肛管直肠瘘_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
肛管直肠瘘（anorectal fistula）是发生在肛管或直肠下端与会阴皮肤相通的慢性感染性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常被称为肛瘘（anal fistula），中医称为“肛漏”。由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于齿状线附近，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个；瘘管管壁为增厚的纤维组织，管腔表面是肉芽组织。临床上以慢性流脓和周期性疼痛为特征，可经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，发病率仅次于痔，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。
病因
肛周脓肿是肛瘘的主要原因，约70%～80%的肛瘘继发于肛腺一般化脓性感染所引起的肛周脓肿，脓肿破溃后不愈而形成瘘道，因此可认为肛瘘是肛周脓肿的慢性期。但并非所有的肛周脓肿引流后都形成肛瘘，只有在炎症较重、深部脓肿或脓肿引流不畅、患者有糖尿病及肥胖者，才容易形成肛瘘。
少数肛瘘是由全身疾病或特异性感染所致，如结核病，克罗恩病、溃疡性结肠炎、化脓性汗腺炎、HIV/AIDS、放线菌病、白血病及腹腔或盆腔肿瘤等。在克罗恩病中肛瘘的发生率是10%～20%，如果克罗恩病累及大肠，肛瘘的发生率可高达40%～50%。肛管直肠的外伤性感染，也可形成肛瘘。
分类
肛瘘的分类方法较多，目前国际上应用最为广泛的是Parks分类，即根据瘘管与内外括约肌及肛提肌的走行关系进行的分类。国内常用的还有按瘘管位置高低而进行分类。
1.按瘘管位置高低
（1）低位肛瘘 内口在肛门隐窝，瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。
（2）高位肛瘘 内口在肛门隐窝，瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。
2.按瘘管与括约肌的关系（Parks分类）
（1）肛管括约肌间型 约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。
（2）经肛管括约肌型 约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。
（3）肛管括约肌上型 为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。
（4）肛管括约肌外型 最少见，仅占1%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。
从保护肛门功能的角度出发，手术后易导致肛门失禁的肛瘘，均归类于复杂性肛瘘，包括当瘘管穿越外括约肌的30%～50%以上（高位括约肌间型、括约肌上型、括约肌外型），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或克罗恩病的肛瘘。
症状
患者常有肛周脓肿自行破溃或切开引流的病史，此后伤口经久不愈。肛瘘外口反复流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。由于皮肤生长较快，外口可暂时封闭，导致瘘管内脓液积聚，局部出现红肿热痛等炎症表现，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。
检查
1.视诊和触诊
检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。
2.直肠指诊
确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。
3.肛门镜检查
可直视观察到感染肛窦的炎症反应情况，可确定内口的位置，但不能准确定位瘘管的解剖走行。
4.瘘管造影
经瘘管外口注入30%～40%的碘化油，在X线下观察肛瘘的走行及内口的位置。多用于高位复杂性肛瘘。
5.探针检查
用一软质探针自外口插入，探查窦道并寻找内口。需要在麻醉下进行，一般不用做诊断，只在手术中使用。
6.肛内超声
能清晰显示腔内黏膜图像，肠壁解剖结构及内、外括约肌，分辨肛瘘主管走向，支管分布、数量及内口位置。
7.磁共振成像
对高位及复杂性肛瘘诊断效果好，能显示肛瘘的位置及走向，并准确描绘肛瘘与肛门周围肌肉的关系。
诊断
根据病史、症状以及肛门视诊、指检，不难作出诊断。关键在于内口与瘘管的准确定位，是手术治疗的基础。可参考Goodsall规律，结合瘘管造影、肛门镜检查、肛内超声、磁共振成像等检查方法对肛瘘进行定位。同时为了给予最合适的治疗，还应明确病因，虽然绝大部分肛瘘是隐窝腺感染引起的，但也可能与克罗恩病、外伤、放疗或恶性病变有关。
治疗
1.治疗原则
肛瘘不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因此必须手术治疗。治疗原则是彻底清除感染的原发病灶，将瘘管全部切开使其引流通畅，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘的复发。
2.手术方式
（1）挂线疗法 适合于低位肛瘘和高位单纯性肛瘘。也可以作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗方法。其原理是利用拉紧的橡皮筋的机械作用，使结扎处组织发生血供障碍，逐渐缺血坏死，相当于一个慢性切割过程，同时基底创面开始逐渐愈合。另外结扎线也有一定的引流作用，可使瘘道内分泌物排出。
（2）瘘管切开术 适用于低位肛瘘，常与挂线术一起应用。需将瘘管完全切开，并切除边缘的瘢痕组织，充分引流，促使伤口愈合。若瘘管分支多，应分期进行手术。因手术不会损失肛管直肠环，故一般不会出现肛门失禁。
（3）肛瘘切除术 适用于低位肛瘘。虽然可去除全部瘘管及其周围瘢痕组织，但创伤较大、愈合慢，一般不作为首选治疗方法。
（4）直肠内黏膜瓣推进关闭内口术 适用于高位肛瘘，尤其是肛门收缩功能减退的患者以及产妇。具有括约肌损伤小，瘢痕小，不需行保护性肠造口，复发率低的优点。
（5）纤维蛋白黏合剂塞充肛瘘 适用于高位肛瘘。操作简单，不损伤肛门括约肌，不会引起肛门失禁。
（6）其他 近些年出现的利用生物材料进行肛瘘修复的方法，如异种脱细胞真皮基质材料填塞瘘管等，具有微创、不损害肛门功能和外观的优势。
3.术后护理
（1）补液 虽然肛瘘手术创伤不大，但受麻醉或肠道准备影响，术后应及时补液，维持水电解质平衡。
（2）抗感染 对于高位复杂性肛瘘或行瘘管切除缝合术等手术创伤较大的患者，术后需应用抗生素预防感染。
（3）坐浴及换药 不同的手术方式，术后坐浴和换药时间亦不同。如行挂线疗法者，术后第一天开始进行坐浴、换药；行瘘管切除缝合术者术后一周内每天换药两次，不坐浴。
预后
低位单纯性肛瘘治疗效果较好，高位复杂性肛瘘术后复发率较高，且容易出现肛门失禁、直肠黏膜脱垂等并发症。