结核性胸膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月15日 9点热度 0人点赞 0条评论

概述

结核分枝杆菌侵犯胸膜导致的胸膜炎症性疾病
可有发热、乏力、盗汗、胸痛、刺激性干咳、胸闷、呼吸困难等表现
结核分枝杆菌感染胸膜所致
以抗结核药物治疗为主，可辅以抽液、糖皮质激素、手术治疗等

定义
结核性胸膜炎是指结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于超敏状态机体的胸膜腔中，所引起的胸膜炎症性疾病，属于肺结核的一种类型。

分型
干性胸膜炎
为结核性胸膜炎的早期表现。
可发生于胸膜腔的任何部位，多见于肺尖部，其次为肺下部。
无液体渗出。
渗出性胸膜炎
多是干性胸膜炎发展而来，病变多为单侧。
胸腔内有体积不等的渗出液，一般为浆液性，呈淡黄色，偶见血性。
结核性脓胸
多是因渗出性胸膜炎治疗不当、胸膜下结核病灶向胸腔破溃，或大量结核分枝杆菌侵犯胸膜而引起。
如果同时存在化脓菌感染则称为混合性脓胸。

发病情况
结核性胸膜炎可发生于任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎，我国患者多为青壮年。
在发展中国家，23％的结核病患者为结核性胸膜炎。
在西方发达国家，只有3％～5％的结核病患者合并结核性胸膜炎。

病因
致病原因
病原体
病原体为结核分枝杆菌。
可以是原发感染，也可以是继发性于肺结核的胸膜病变。
感染途径
结核分枝杆菌通过直接蔓延、血行播散、淋巴道播散三种途径侵犯胸膜。

发病机制
正常情况下，脏层和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，起润滑作用，液体的产生和吸收处于动态平衡。
机体对结核分枝杆菌产生较弱的变态反应（过敏反应）时，则只形成局限性、纤维素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。
机体对结核分枝杆菌产生高强度的变态反应时，胸腔内液体的产生多于吸收，从而导致渗出性胸膜炎。
胸膜炎症早期，先有胸膜充血、水肿和炎症细胞浸润，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而浆液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核结节形成。

症状
不同类型的结核性胸膜炎，其症状表现稍有差异。
干性胸膜炎的大多数患者没有症状或很少有症状，常可自愈。
结核中毒症状
有不同程度的发热，如午后低热、中度或高度发热，可出现畏寒。
还可出现乏力、盗汗（入睡后出汗、醒来后出汗停止）、食欲减退等症状。
病程较长时，可出现消瘦、贫血等症状。

呼吸系统症状
胸痛
干性胸膜炎：局部针刺样胸痛，深呼吸、咳嗽时疼痛加重。
渗出性胸膜炎：刺激性胸痛，程度较重，随胸腔积液出现和增多，胸痛可减弱或消失。
结核性脓胸：若发生胸膜下洞破裂、严重侵蚀胸膜，多胸痛剧烈。
咳嗽
干性胸膜炎：为顽固性干咳。
渗出性胸膜炎：发病初期多有刺激性干咳，痰量少。
结核性脓胸：伴发支气管瘘时，有剧烈刺激性咳嗽，咳大量脓痰。
其他
还可出现呼吸急促、表浅。
当渗出性胸膜炎胸腔积液量大时，或结核性脓胸积脓，可压迫周围器官，出现胸闷、气急、心悸、呼吸困难、端坐呼吸、发绀等。

并发症
胸膜结核瘤
多见于青壮年，大多数免疫功能较好。
结核性胸膜炎逐渐出现纤维结缔组织增生、胸膜粘连、干酪样坏死灶，最后局部病变吸收浓缩成为纤维组织包裹的干酪性团块。
多有发热、咳嗽、胸痛、胸闷，但临床症状并不典型，且无明显特异性。
急性结核性脓胸伴支气管胸膜瘘
咳出大量脓痰，有时呈血性。
肺外结核病
如骨关节结核、肾结核、肠结核，则出现各自疾病的相应症状。

就医
就医科室
感染科
与肺结核患者有密切接触史或原有肺结核，出现不明原因发热、乏力、夜间睡觉出汗多、胸痛、胸闷、等症状时，建议及时就诊。
呼吸内科
出现上述症状，也可以就诊于呼吸内科，确诊后转入感染科或专科医院治疗。
急诊科
出现呼吸困难、端坐呼吸等紧急情况时，建议立即去急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，可能需要做胸部听诊、胸部X线、胸部CT，应穿着宽松，避免穿着含金属材质的衣服，已怀孕或准备怀孕者须提前告知医生。
就医前避免接触周围人群，戴好口罩、手套，打喷嚏时掩住口鼻，尽量不要乘坐公共交通工具
高热患者，可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？有什么规律吗？
是否有咳嗽、咳痰？是否有痰中带血？
有没有晚上睡觉出汗的情况？
是否有胸痛、胸闷、呼吸困难？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否有接触过出现类似症状患者？是否去过结核疫区？
是否有糖尿病等慢性病？
是否有过肺结核病史？
是否接种过卡介苗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、红细胞沉降率
影像学检查：胸部X线、胸部CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素

诊断
诊断依据
病史
可有结核病史，或者接触过结核病患者。
临床表现
症状
有不同程度的发热、乏力、盗汗、贫血、消瘦等症状，还可能出现胸痛、咳嗽、胸闷、心悸、呼吸困难等。
体征
干性胸膜炎：可发现胸膜摩擦音。
渗出性胸膜炎和结核性脓胸
视诊：可发现呼吸运动受限，局部有压痛，可见胸廓饱满、肋间隙增宽。
触诊：可发现气管纵隔向健侧移位、语颤强度变化。
叩诊：可发现局部叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，语音传导减弱或消失。
听诊：可发现呼吸音减弱或消失。
结核性脓胸病程较长时，纵隔受瘢痕牵拉向患侧移位，胸壁因瘢痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱侧弯；部分患者有杵状指。
实验室检查
血常规
外周血白细胞总数正常或稍高。
可用于胸腔积液的鉴别诊断。
痰涂片检查和细菌培养
合并肺结核时，痰涂片检查、细菌培养可能为阳性。
结核菌素皮肤试验（PPD试验）
试验结果为强阳性，对于疾病诊断有重要参考意义。
γ干扰素释放试验（IGRA）
试验结果为阳性，可在常规诊断的基础上，起到补充或辅助诊断的作用。
结核抗原检查
目前检查抗原有阿拉伯糖甘露糖脂(LAM)、结核分枝杆菌重组蛋白38千道尔顿蛋白、16千道尔顿蛋白、结核分枝杆菌特异蛋白TB-SA等。
对结核性胸膜炎的辅助诊断具有一定的意义。
胸腔积液常规和生化检查
外观：草黄色液体，偶尔可见血性渗液。
细胞成分：白细胞计数增高，急性期中性粒细胞常占多数，但很快转为以淋巴细胞和单核细胞为主。
化学分析检查：比重＞1.018，pH＜7.40，葡萄糖水平降低，蛋白质多＞40克/升，李凡他试验阳性，有助于胸腔积液的鉴别诊断。
腺苷脱氨酶（ADA）：＞45单位/升，胸腔积液ADA与血清ADA比值＞1，诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
乳酸脱氢酶（LDH）：＞200单位，有助于胸腔积液的鉴别诊断。
胸腔积液结核分枝杆菌检查
有助于疾病的确诊诊断。
胸腔积液涂片抗酸杆菌阳性率低，约5.9%。
胸腔积液培养阳性率约25%。
胸腔积液Xpert MTB/RIF等分子生物学检测具有敏感性高、特异性强以及快速等优点，是诊断结核性胸膜炎的重要方法。
其他免疫学检查
补体C3、C4：其水平未见增高，有助于鉴别系统性红斑狼疮、风湿性疾病等导致的胸腔积液。
抗核抗体（ANA）、抗双链DNA （ds-DNA）抗体：用于鉴别系统性红斑狼疮导致的胸腔积液。
类风湿因子：用于鉴别类风湿性疾病导致的胸腔积液。
肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）：用于恶性胸腔积液的鉴别诊断。
其他肿瘤标志物：如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶、间皮素等。
影像学检查
胸部X线检查
干性胸膜炎无明显改变。
胸膜纤维素沉着2～3毫米时，可见患侧透亮度减低，肺底胸膜炎时可见患侧膈肌运动减弱。
当胸腔积液量超出200毫升时，可见肋膈角变钝；一般多为单侧中量积液，表现为下胸部见外高内低、上缘呈下凹的均匀致密阴影，很少出现患侧全为致密阴影。
可以发现肺内的其他病灶，如上肺为主的结节、斑片影、纤维增殖灶或钙化。
注意事项
特殊人群，如婴幼儿、孕妇，应慎行X线检查。
检查前摘去胸前的金属物品，如颈部的项链、带金属托的内衣。
肺部CT检查
对人体组织分辨率高，干性胸膜炎可发现局部炎性反应增厚的胸膜，还可以发现极少量的积液。
可鉴别胸膜增厚、包裹性积液、肺内或纵隔巨大囊性肿块。
可发现肺内病灶和纵隔淋巴结肿大，较胸部X线检查更为敏感。
注意事项：一般无需空腹，仅行增强扫描及腹部平扫者，检查前至少禁食4小时。
B超检查
探测胸腔积液远较X线灵敏。
可发现液性暗区和胸膜增厚，也可测出肋膈角少量积液，并可估计胸腔积液的深度和量，区分积液是否分隔或纤维化。
对于包裹或纤维分隔的积液，可以提供精确的穿刺定位，指导置管引流和胸膜穿刺活检。
病理检查
可直接观察活检组织的结构和病理改变，发现典型的结核性病理改变，阳性率60％～80％。
可进行活检组织涂片或培养或分子生物学检查，提高结核分枝杆菌阳性检出率，进而提高结核性胸膜炎的诊断率。
可用于肿瘤、胸膜肉芽肿性病变的鉴别诊断。
胸腔镜检查
可直接观察到胸膜病变。
可取活组织或胸腔积液进行病理检查，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
纤维支气管镜检查
怀疑合并肺结核或支气管结核、淋巴结支气管瘘、气道阻塞者，或者出现咯血者，可进行此项检查以明确诊断。
还可通过此检查取出部分活体组织、分泌物，进行病理检查或病原学检查。

诊断标准
临床诊断
有结核性胸膜炎临床表现，胸腔积液为渗出液、腺苷脱氨酶升高，结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性，或γ干扰素释放试验阳性，或结核分枝杆菌抗体阳性，临床可诊断为结核性胸膜炎。
确诊
凡符合下列项目之一者：
有结核性胸膜炎的胸部影像学表现，及胸腔积液或胸膜病理检查符合结核病病理学改变。
有结核性胸膜炎的胸部影像学表现，及胸腔积液涂片抗酸杆菌阳性，或分枝杆菌培养阳性并菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，或结核分枝杆菌核酸检测阳性。

鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液与脓胸
相似点：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸腔积液等。
不同点：类肺炎性胸腔积液与脓胸患者特点如下。
多有肺部感染或邻近器官化脓性感染病史。
血常规检查可见白细胞计数升高，中性粒细胞增多和核左移。
胸部X线检查可先见肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张等表现。
恶性胸腔积液
相似点：胸痛、咳痰。
不同点：恶性胸腔积液特点如下。
可能有恶性肿瘤病史。
45岁以上人群多见。
痰中多带有血丝，胸痛性质多为钝痛，消瘦症状明显。
影像学检查有可能发现肿瘤病灶。
胸腔积液多呈血性，积液量大、增长迅速，CEA、肿瘤标志物水平升高，LDH多大于500 单位/升。
胸腔积液细胞学检查、病理检查、纤维支气管镜及胸腔镜等检查有助于进一步诊断和鉴别。
类风湿胸膜炎
相似点：咳嗽、胸痛、胸腔积液。
不同点：类风湿胸膜炎特点如下。
多见于60岁以上的男性患者。
有类风湿关节炎10年以上的病史。
多表现为咳嗽、胸痛、活动后气促、关节疼痛，或者无明显症状。
胸腔积液多为少量或中等量，单双侧均可出现，呈黄色或黄绿色，也可为乳状或血性；胸腔积液白细胞计数增高，LDH增高，葡萄糖含量明显降低。
补体C4增高，类风湿因子阳性，免疫学检查可帮助诊断。
狼疮性胸膜炎
相似点：发热、胸痛、咳嗽、胸膜、胸腔积液。
不同点：狼疮性胸膜炎特点如下。
有红斑狼疮病史。
胸腔积液多为双侧，为草绿色渗出液，LDH升高，查见狼疮细胞（LE细胞）。
补体C3、C4降低，抗ANA、ds-DNA抗体阳性。根据实验室检查可明确诊断。
风湿性胸膜炎
相似点：发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。
不同点：风湿性胸膜炎特点如下。
有风湿热的病史。
可有风湿热的表现，如不规则发热，游走性多关节炎（常对称性累及肘、膝等大关节，可有局部红、肿、热、痛）。
胸腔积液多为双侧，为纤维素性浆液，量不多。急性期为渗出液，以中性粒细胞为主，混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多。个别病例呈血性积液。
放线菌胸膜炎
相似点：可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛和胸腔积液。
不同点：放线菌胸膜炎特点如下。
可有肺放线菌感染病史。
痰为脓痰。累及胸膜、胸壁时可出现局部红肿、压痛，外周组织变硬，可形成胸壁脓肿和瘘管，其分泌物中可找到“硫磺颗粒”、放线菌，有助于此病的确诊。
真菌性胸膜炎
相似点：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、消瘦、疲乏等。
不同点：真菌性胸膜炎特点如下。
患者多有真菌感染的危险因素，如中性粒细胞减少、接受免疫抑制剂和糖皮质激素治疗、创伤、大手术等；或者有免疫力低下的原发病史。
患者可高热或低热，可出现咯血；病程长者有消瘦、疲乏等，或者有原发疾病症状。
血常规检查白细胞增多。
大多数胸腔积液量少，体征不明显。胸腔积液真菌培养可发现真菌，有助于疾病诊断。
阿米巴病胸腔积液
相似点：发热、消瘦、胸痛、咳嗽、胸腔积液。
不同点：阿米巴病胸腔积液特点如下。
有阿米巴病病史，如阿米巴性肝脓肿、肺阿米巴病。
多有原发病的症状，可咯出巧克力色（棕褐色）痰，可有剧烈胸痛。
胸腔积液为巧克力色。
胸腔积液和痰液中可检测出阿米巴病原体，有助于明确诊断。
肺吸虫性胸膜炎
相似点：发热、盗汗、咳痰、呼吸困难等。
不同点：肺吸虫性胸膜炎特点如下。
患者有流行地区居住史，有生食螃蟹、蝲蛄史。
可有荨麻疹、腹泻、腹痛、咳铁锈色痰的症状。
胸腔积液多草绿色、透明，少数可呈血性或脓性。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时可发现夏科-雷登晶体。
胸腔积液和痰液中可检测出肺吸虫卵，有助于明确诊断。
恙虫病性胸膜炎
相似点：发热、咳嗽、胸痛等。
不同点：恙虫病性胸膜炎特点如下。
患者有流行地区居住史。
幼虫叮咬处先出现红色丘疹，成水疱后破裂，中央坏死、结痂，形成褐色或黑色焦痂，焦痂脱落后形成溃疡。
胸腔积液少至中等量，可单侧或双侧，一般随病情进展可自行吸收。
免疫学检查可帮助诊断。

治疗
治疗目的
控制结核病。
减轻胸腔积液吸收后残留的胸膜增厚、粘连，以及胸膜增厚所致的后遗症，如继发性支气管扩张等。

化学治疗
治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合。
整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
常用抗结核药物
一线抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素五种药物。
二线抗结核药物：对氨基水杨酸钠、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星和利福喷汀等。
异烟肼（isoniazid，INH，H）
单一抗结核药物中杀菌力最强，尤其是早期杀菌活性。用法为口服。
用药后偶尔发生药物性肝炎，肝功能异常者需慎用。
如果发生周围神经炎可服用维生素B₆（吡哆醇）。
利福平（rifampicin，RFP，R）
为杀菌药物，与异烟肼联用可显著缩短疗程。用法为口服。
推荐早晨空腹或早饭前半小时服用，以保持较长时间的高峰血药浓度。
服药后如大小便、眼泪等为橘红色，为正常情况。
用药后可发生一过性转氨酶升高，可加保肝治疗，并观察；若出现黄疸，需立即停药。
用药后还可出现流感样症状、皮肤综合征、血小板减少等不良反应。
妊娠3个月以内的女性患者禁止使用该药，妊娠超过3个月的女性患者需慎用。
吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）
为杀菌药物，用法为口服。
在标准短程化疗中，与异烟肼、利福平是三种不可缺少的药物。
常见不良反应有高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。
乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）
为抑菌药物，用法为口服。
不良反应为视神经炎，应在治疗中定期检测视力和视野情况，出现视力异常需及时就医。
儿童患者不能使用该药。
化学治疗方案
普通结核性胸膜炎
每日用药方案：2HRZE/7HRE。
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。
巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，7个月。
重症结核性胸膜炎
包括结核性脓胸、包裹性胸腔积液、胸膜结核瘤和合并其他部位结核病等。
每日用药方案：2HRZE/10HRE
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，每日一次，持续2个月。
巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，持续10个月。
耐药结核性胸膜炎
治疗方案通则如下。
严格避免只选用一种新药添加至原失败方案。
世界卫生组织推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物。
不使用交叉耐药的药物。
治疗方案至少含4种二线的敏感药物。
至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和对氨基水杨酸（PAS）或环丝氨酸。
药物剂量依体重决定。
加强期应为9～12个月，总治疗期为20个月或更长，依据治疗效果决定。
监测治疗效果最好以痰培养为准。
【特别提醒】所有药物均需在医生指导下使用，不可盲目自行用药、换药或调整药物剂量。

糖皮质激素
急性结核性渗出性胸膜炎的患者，若全身毒性症状严重、大量胸腔积液者，在抗结核治疗的同时，可尝试加用口服泼尼松。
待体温正常、全身毒性症状减轻、胸腔积液量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。
停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程为4～6周。
使用糖皮质激素时，需注意不良反应或结核播散。
【特别提醒】所有药物均需在医生指导下使用，不可盲目自行用药、换药或调整药物剂量。

抽液治疗
原则上应尽快抽尽胸腔内积液，或进行肋间插细管引流，以免引起胸膜粘连；也可解除肺、心血管受压，改善呼吸功能；还可减轻毒性症状，有助于降低体温、肺复张。
大量胸腔积液者（胸腔积液位于第2前肋以上），每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全消失。
首次抽液不要超过800毫升，以后每次抽液量不应超过1000毫升。
在抽液治疗的过程中，应严密观察患者反应，如果出现肺复张性水肿、纵隔摆动引起的剧烈咳嗽、胸闷等不适，应立即停止抽液，静脉注射地塞米松5～10mg。

内科胸腔镜治疗
适用于包裹性积液患者，可切断粘连、消灭残腔、剥脱及清除胸膜表面纤维素膜，促进肺复张。
内科胸腔镜是一项安全、有效的微创诊疗技术，不需全身麻醉，费用低于外科胸腔镜。

胸腔内注射药物
一般情况下，结核性胸膜炎通过合理治疗能达到治疗目的，不需要向胸腔内注射药物。
抗结核药物
对于慢性包裹性积液或有脓胸倾向、结核性脓胸的患者，可向胸腔内注入碳酸氢钠溶液500毫升进行冲洗，然后注入异烟肼、链霉素、利福平、对氨基水杨酸钠、地塞米松等。
纤溶酶
具有降低胸膜腔积液的黏稠度，利于胸膜腔积液充分引流，使胸腔积液易于抽出、吸收，防止胸膜增厚和粘连的作用。
常用药物为尿激酶、链激酶，加生理盐水注入胸腔，充分接触和保留后，再抽出胸腔积液。

手术治疗
对于慢性结核性脓胸、慢性包裹性胸腔积液胸膜增厚形成很厚的纤维板，内科胸腔镜不易剥脱时，应考虑行胸膜纤维板剥脱术。
对于慢性结核性脓胸肺不能复张，可考虑胸廓改形术。
对于结核性脓胸伴无功能的病肺可行胸膜肺切除术。

预后
治愈情况
结核性胸膜炎经正规治疗大多可以治愈。
干性胸膜炎的患者，在自身免疫力较强的情况下部分患者可自愈。

危害性
结核性胸膜炎若合并肺结核可能会在人群中造成疾病传播，影响家人和社会的健康安全。
若未积极治疗或治疗不彻底、不正规，则有耐药、复发的可能性，还可能转变为慢性包裹性胸膜炎、胸膜结核瘤，甚至结核性脓胸等。
在结核性胸膜炎的治疗过程中，若抗结核药物使用不当可出现肝肾功能损害、视力损伤、听力障碍等。

日常
日常管理
饮食管理
建议在治疗期间实行分餐制，以保护家属健康。
饮食宜清淡、易消化、营养均衡，避免辛辣、刺激、生冷的食物。
建议多吃富含优质蛋白的食物，如蛋类、奶类、瘦肉类、鱼虾、豆制品等。
建议多吃新鲜水果和蔬菜。
注意每日补充足量的水分，建议每日1000～2000毫升为宜。
生活管理
运动方面，在病情好转后可选择适宜、适度的运动，提高身体免疫力。
睡眠方面，作息规律，避免熬夜，保证每日8小时睡眠。
心理方面，树立治疗疾病的信心，避免过多负面情绪。
家庭护理
患者的洗脸巾、浴巾、床单、贴身衣物等，注意定期消毒，如有喷嚏、咳嗽污染需及时更换和消毒。
每天开窗通风2～3次，使用空气消毒器净化房间空气。
患者和家属要注意戴好口罩，尤其是在患者咳嗽、咳痰期间。
患者和家属需要养成良好的卫生习惯，需勤洗手，不乱吐痰。
免疫力低下的婴幼儿、老年人，应适当减少与治疗期间的患者接触。
患者家属要注意关心患者，给予足够的支持和鼓励，不可歧视患者。