骨髓炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

因细菌感染引起的骨骼破坏性炎症
表现为发热以及病变部位的红肿、疼痛、溃烂
主要采取抗生素治疗和手术治疗
及时治疗多可治愈，严重时可致残或致死

骨髓炎是什么？

定义
由于细菌感染引起骨骼以及骨周围组织出现炎症、骨质破坏等病变。
以上病变导致患者病变部位出现红肿、疼痛、皮肤破溃、流脓等症状，也可出现发热、寒战、乏力等全身症状。
分型
常用的分类体系有以下三种。
Waldvogel分类体系
血源性骨髓炎：细菌由身体其他部位病灶通过血液循环达到骨髓。
邻近病灶蔓延所致骨髓炎：邻近部位的软组织感染可蔓延至骨髓所致。
血供障碍所致骨髓炎：存在血供障碍的部位容易继发感染并引起骨髓炎。
Cierny-Mader分类体系
根据感染骨骼的解剖学类型及生理学类型分型，主要用于长骨感染。
解剖学类型
Ⅰ型：髓腔性骨髓炎。
Ⅱ型：浅表性骨髓炎。
Ⅲ型：局部性骨髓炎。
Ⅳ型：弥漫性骨髓炎。
生理学类型
A型：免疫系统正常。
B型：局部或系统的免疫缺乏。
C型：手术损伤大于疾病本身。
其他分类方法
按病程
急性骨髓炎：发病迅速，具有典型的急性感染特征。
慢性骨髓炎：多由急性骨髓炎转化而来，以局部症状为主。
按患病年龄
儿童骨髓炎。
成人骨髓炎。
发病情况
目前流行病学数据尚不完整。
发达国家的患病率明显低于发展中国家，男性高于女性。
3～15岁儿童及免疫功能低下者最常发生急性血源性骨髓炎，成年人则多见于创伤、糖尿病足、医源性感染患者。
发病部位以胫骨和股骨的发生率最高。

你可能关注的问题
脚趾骨髓炎有什么症状？
脚趾骨髓炎可能出现发高热，脚趾处红肿、疼痛、破溃流脓等症状。
脚趾骨髓炎的症状在急性期和慢性期差异较大。
脚趾骨髓炎急性期常出现全身高热、寒战、脚趾红肿、疼痛、皮肤温度升高。进入慢性期后发热、疼痛可有所缓解，主要表现为脚趾处皮肤破溃形成窦道、反复流脓、排出碎骨片、脚趾不能着地行走，甚至出现骨折。
头孢是治疗骨髓炎的特效药吗？
头孢类抗生素是治疗骨髓炎的常用药物，但治疗效果因患者病程、病情严重程度而不同，不能认为是治疗骨髓炎的特效药。
头孢菌素类属于β-内酰胺类抗生素，是治疗骨髓炎的标准药物，临床最常用的是头孢唑林、头孢曲松、头孢吡肟等。骨髓炎常用抗生素还包括氨苄西林、红霉素、万古霉素等，具体类型需根据药物敏感试验选择。
骨髓炎能治好吗？
大部分骨髓炎患者经过及时有效的治疗可以痊愈，少数转为慢性骨髓炎，极少数患者迁延不愈。
对于急性骨髓炎患者，只要能够及时就医、规范治疗，大多数可以通过抗生素治疗获得痊愈。即使是慢性骨髓炎患者，经过长期、规范化的手术及抗生素治疗，大部分也能治愈。仅有少数病情控制差的慢性骨髓炎患者难以痊愈。

病因
致病原因
骨髓炎是病原微生物感染引起。正常情况下，骨可以抵抗病原微生物的侵袭，当血液中病原微生物感染力较高、局部或全身免疫力下降时，病原微生物难以被消灭，在局部持续繁殖，就可能引发骨髓炎。
病原微生物
常见的有金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）、凝固酶阴性葡萄球菌，其中金葡菌是最常见的病原微生物，80％以上成年人骨髓炎是金葡菌所致。
其他可见肠球菌、大肠埃希菌、结核分枝杆菌等。
感染途径
血源性感染：是主要感染途径，病原微生物从体内其他感染灶经血液循环到达骨组织，发生骨髓炎。儿童由于骨生长旺盛而血供丰富，更容易由此途径感染。
蔓延性感染：从邻近软组织直接蔓延而来，如指端感染所引起的指骨骨髓炎。
创伤性感染：病原微生物从伤口侵入骨组织，如开放性骨折感染后发生的骨髓炎。

高危因素
外伤或外科操作
开放性骨折或深部刺伤（如长钉子刺穿鞋伤及足部）可能会使病原微生物进入骨或附近组织。
骨折内固定手术、人工关节置换术等外科操作，也可能会为病原微生物进入骨骼开辟道路。
循环障碍
当血管受损或阻塞时，身体很难将抵抗感染的细胞和抗体运至感染局部，导致抵抗力下降。较小的伤口感染也可能发展至深部，导致深部组织和骨骼受到感染。
可能导致循环障碍的情况包括糖尿病者血糖控制不良、周围动脉疾病（如周围动脉粥样硬化，通常与吸烟有关）、镰状细胞贫血等。
留置管
许多情况下，需要使用医用留置管，会增加感染的风险。
进行血液透析时应用血液透析管。
应用导尿管。
应用静脉留置导管。
免疫功能受损
某些疾病或药物会影响免疫系统，导致免疫功能低下，患骨髓炎的风险加大。
进行抗肿瘤治疗。
糖尿病、类风湿关节炎、风湿性关节炎等控制不良。
使用糖皮质激素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂等药物。

症状
骨髓炎的症状因不同类型、严重程度和年龄等而不同。
全身症状
全身症状无明显特异性，包括畏寒、发热（急性血源性骨髓炎可达39℃以上）、乏力、食欲减退、恶心呕吐、烦躁不安、头痛等，病情较重者，甚至可出现谵妄（意识清晰度降低，出现大量错觉、幻觉等）、惊厥、不能入眠。年龄较小的儿童还可因疼痛啼哭不止。
急性骨髓炎全身症状多较重，也有部分症状不典型。
慢性骨髓炎全身症状不明显，有时甚至无全身症状。

局部症状
局部症状主要为病变部位皮肤发红、肿胀、皮肤温度升高、疼痛及压痛。
急性骨髓炎通常早期局部疼痛较为剧烈，随病情进展疼痛反而可减轻，还可出现局部肌肉痉挛、拒绝活动病变部位。
慢性骨髓炎由于反复发作，可出现病变部位一个或多个窦道（骨骼通向皮肤表面的孔洞）、窦道流出大量臭味脓液、局部皮肤颜色变深（可呈褐色、暗褐色或黑褐色）、肢体增粗变硬且失去正常弹性，以及肢体活动障碍。

并发症
病理性骨折：炎症反复发作，可破坏正常骨结构，发生骨折，出现相应的局部疼痛、肿胀、功能障碍等表现。
畸形：儿童可因骨骺板破坏影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形；由于软组织瘢痕挛缩，也可引起屈曲畸形。
关节强直：感染扩散到关节内，关节软骨面破坏，使关节呈纤维性或骨性强直，出现关节屈伸受限、僵硬。
中毒性休克：感染未得到控制时，可出现意识不清、昏迷、血压下降，甚至休克。
癌变：窦道口皮肤不断受刺激，可发生癌变，常为鳞状细胞癌，可出现局部淡红色或褐红色的斑块或结节样皮损。

就医
就医科室
骨科
如果有局部皮肤发红、肿胀、皮肤温度升高、疼痛及压痛等症状，无论是否有畏寒、发热、骨骼畸形、关节活动受限等症状，建议及时就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行用药，以免加重症状或掩盖病情。
临床症状较多者，应尽量记录出现过的症状及发作特点等，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
局部皮肤是否有发红、肿胀、皮肤温度升高、疼痛等症状？
症状持续多久了？
有发热吗？最高多少度？
疼痛明显吗？按压时痛吗？
有无骨骼畸形、关节活动受限等情况？
症状在哪些情况下会加重或减轻？
病史清单
是否有感染史、外伤史、手术史、糖尿病等病史？
是否进行过抗肿瘤治疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线检查、CT检查、磁共振成像检查、放射性核素骨扫描
实验室检查：血常规检查、降钙素原检测、C-反应蛋白及红细胞沉降率检测
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇痛药（口服）：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布
抗菌药物（口服）：青霉素类药物、苯唑西林、头孢唑林、头孢曲松、红霉素

诊断
诊断依据
通过病史、临床表现可初步诊断，还需要综合实验室检查、局部脓肿分层穿刺、影像学检查等辅助检查才能确诊骨髓炎和明确病因。
病史
部分可有身体其他部位感染史、外伤史、手术史、糖尿病等病史，或者进行过抗肿瘤治疗、服用过某些药物。
临床表现
症状：有畏寒、发热等全身症状，以及病变部位皮肤发红、肿胀、皮肤温度升高、疼痛及压痛、活动障碍等局部症状。
体征：可发现体温升高、脉搏加快，局部压痛、皮肤发红、温度升高、色素沉着，有时可见窦道，主动或被动活动肢体时疼痛，肢体活动范围减小等。
实验室检查
血常规检查：外周血白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在感染。
红细胞沉降率（ESR）：又称血沉，一般可出现血沉加快。
C-反应蛋白（CRP）：升高提示存在感染，治疗后可恢复正常，可辅助诊断和观察疗效。
降钙素原（PCT）：PCT可反映全身炎症反应的活跃程度，还与预后相关。健康人血清中几乎不能被检测到。当严重感染，脓毒症和多器官功能衰竭时，PCT水平升高，随着感染性疾病的严重程度增加，PCT水平也明显升高，经有效抗生素治疗后，PCT水平迅速下降。
血培养：正常为阴性，阳性提示有菌血症、真菌血症等，对血源性骨髓炎有确诊意义，还有助于治疗方案的选择。
影像学检查
X线检查
可了解骨质有无增厚和硬化，有助于诊断。
X线检查变化在感染后3～4周出现。
CT检查
若X线表现不明确，可进行CT检查明确诊断。
CT检查可确定病变骨及提前发现骨膜下脓肿，但对细小骨脓肿仍难以显示。
经窦道插管注入碘造影剂还可显示出脓腔的部位、大小及延伸方向，可明确死骨或骨腔与窦道的关系。
磁共振成像（MRI）检查
MRI检查可诊断部分X线与CT检查难以发现的早期病变，但通常不是常规首选检查手段。
MRI检查可显示病变部位骨内及骨外的变化，包括病变部位的骨髓损坏、骨膜反应及病灶范围等。
放射性核素骨扫描
对早期诊断骨髓炎有一定的价值，一般发病后48小时即有阳性结果。
检查可发现病变部位，但不能明确病变性质及原因，无法区别感染、骨折和肿瘤。
局部脓肿分层穿刺
对早期诊断具有重要价值，还可指导治疗。
在肿胀和压痛最明显部位穿刺，将抽出的液体送检，发现脓细胞或细菌，即可明确诊断，同时进行细菌培养和药敏试验即可帮助选择敏感抗生素治疗。
骨组织活检
可以获取病原学资料，明确病原微生物，有助于疾病诊断、鉴别诊断和指导治疗。
骨组织穿刺活检通过外科穿刺手段或开放性手术获取骨组织标本，进行细菌培养并做药敏试验，有时需要进行结核分枝杆菌、真菌培养或者病理学检查。
检查后可能会出现疼痛、出血、感染扩散、神经损伤等并发症。

鉴别诊断
蜂窝织炎
相似点：局部红、肿、热、痛表现。
不同点：蜂窝织炎病变部位为软组织，不会累及骨骼，通常无全身症状，且局部症状较为明显，影像学检查易于鉴别。
化脓性关节炎
相似点：发热等全身症状，局部红、肿、热、痛，以及活动受限。
不同点：化脓性关节炎病变部位为关节，可有感染关节的剧烈疼痛，关节穿刺检查可发现细菌感染，影像学检查可见关节肿胀、积液及关节间隙增宽等改变。
类风湿关节炎
相似点：发生在儿童的类风湿关节炎和急性骨髓炎都可出现高热（超过39℃），有时难以鉴别。
不同点：儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大，血清学检查及影像学诊断可明确鉴别。
骨肉瘤
相似点：局部疼痛和压痛、皮温增高、皮色发红、活动受限。
不同点：骨肉瘤和骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难，需要通过实验室检查、CT、磁共振成像（MRI）检查及骨组织活检病理学检查鉴别。
尤因肉瘤
相似点：发病部位类似，都可有发热、局部疼痛、皮温升高等表现，白细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）都可升高，常常与骨髓炎难以鉴别。
不同点：尤因肉瘤早期不会妨碍邻近关节活动，表面血管曲张并可摸到肿块，影像学检查有时难以鉴别，需要进行骨组织活检病理学检查才能明确诊断。

治疗
治疗原则
急性骨髓炎需要积极抗感染，应早期、足量、联合应用抗生素治疗。
慢性骨髓炎则需要手术彻底清除病灶，同时应用抗生素。

治疗方法
抗生素治疗
抗生素治疗是急性骨髓炎最主要的治疗措施，多可有效控制感染，改善全身及局部症状；也可以辅助治疗慢性骨髓炎。
抗生素一般首选对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，同时联合广谱抗生素治疗，待药敏试验结果出来后，再调整用药。
药物应在医生指导下应用，避免自行应用、更换药物或调整用量。
常用药物
β-内酰胺类：是现有的抗生素中使用最广泛的一类，也被认为是治疗骨髓炎的标准药物，临床最常用的是青霉素类（如青霉素G、苯唑西林、甲氧西林、氨苄西林、哌拉西林等）、头孢菌素类（如头孢唑林、头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶等）。
大环内酯类：耐青霉素类和头孢菌素类抗生素的细菌对此类药物仍敏感，如红霉素。
糖肽类：如万古霉素，是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的主要治疗药物。
氟喹诺酮类：有抗菌谱广、体内分布广、不良反应较轻的优点，可覆盖除MRSA外引起骨髓炎的多数病原微生物，常用药物有环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。
林可霉素类抗生素：对革兰阳性需氧菌和厌氧菌有效，常用药为克林霉素。
用药方案
骨髓炎需要长期抗生素治疗，因此正确选择药物非常重要。针对导致骨髓炎的不同病原菌，应采取不同抗生素治疗方案，具体如下（仅供参考）。

给药途径
目前首选静脉给药，也可以口服给药。
对病情危重者，需要先采用静脉或肌内注射，病情稳定后可以改为口服。
停药时机
抗生素应连续应用3～4周，停用抗生素要具备下述条件：
体温正常1周以上。
局部症状、体征消失。
白细胞计数及分类均正常。
在X线片上看到修复迹象。
急性骨髓炎若停药过早，虽然全身情况好转，但仍可能复发或局部病变继续发展，而转为慢性骨髓炎。
对症支持治疗
高热时需要降温，可用冰袋、温水或酒精擦浴、冷水灌肠等措施进行物理降温，必要时需要使用退热药物。
输液，以纠正脱水、维持水电解质平衡，预防酸中毒。
有贫血时，可隔1～2天输给少量新鲜血，以增加抵抗力。
加强营养，能进食时，应采取高蛋白、高脂肪饮食。
注意休息，避免劳累。
必要时给予镇静、镇痛药物。
局部辅助治疗
患肢抬高及制动：应用石膏、夹板或牵引，可使患肢制动及抬高，减少扩散，减轻肌肉痉挛与疼痛，防止发生关节挛缩畸形和病理性骨折。
手术治疗
急性骨髓炎
手术目的：引流脓液，减轻局部症状，减少败血症发生的机会；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
手术时机：宜早不宜迟，抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时应进行手术，也有主张提前为36小时。
手术方式：包括钻孔引流术或开窗减压术，伤口进行闭式灌洗引流、单纯闭式引流或延迟缝合伤口。
慢性骨髓炎
手术目的：清除病灶，摘除死骨或存留异物、切除硬化瘢痕及窦道。
手术禁忌证：慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流；大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，不宜手术取出死骨，须待包壳充分生成后再手术。
手术方式：较多，包括碟形手术、带蒂肌肉瓣充填术、闭式灌洗、病骨整段切除或截肢、缺损骨修复等，术前需要根据药敏试验结果应用抗生素。
其他治疗
也有学者提出一些方案，如粒细胞集落刺激因子、负压治疗、生长因子和基因治疗，脉冲磁场或超声波治疗，以及富血小板血浆治疗，但其有效性有待进一步评估。

预后
治愈情况
急性骨髓炎经过及时有效的抗生素治疗，多能得到控制，全身及局部症状可获得不同程度的改善，多可治愈；部分治疗不及时，可能会发展为慢性骨髓炎。
慢性骨髓炎在经过手术治疗和抗生素治疗后，症状可有效缓解，但容易反复发作，部分患者经过数年或数十年仍不能痊愈。

危害性
骨髓炎可出现多种全身及局部症状，对日常生活造成困扰。
骨髓炎可导致病变部位出现孔洞并流出脓液，影响美观和功能。
慢性骨髓炎病程较长，会给患者造成心理压力。
骨髓炎会导致畸形、关节强直、病理性骨折、休克、皮肤癌等并发症，严重时可导致终身残疾，甚至死亡。

日常
日常管理
饮食管理
清淡饮食，忌肥腻、煎、炸的食物，如甜点、蛋糕、冰淇凌或含糖饮料等。
增加能量和蛋白质的摄入，推荐食用鸡蛋、牛奶、豆及其制品、鱼肉、禽肉和瘦红肉等，增强抵抗力。
多食用新鲜蔬菜、水果和全谷物，如将燕麦、藜麦、小米、红豆等同大米一起烹制。
保证充足的水分摄取。
注意补充维生素A、C、E及矿物质，必要时可在专业医生指导下服用膳食补充剂。
心理支持
可以用听轻音乐、深呼吸、观看娱乐节目等方法，放松身心，缓解紧张情绪。
一定要保持乐观的心态，要有战胜疾病的信心。
生活管理
禁止抽烟、喝酒。
发热期间注意卧床休息，患肢制动，减少消耗。
治疗期间规律作息、劳逸结合，避免熬夜及过度劳累。
骨髓炎治愈以后，也要注意锻炼身体、增强体质、预防感冒，防止骨髓炎复发。
其他
皮肤护理：局部有窦道的时候，要做好伤口消毒，保持伤口清洁、卫生、干燥，预防交叉感染。

随诊复查
骨髓炎治疗是一个长期的过程，需要在医生指导下定期复诊，以便医生了解病情，调整用药。
治疗期间如果症状没有减轻，甚至有所加重，需要及时就诊，调整治疗方案。

预防
预防感染
预防身体其他部位的感染性疾病，如疖、痈以及上呼吸道感染等，防止发生继发感染导致血源性骨髓炎。
日常生活中注意安全，避免外伤，以免发生软组织损伤或者发生开放性骨折，引起骨髓炎。
发现患有感染性疾病时，应及时治疗。
增强自身免疫力
适当运动，可选择游泳、快走、跑步、跳健美操等运动。
保证健康均衡的饮食，少油、少糖、少盐、多纤维素，避免辛辣刺激食物。
保证睡眠充足，避免熬夜。
其他
患有糖尿病、类风湿关节炎、周围动脉疾病、镰状细胞贫血等疾病时，应积极治疗，控制病情。

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