概述
胸膜腔内积存有脓液称为脓胸
急性脓胸表现为高热、胸痛、呼吸急促等；慢性脓胸以低热、乏力、消瘦等为主
常因感染性疾病、胸部手术或者胸部创伤等导致
通过营养支持、控制感染、引流排脓及手术等治疗
定义
脓胸指的是由于致病菌侵入胸膜腔内，导致其发生化脓性感染，并产生脓性渗出液积聚在胸膜腔内。
胸膜是一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜。脏胸膜被覆于肺的表面，与肺紧密结合而不能分离，并伸入肺叶间裂内；壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵隔表面。
胸膜腔是胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙。左、右各一，互不相通，腔内有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺扩张。
分类
根据脓胸的病程
急性脓胸：指的是发病病程在12周以内的脓胸。
慢性脓胸：多由急性脓胸未及时治疗或治疗不彻底迁延而来，发病病程常在12周以上。
根据脓胸的致病菌
化脓性脓胸：指的是由一些化脓性细菌感染导致的脓胸。致病菌主要以肺炎链球菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。
结核性脓胸：指的由于结核菌进入胸腔内引起的化脓性感染病变。
特异病原体性脓胸：指的是一些特殊病原体感染导致的脓胸，比如真菌感染引起的真菌脓胸，阿米巴原虫感染导致的阿米巴脓胸等。
根据脓胸的波及范围
全脓胸：指的是大量脓性渗出液体布满了整个胸膜腔。
局限性脓胸：也称为包裹性脓胸，是脓液积存于肺与胸壁、横膈或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间的脓胸类型。
病因
致病原因
急性脓胸
肺部感染
当肺部感染病灶未能积极治疗或治疗控制不佳时，可直接侵入或破溃胸膜，进入胸膜腔，发生胸腔内的化脓性感染，导致脓胸形成。
邻近器官感染
肝脓肿、纵隔脓肿、膈下脓肿、自发性食管破裂、化脓性心包炎等邻近器官感染，可直接侵入或通过淋巴管侵犯胸膜腔，导致脓胸发生。
血源性感染
一些引起脓毒血症或者败血症的病原菌，可经血液循环进入胸膜腔，从而引发脓胸。
术后感染
一些手术操作，比如胸膜诊断性穿刺、胸膜腔置管引流、较大的胸腔内手术以及食管、气管、肺部等外科手术，可直接或间接导致胸膜腔内发生化脓性感染，引起脓胸发生。
胸部外伤
当胸部受到外力创伤后，使胸膜腔与外界相通时，可能导致细菌入侵胸膜腔，或导致脓液、血液积存，异物滞留等情况，引起脓胸发生。
慢性脓胸
急性脓胸治疗不及时或治疗不当
若急性脓胸治疗不及时，病情反复发作，可逐渐进展到慢性期。
急性脓胸处理方式不当，如引流管位置不恰当、引流管拔除过早、引流管过细、引流太迟等因素，导致脓液引流不彻底。
脓胸内有异物残留
如死骨、弹片等，导致胸膜腔内感染难以控制。
特殊病原菌感染
如结核杆菌、放线菌等感染，使得脓胸长期不愈。
邻近慢性病灶反复侵入
与胸膜腔毗邻的慢性病灶，如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等反复侵入，使得脓胸进展为慢性。
其他
如合并支气管或食管瘘，未及时处理，使得感染慢性化。
发病机制
细菌感染侵犯无菌的胸膜腔后，引起脏层和壁层胸膜充血、水肿、渗出等炎性改变。
随着病程进展，渗出液中纤维蛋白逐渐增多，并有大量脓细胞，纤维蛋白可沉积于脏层、壁层胸膜表面，导致肺膨胀受到限制。临床仍属于急性期。
若病情迁延不愈，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，沉着的纤维蛋白机化，构成脓腔壁，进而导致肺功能降低。临床上进入了慢性期。
症状
主要症状
急性脓胸和慢性脓胸临床表现不同。
急性脓胸
表现为高热、呼吸急促、脉搏增快、胸痛、食欲减退、全身乏力等征象。
当脓液积聚较多时，还会出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状。
严重脓胸者，由于心肺功能受影响，甚至会伴有发绀和休克。
慢性脓胸
表现为长期低热、食欲减退、体重下降、低蛋白血症、贫血等慢性全身中毒症状。
有时还有咳嗽，咳痰，多为脓痰，呼吸急促等症状。
部分由于长期缺氧，会出现杵状指（趾）。
并发症
纵隔脓肿
脓胸患者胸膜腔内的感染病灶可直接蔓延至纵隔内，导致纵隔化脓性感染形成脓肿。
患者可表现为畏寒、寒战、高热以及胸骨后剧烈疼痛等症状。
支气管胸膜瘘
是支气管和胸膜之间形成的异常通道。
脓胸患者胸膜腔内的脓液可侵蚀、破坏肺组织，导致脓液经支气管内引流，形成了支气管胸膜瘘。
患者主要表现为咳脓性痰、频发性咳嗽等。
胸壁瘘管
脓液也可穿向胸壁皮下组织，溃破后形成脓窦。
表现为低热、消瘦、胸壁有瘘口，有脓液流出等。
血管破裂
化脓性胸腔积液可腐蚀血管，造成血管破裂致大量出血。
就医
就医科室
呼吸内科
当出现高热、咳嗽、咳脓痰、胸痛、气促、全身乏力等表现时，考虑存在呼吸道感染或肺部感染，建议就诊于呼吸内科。
胸外科
诊断为脓胸，或表现为长期低热、乏力、咳嗽、咳痰，甚至并发支气管胸膜瘘时，可于胸外科进行诊治。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前，如果出现发热，测量体温并做好记录。
就医时穿宽松衣服，方便查体以及其他检查。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？体温最高多少度？发热前有畏寒、寒战吗？
是否有咳嗽？阵发性还是持续性咳嗽？白天还是夜间咳嗽？
是否有咳痰？痰量？痰色？痰是否容易咳出？
是否胸痛？
最近是否感到乏力？食欲如何？
近期是否有体重下降？
上述症状出现多长时间？
病史清单
近期是否患有感染性疾病，如败血症、肺部感染、肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎等？
近期是否有胸部外伤？
近期是否有胸部手术？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝功、电解质、C反应蛋白、降钙素原等。
影像学检查：胸部X线、胸部CT平扫、胸部增强CT、胸腔积液超声等。
肺功能检查。
支气管镜检查、胸膜穿刺活检等。
用药清单
近3个月的用药情况，如药或包装，可携带就医
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚等。
抗感染类药物：头孢克肟、阿莫西林克拉维酸钾、莫西沙星、左氧氟沙星等。
止咳祛痰药：如复方甘草片、可待因、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
诊断
诊断依据
病史
近期患有感染性疾病如肺部感染、膈下脓肿、肝脓肿等，或有胸部手术史，或近期有胸部外伤史。
临床表现
症状
急性脓胸胸腔脓液较少时，会表现为高热、胸痛、食欲差、乏力等表现；严重时还伴有发绀、呼吸困难以及休克等。
慢性脓胸患者，主要表现全身中毒症状，包括发热，多以低热为主，以及贫血、食欲减退、消瘦、低蛋白血症等。
体征
视诊：急性脓胸可见呼吸时患侧胸廓活动度下降，肋间隙较饱满；慢性脓胸可见患侧胸廓变形凹陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄。
触诊：急性脓胸和慢性脓胸患侧语音震颤均减弱。
叩诊：急性脓胸患侧肺呈浊音，纵隔向健侧移位；而慢性脓胸患侧肺部呈浊音或者实音，支气管及纵隔偏向患侧。
听诊：急性脓胸和慢性脓胸患侧呼吸音均减弱或消失。
实验室检查
血常规
了解是否有细菌感染、是否贫血。
白细胞及中性粒细胞计数增高，提示有细菌感染。
红细胞及血红蛋白计数下降，多提示伴有贫血，可能为疾病慢性期，长期营养消耗所致。
C反应蛋白
了解有无细菌感染，辅助诊断疾病。
C反应蛋白增高明显，多提示有细菌感染，甚至可能有脓毒血症或败血症可能。
降钙素原
了解有无细菌感染，辅助诊断疾病。
升高提示有细菌感染，明显升高时多提示有败血症或脓毒血症的可能。
肝功能
了解有无低蛋白血症等。
长期营养消耗，会导致白蛋白合成不足，肝功提示白蛋白降低。
胸腔积液检查
为确诊该病的主要方法，同时可为细菌定性和选用有效抗生素提供依据。
可在胸部X线及胸腔超声引导下进行胸腔穿刺，将抽出的脓液进行检查。
观察胸腔积液的颜色、性状、细胞计数、一般和特殊细菌涂片检查，必要时可行细菌培养及药敏试验。
影像学检查
胸部X线
可发现胸部病变，并可大致判断病变类型。
急性脓胸少量积液显示肋膈角变钝；中等量以上积液则显示内低外高的弧形致密影，大量积液可见患侧大片致密阴影，纵隔向健侧移位。
慢性脓胸可见胸膜增厚，肋间隙变窄及大片密度增强模糊阴影，膈肌升高，纵隔向患侧移位。
胸部超声
是目前比较常用的检查方法。
可帮助确定胸腔积液部位及范围，以助脓胸穿刺定位。
胸部CT
可以很清楚地显示胸膜腔内的病变情况，如脓胸积液量的多少、病变位置，有无肺组织的改变，以及是否存在脓腔分隔等。
鉴别诊断
肺脓肿
相似点：表现均为高热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、食欲减退、全身乏力等。
不同点：在胸部CT下，肺脓肿形态多呈球形，位置不一定贴近胸壁。而脓胸的脓腔形态较均匀，且位置多贴近胸壁，可以进行鉴别。
治疗
治疗目的：去除病因、缓解症状，防止并发症的发生。
治疗原则
急性脓胸治疗主要以控制原发感染和充分引流排脓为主。
慢性脓胸的主要治疗方法是手术治疗，通过消灭致病菌和脓腔，恢复肺通气功能。
一般治疗
对于一般患者，应当加强营养，多进食高维生素、高蛋白食物，同时注意补充电解质，以防内环境紊乱。
对于病情严重且体质虚弱者，可静脉营养支持治疗，如输血浆或白蛋白等。
如果合并有贫血时，可少量多次输入新鲜血，纠正贫血提高抵抗力等。
药物治疗
常用药物有：头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星等。
用于急性脓胸的抗感染治疗。
根据穿刺脓液细菌涂片、细菌培养等明确病原体后，结合临床药敏实验结果，确定敏感的抗生素，进行抗感染治疗。
使用抗生素需要有效、足量。
胸腔穿刺
适用于脓胸渗出期，其脓汁稀薄，易于抽出。
可以在胸腔超声定位引导下进行胸腔穿刺抽取脓液，缓解症状。
胸腔闭式引流
适应证：经多次胸腔穿刺抽脓无明显好转、积脓有增加或脓液黏稠不易抽出者，腐败性脓胸或脓气胸，穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸等。
在局麻或全身麻醉下，经肋间插管闭式引流脓液，同时也可以进行胸腔灌注和局部注入抗生素治疗。
需保持引流通畅。
手术治疗
早期脓胸廓清术
适用于：经胸腔闭式引流不见好转或脓腔分隔形成多房性脓胸。
采用电视胸腔镜手术，完全清除胸腔内积脓和脓苔，打开脓腔分隔及剥脱肺表面的纤维素膜，彻底冲洗胸腔，在脓腔最低处放置胸腔闭式引流。
胸膜纤维板剥脱术
为慢性脓胸的主要治疗方法之一。
适用于肺内无病变，剥离后肺能够膨胀。但不适用于病史较长、纤维板过厚的患者。
通过剥离脓腔壁脏胸膜和壁胸膜表面的纤维板，消除脓腔，恢复呼吸功能，使肺部得以舒张。
胸膜全肺切除术
适用于合并有肺内严重疾病患者，如慢性脓胸合并结核性空洞、广泛支气管扩张等。
通过手术剥除纤维板、切除病肺。
手术技术要求高、难度大，出血多、创伤重，必须严格掌握手术适应证。
胸廓成形术
去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷以消灭两层胸膜间的死腔。
由于创伤较大，目前临床上已很少使用。
预后
治愈情况
未治疗
自愈：脓胸多是由于病原体感染所致，在未充分抗感染、积极引流脓液的情况下，是无法自愈的。
危害：急性脓胸治疗不及时或治疗不彻底，会逐渐转化为慢性脓胸，后期容易出现支气管胸膜瘘等并发症。
治疗后
急性脓胸经积极抗感染及引流脓液治疗后，肺功能可改善，预后一般良好。
慢性脓胸经引流脓液或者手术治疗后，症状可得到明显改善，但整体预后较差。
日常
日常管理
饮食管理
加强营养，多摄入高热量、高蛋白、富含维生素的食物。
多饮水。
生活管理
需定时翻身、活动肢体；及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净。
手术前后需要掌握腹式深呼吸，减少胸廓运动、减轻疼痛。
心理支持
保持心情愉悦，避免情绪焦虑、紧张。
康复锻炼
呼吸训练：练习吹气球，使用呼吸功能训练器，促使肺膨胀，增加通气量。
胸廓成形术后需采取直立姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动，上肢运动（上肢屈伸、抬高上举、旋转等）。
随诊复查
治疗时和治疗后，应遵医嘱定期复诊。
复查项目有：血常规、C反应蛋白、胸部超声、胸部X线等，必要时复查胸部CT，以了解感染控制情况，评估胸膜腔有无脓液残留。
预防
积极治疗原发疾病，如肺部感染、肝脓肿等。
注意安全，避免发生胸部创伤。
注意保暖，避免受凉，防止肺部感染。
参考文献
[1]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
赵玉沛，陈孝平. 外科学：上册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学：下册[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科：上册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
文章评论