概述
是继发于其他部位感染的急性非化脓性关节炎
以关节受累为主要症状，可伴尿道炎、眼损害、皮肤黏膜病变等表现
可能与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关
以非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药和抗生素药物治疗为主
定义
反应性关节炎是指继发于身体其他部位感染后，由于免疫反应异常而出现的急性非化脓性关节炎。以胃肠道和泌尿生殖系统感染后出现的反应性关节炎最为常见[1-2]。
发病情况
反应性关节炎多见于青年人，以20~40岁更多见[3-4]。
目前反应性关节炎的发病情况报道多来自欧洲，确切的发病率较难统计。在芬兰的一项调查显示，成人中该病的发病率约0.0075%[2]。
研究显示，约1%~3%的胃肠道或泌尿生殖系统感染者后期会出现反应性关节炎[5]。
病因
致病原因
反应性关节炎的具体发病机制仍不完全清楚，目前认为可能与以下因素有关。
感染
反应性关节炎的致病病原体、发病率和患病率受地理区域影响，常见可导致反应性关节炎的细菌包括沙门菌、志贺杆菌、弯曲杆菌、耶尔森菌等[1]。
由支原体或衣原体感染泌尿生殖系统后出现的反应性关节炎，多见于年轻男性，男女比例约5:1至10:1[6]。
遗传标记
反应性关节炎的发病与遗传标记HLA-B27密切相关。研究发现该病患者的HLA-B27阳性率可达65%~96%，HLA-B27携带者发生反应性关节炎的机会可增加50倍[1]。
HLA-B27可能通过与某些病原微生物发生交叉反应，或HLA-B27编码的基因与真正的疾病易感基因连锁在一起，形成连锁不平衡导致异常免疫反应及组织损伤[4-5]。
免疫失调
感染后出现反应性关节炎的机制，目前认为与免疫失调有一定关系[3]。
病原微生物入侵人体后，不同种类的T淋巴细胞产生异常免疫反应，可能导致辅助性T细胞2（Th2）细胞因子出现不平衡，进一步降低机体对病原微生物的清除作用，并最终导致疾病发生[7]。
高危因素
有胃肠道和泌尿生殖系统感染病史的患者，更易导致反应性关节炎。
在泌尿生殖系统感染后出现的反应性关节炎，多见于年轻男性，男女比例约5:1至10:1[4]。
症状
反应性关节炎是全身性疾病，一般发病较急，可以一过性的单关节受累为主，也可出现严重的多关节炎，伴有尿道炎、眼损害及皮肤黏膜病变等关节外表现[1]。
主要症状
关节症状
关节受累是反应性关节炎的主要表现，常在感染后1~6周出现，呈急性发作，不同患者的轻重程度不一。
典型表现为渐进性加重的非对称性单关节或少关节炎，以下肢关节更为常见，如膝、踝和髋关节。
患者可出现关节局部红肿、疼痛、皮温升高，部分伴皮肤红斑。部分患者还可出现腊肠趾、腰背痛等。
当炎症累及跟腱、足底肌腱、髌腱附着点等处还可出现肌腱端炎，表现为肌腱在骨骼附着点的局部疼痛和压痛，严重时可因局部疼痛导致活动受限。
尿道炎
尿道炎可为该病的首发症状，包括尿频、尿急、尿痛、血尿等。
男性患者可出现前列腺炎、膀胱炎、旋涡状龟头炎等，女性患者可表现为阴道炎、宫颈炎等[8]。
眼损害
在反应性关节炎中常见，患者可出现结膜炎、巩膜炎、角膜炎，甚至角膜溃疡等。
表现为畏光、流泪、眼痛、视力下降等表现。
皮肤黏膜病变
最具特征性的皮肤表现为手掌及足底的皮肤溢脓性角化症，可表现为指甲粗糙、增厚等类似银屑病的表现。
部分患者可出现结节性红斑（伴明显触痛的红斑性皮下结节），以耶尔森菌感染者为主[1]。
患者可合并口腔溃疡，多为浅表的无痛性小溃疡。
其他症状
全身症状
可见的全身症状有疲乏、全身不适、肌痛、低热等[1]。
内脏受累
偶可引起心脏传导阻滞、主动脉关闭不全等表现。
少数患者在病程中可出现蛋白尿、镜下血尿，但一般不会合并严重肾损害[1,9]。
就医
就医科室
风湿免疫科
如在胃肠道或泌尿生殖系统感染后出现不明原因的关节肿痛、活动障碍等表现，或伴畏光、眼痛、皮疹、发热等，及检查发现HLA-B27阳性时，建议及时到风湿免疫科就诊。
眼科
如患者出现不明原因的眼部发痒、烧灼、异物感、眼痛或视力下降等眼部症状，建议及时到眼科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免自行用药，以免掩盖病情。
可记录病情发展变化及特点，以便给医生更多参考。
关节、肌腱症状引起活动受限的患者，及伴明显视力下降的患者，建议家属陪同就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有关节肿胀、疼痛、腰背痛或活动障碍？从何时出现的？症状持续多久？
是否有尿频、尿急、尿痛等症状？从何时开始出现？
是否有畏光、流泪、眼痛？是否伴有明显视力下降？从何时开始出现？
是否在手掌或足底等有指甲粗糙、增厚等类似银屑病表现？是否合并口腔溃疡等表现？从何时开始出现？
病史清单
是否有胃肠道或泌尿生殖系统感染病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、血沉、C-反应蛋白、自身抗体、免疫球蛋白、HLA-B27检测等。
病原学检查：中段尿、便、咽拭子、关节液的病原学检查等。
影像学检查：X线、磁共振检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布。
糖皮质激素：如泼尼松、地塞米松。
改善病情抗风湿药：如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤。
抗生素：如环丙沙星、青霉素。
诊断
诊断依据
反应性关节炎的诊断主要依靠病史和临床特点，实验室、影像学检查等结果异常对诊断有参考意义，但不具有特异性[1]。
病史
曾有前驱感染病史，包括胃肠道感染史、泌尿生殖道感染史等。
临床表现
在感染后1～6周出现的急性发作的关节疼痛、肿胀、腰背痛、活动障碍等症状，以下肢关节常见。
伴尿频、尿急、尿痛等症状。
伴畏光、流泪、眼痛、视力下降等表现。
皮肤可出现溢脓性角化症（指甲粗糙、增厚等类似银屑病的皮肤改变），或合并浅表的无痛性口腔溃疡。
伴有疲乏、全身不适、肌痛、低热等全身表现。
实验室检查
血常规
血常规检测是为了明确有无白细胞、中性粒细胞升高等异常。
若出现白细胞升高、中性粒细胞百分比增加，通常提示存在细菌感染的可能，对疾病诊断和判断感染程度有一定帮助。
尿常规
尿常规主要是用于明确尿中白细胞和细菌计数等情况，及有无蛋白尿、血尿。
若尿常规结果提示白细胞、细菌计数均明显增高，往往提示合并泌尿系统的感染，对疾病的诊断和感染程度判断有帮助。
若尿常规显示有蛋白尿、血尿，提示可能有肾功能受损，可帮助判断疾病严重程度。
血沉
血沉即红细胞沉降率，是常用的急性期炎症指标之一。
如血沉出现明显增高，通常表明反应性关节炎患者处于急性期炎症反应阶段，可帮助医生判断病情[7]。
C-反应蛋白
C-反应蛋白是一种急性期反应蛋白，其水平升高常见于感染。
如患者C-反应蛋白明显升高，往往提示患者合并感染，并处于严重的急性反应阶段，协助患者评估病情程度[7]。
自身抗体
自身抗体检测主要包括类风湿因子、抗核抗体谱等，可用于帮助鉴别诊断。
如患者合并类风湿因子阳性、抗核抗体滴度升高等异常结果，一般提示存在类风湿关节炎等其他自身免疫性疾病，可用于除外反应性关节炎的诊断。
免疫球蛋白
免疫球蛋白检测常用于协助诊断反应性关节炎。
如患者出现免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等异常增高，通常提示合并其他自身免疫性疾病，帮助医生对反应性关节炎进行诊断和鉴别[1]。
HLA-B27检测
HLA-B27检测主要是用于诊断和鉴别反应性关节炎。
若出现HLA-B27阳性，对反应性关节炎的诊断、病情和预后评估有一定的参考意义。
病原学检查
包括对中段尿、便、咽拭子及关节液的病原学检查。
对相应标本的病原学检查，有助于明确感染原因及协助疾病诊断。
若中段尿、便、咽拭子病原学检查显示有沙门菌、耶尔森菌、衣原体等微生物，提示存在泌尿系统、胃肠道或呼吸道等处感染，对疾病诊断和治疗有一定帮助[1]。
对关节液进行病原学检查如为阴性，对反应性关节炎的诊断及与其他类型关节炎的鉴别有重要意义。
影像学检查
X线检查
X线检查的主要目的是除外以骨质破坏、增生为主的关节炎。
若X线显示为关节周围软组织肿胀或有轻度骨质疏松，可协助反应性关节炎的诊断和鉴别。
磁共振检查
磁共振检查敏感性较高，可显示较早期的关节损害。
如磁共振检查显示非对称性的骶髂关节炎，可协助反应性关节炎的诊断和鉴别。
进行磁共振检查前应取下活动的金属物品，此外如患者有人工耳蜗、心脏起搏器等植入物，是不能做磁共振检查的。
鉴别诊断
痛风性关节炎
相似点：两者均可出现下肢非对称性的单关节炎，膝、踝关节都可受累，出现关节肿痛、皮温增高等表现。
不同点：痛风性关节炎发作前与饮食、运动等因素造成的血尿酸水平剧烈波动有关，关节疼痛剧烈，多可自行缓解。本病与胃肠道、泌尿系统感染无关，不伴眼炎、腰背痛、HLA-B27阳性等特点。
化脓性关节炎
相似点：两者都可出现单关节受累的症状，有关节红肿、疼痛、皮温增高等表现，与反应性关节炎类似。
不同点：化脓性关节炎是由关节腔的感染导致，与反应性关节炎不同，患者通常不会出现眼炎、皮肤黏膜损害、腰背痛等表现，关节穿刺多为脓性关节液，经过抗感染治疗有效。
治疗
治疗目的：该病的治疗旨在减轻疼痛和炎症，最大程度地避免残疾，防止复发或进展至慢性关节炎[8]。
治疗原则：反应性关节炎的发病诱因、病程程度和复发倾向因人而异，强调个体化、规范化治疗。治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药和抗生素等药物治疗为主。
一般治疗
反应性关节炎患者应适当休息，减少受累关节的活动，但不应完全制动，以免废用性肌萎缩。
药物治疗
非甾体抗炎药
非甾体抗炎药是反应性关节炎的首选药物，通过抑制环氧化酶发挥抑炎、止痛等作用。
常见药物有布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等。
该类药物的不良反应包括恶心、呕吐、消化道出血等胃肠道反应，皮疹、光敏等皮肤反应，以及肝肾功能损害等。
糖皮质激素
一般不主张全身应用糖皮质激素治疗该病，常用于应用非甾体抗炎药治疗无效而症状严重的患者，或关节腔局部注射改善关节肿痛症状。
常用药物包括泼尼松、地塞米松等。
糖皮质激素的不良反应主要与长期应用有关，包括向心性肥胖、满月脸等库欣综合征表现，诱发或加重感染、消化道溃疡，骨质疏松等。
改善病情抗风湿药
对使用非甾体抗炎药治疗不能改善的关节炎患者，或关节症状持续3个月以上的反应性关节炎患者，可采用改善病情抗风湿药治疗[1,6]。
常用的改善病情抗风湿药为柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤。
该类药物的常见不良反应包括恶心、食欲缺乏、腹痛等胃肠道反应，粒细胞、血小板减少等骨髓抑制及肝肾功能损害。此外，对磺胺及水杨酸盐过敏者禁用柳氮磺吡啶。
抗生素
对从尿、便及生殖道等处分离或培养出细菌的反应性关节炎患者，可根据病原学检查及药敏结果选择相应抗生素治疗，用药目的在于控制感染，而非治疗关节炎[2]。
常用抗生素包括环丙沙星、青霉素等。
环丙沙星的不良反应包括腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道反应，头晕、头疼等中枢神经系统反应及皮疹、瘙痒、光敏等过敏反应等。对该药或其他喹诺酮类过敏者禁用。青霉素的不良反应包括过敏反应、周围神经炎等毒性反应等，对青霉素过敏的患者禁用。
预后
治愈情况
反应性关节炎的疾病进展差异很大，取决于触发的病原体和患者的遗传因素等[8]。
该病患者的预后通常较好，经过积极治疗可达到没有慢性关节损伤的完全康复，大多数患者可在2~6个月康复。但该病有复发的倾向，胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道感染常是导致复发的直接诱因[6,10]。
部分患者在病情缓解后仍有间断性腹泻或腹部不适，可长达数月。肌腱炎症及病变严重者可出现局部的骨质疏松或骨质增生[1]。
预后因素
HLA-B27阳性或由沙眼衣原体诱导的反应性关节炎，出现骶髂关节炎（单侧或双侧的下腰部疼痛，可伴晨僵、关节活动障碍）和患强直性脊柱炎（以下腰背部的疼痛、僵直为主要表现的一种慢性炎症性脊柱关节病）的风险增高[8]。
危害性
反应性关节炎患者可出现膝、踝、髋、肩、肘等关节受累，关节疼痛、肿胀、活动受限，严重影响患者的正常工作和生活。
反应性关节炎患者如出现巩膜炎、角膜炎、角膜溃疡等眼部受累的表现，出现视力下降，会严重影响患者的日常生活。
日常
日常管理
饮食管理
注意饮食卫生，清淡饮食，均衡营养。
生活管理
注意防寒保暖，经常室内通风，预防感染。
避免不洁性生活，预防泌尿生殖系统的感染。
合并关节肿痛、活动障碍的患者，应注意休息，避免过多运动。
心理支持
接受健康教育，了解反应性关节炎的相关知识，情绪不稳定、压抑等情况时，亲友可增强陪护及开导，同时必要时可给予心理干预。
病情监测
注意观察病变程度是否改变，如皮肤黏膜病变范围和性质是否改变，腹泻次数是否明显增多，视力是否有明显下降等。
对合并低热的患者，应注意监测体温并记录。
随诊复查
由于该病病程中可出现关节受累、肌腱端炎、眼损害等表现，严重者可出现关节破坏、视力下降等后果，定期复诊可有效帮助减少关节和内脏损伤。
根据医嘱定期复诊，复诊周期一般为1～2个月。
复查时可能需要做的检查包括血常规、尿常规、血沉、C-反应蛋白、病原学检查等。
预防
反应性关节炎无明确的预防措施，在日常生活中减少感染机会可有效降低该病的发生。
注意食物的储存条件和烹饪卫生，减少胃肠道感染，从而预防反应性关节炎的发生。
多喝水、勤排尿，加强会阴部的清洁卫生及合理使用避孕套等，避免泌尿生殖系统感染引起反应性关节炎。
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