他：蘑菇、啤酒。
胱氨酸结石
要少吃花生、奶等富含蛋氨酸的食物。
吸收性高钙尿症
采取低钙饮食，少食牛奶、豆制品、油菜等含钙高的食物。
吃柠檬或橘子，或喝新鲜的柠檬水。
吃低脂食物，如鱼类、瘦肉等。
生活管理
除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人保证每天的尿量要在2000毫升以上。尿液为深黄色表示饮水量不足。
适度活动（如慢跑、跳绳等），避免久坐。
规律作息，避免熬夜。
性生活管理
肾结石稳定期是可以性生活的。手术治疗肾结石后，是否可以性生活主要取决于治疗方式、身体状况以及伤口恢复程度。
如果是体外冲击波碎石，一般在一个月之后可以进行性生活。
如果采用的是微创手术治疗或开放式手术治疗，需要的时间就会延长。
整体来讲，一般在伤口愈合后，才可逐渐恢复性生活。

随诊复查
肾结石在治疗后一定要定期检查，尤其是感染性结石的人，复查发现感染，要及时处理。
如果出现疼痛加重、长期血尿、发热等症状，要及时就诊。

预防
预防复发
在进行了完整的代谢状态检查后可采用以下方法，预防结石复发。
草酸盐结石患者可口服维生素B₆，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。
尿酸结石患者可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。
有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时去除结石诱因。
未患肾结石的预防
充足饮水量：无禁忌证可多饮水，尤其是大量出汗后，但避免大量饮碳酸饮料。
调节饮食：减少钠盐、动物蛋白、含钙食物、草酸盐类食物的摄入等。
规律运动：每周进行3～5次有氧运动（跑步、游泳、打羽毛球等），每次30分钟以上，强度适中，避免肥胖。

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