脾损伤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
脾损伤（splenic injury）是腹腔脏器损伤的常见损伤器官之一，脾脏损伤的发生率在各种腹部创伤中高达40%～50%。交通事故造成的脾破裂居首位（占50%～60%）。在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，脾脏破裂病情比较凶险，又因常合并其他脏器的损伤，临床表现复杂，要求诊断及时，处理恰当，否则可危及生命。
病因
根据脾脏损伤的病因，可分为外伤性脾损伤、医源性脾损伤和自发性脾损伤三类，其中85%以上的脾损伤由外伤引起，医源性脾损伤和自发性脾脏损伤不足15%。
症状
1. 低血压和失血性休克
随着失血量的增加，患者会出现烦躁、口渴、心悸、呼吸急促、皮肤苍白、四肢冰冷等失血性休克症状。体检发现患者的血压进行性下降、脉搏快而弱等。创伤后应激状态和合并其他脏器的损伤对脉搏和血压可能会有影响。如合并十二指肠破裂，腹膜受到十二指肠漏出的消化液刺激，早期出现低血压、脉速等表现，经过短时间可好转，但随即又会出现恶化。
2. 腹痛
最常见，多因外伤所致的腹部软组织损伤等引起，而脾脏损伤所致的脾被膜感觉神经刺激常不能引起患者的重视。如伤情严重可突发剧烈的腹痛，自左上腹扩展至全腹，此系脾破裂出血的扩散对腹腔产生刺激所致，提示病情严重，结局不良。
3. 恶心呕吐
较常见，尤其是发病初期。主要是由于出血刺激腹膜自主神经所致。如果症状明显加重，还提示可能合并消化道穿孔、腹膜炎。
4. 腹胀
多因出血所致。少量出血早期可能没有明显的腹胀，随着时间的延长，由于腹膜炎出现，可导致肠麻痹加重腹胀。
检查
1. 超声检查
是首选方法，具有无创、经济、快捷等优点，能显示破碎的脾脏、较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。有助于观察脾脏损伤的程度、分型等，可以帮助动态观察病情的发展。
2. 实验室检查
脾破裂出血时血常规红细胞计数、血红蛋白等呈进行性下降，白细胞计数可略微升高，其他检查如电解质、凝血功能、血型、淀粉酶等也应作为腹部外伤的常规检查，有助于鉴别诊断其他合并伤，判断病情。
3. 腹腔穿刺和腹腔灌洗
对诊断腹腔内有无脏器损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。如抽出液体为新鲜不凝血或血性液体，证明腹腔内脏器出血，如果抽出液体混浊则是胃肠破裂的特征。
4. X线检查
有助于判断腹腔内出血、有无合并胃肠道等空腔脏器的损伤。
5. CT检查
能清楚显示脾脏的形态和解剖结构，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。
6. 核素扫描
可采用99m锝胶态硫扫描或γ照相等技术诊断脾损伤，方法安全。
7. 选择性腹腔动脉造影
是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性颇高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。
8. 磁共振成像
一般不用于急诊诊断，仅限于病情稳定、诊断困难的患者。检查出血和血肿有优势。
9. 腹腔镜检查
适用于诊断困难而剖腹指征不明确的患者，可同时作为一种治疗手段。
10. 诊断性剖腹探查术
少数病例既不能除外腹部损伤，又不能进行特殊检查，病情有逐渐恶化趋势，为了明确诊断和及时治疗而采用
诊断
外伤性脾破裂根据外伤史、临床表现以及腹腔穿刺及影像学检查，正确率高达90%。
鉴别诊断
出血量少，症状轻微的脾脏损伤易被忽视。外伤所致的多发性脏器损伤的症状也不易同脾脏破裂区分。自发性脾损伤常不能在术前确诊。
1. 肝破裂
在各种腹部损伤中占15%～20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征大多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，患者出现黑便或呕血。B超是诊断肝脾破裂的首选方法。
2. 左肾破裂
主要表现为左腰部疼痛，偶尔可以在左腰部摸到包块，腰肌紧张，常有血尿，B超检查有助于鉴别，肾盂造影可以确定诊断。
3. 胰腺损伤
多发生在胰腺体、尾部损伤，血、尿淀粉酶升高有助于鉴别。
肝破裂、左肾破裂、胰腺损伤等有时可与脾损伤同时存在，因此证实有这些损伤存在时并不能排除合并脾损伤。此外，腹腔内恶性肿瘤破裂出血或异位妊娠（宫外孕）破裂出血也常需与脾破裂鉴别。
治疗
采用个体化的治疗原则，轻度损伤可以保守治疗，较重的损伤需要及时有效的手术治疗。进行脾保留手术应该遵循以下原则：①先保命再保脾；②年龄越小越优先选择保脾；③根据脾脏损伤的程度、类型选择最适合术式；④必要时联合应用几种术式更为安全；⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访患者；⑥遇有老龄患者、主要器官功能低下或障碍、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间延长者，为避免造成意外，可以考虑脾切除术。
并发症
主要有腹腔内出血、继发脾囊肿、脾脓肿以及手术相关的并发症，如术后出血、腹腔感染、肺部感染、胰瘘、脾热和脾切除术后凶险性感染等。
预后
取决于脾损伤的程度、诊断是否及时和出血速度、失血量的多少、合并伤的轻重等。脾破裂死亡率为3%～23%，合并脾蒂或大血管损伤死亡率可高达70%。如未及时治疗，90%以上由于失血性休克死于心脏、肺、肾等重要器官的衰竭。合并脏器损伤越多死亡率越高。