概述
起源于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤
常见症状是出现进行性、无痛性淋巴结肿大，可伴有发热、体重下降等
病因不确定，或与感染、免疫功能缺陷、物理、化学、遗传等因素有关
化疗和单克隆抗体治疗是主要治疗手段，部分患者可行造血干细胞移植
定义
淋巴瘤是一组异质性的血液免疫系统的恶性肿瘤，起源于淋巴结和结外淋巴组织。
其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关。
淋巴瘤可发生于身体的任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易累及。
疾病类型
按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
霍奇金淋巴瘤
也称霍奇金病，主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大。
目前采用2016年WHO的淋巴造血系统肿瘤分类，分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤两大类。
结节性淋巴细胞为主型占霍奇金淋巴瘤的5％，经典型占霍奇金淋巴瘤的95％。
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）
95％以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞（呈爆米花样）。
经典霍奇金淋巴瘤（CHL）
在国内，经典HL中混合细胞型（MCHL）最为常见，其次为结节硬化型（NSHL）、富于淋巴细胞型（LRHL）和淋巴细胞削减型（LDHL）。
非霍奇金淋巴瘤
是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。
根据细胞起源，可分为B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤（NK）细胞淋巴瘤。
根据生物学特性，又可分为惰性淋巴瘤、侵袭性淋巴瘤和高度侵袭性淋巴瘤。
常见的非霍奇金淋巴瘤亚型主要有：
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
是NHL中最常见的一种类型，占35％～40％。多数为原发DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来。
分型：2016年版WHO分型根据细胞起源，把DLBCL进一步分为生发中心来源与非生发中心来源。
边缘区淋巴瘤（MZL）
边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套之间的结构，在此部位发生的淋巴瘤是B细胞来源，属于惰性淋巴瘤的范畴。按累及部位不同，可分为3种亚型：
结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）
脾B细胞边缘区淋巴瘤
淋巴结边缘区淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤（FL）
是指生发中心淋巴瘤，为B细胞来源，常有CD10+、Bcl6+、Bcl2+，伴t（14;18）。
多见老年发病，常有脾和骨髓累及，属于惰性淋巴瘤，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。
套细胞淋巴瘤（MCL）
临床上老年男性多见，占非霍奇金淋巴瘤的6％～8％。
本型发展迅速，中位存活期2～3年，属侵袭性淋巴瘤，化疗完全缓解率较低。
伯基特淋巴瘤/白血病（BL）
t（8;14）与MYC基因重排有诊断意义，增生极快，是严重的侵袭性非霍奇金淋巴瘤。
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）
是一种侵袭性T细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的2％。
好发于老年人，临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症。
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）
属于侵袭性，占非霍奇金淋巴瘤的2％～7％。
好发于儿童。瘤细胞形态大小不一，可类似R-S细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤混淆。
外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）
是指起源于成熟的（胸腺后）T细胞和NK细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤。
在中国，PTCL发病例数占非霍奇金淋巴瘤的25％～30％，显著高于欧美国家的10％～15％。
呈侵袭性，预后不良。
蕈样肉芽肿/Sezary综合征（MF/SS）
常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液者称为Sezary综合征。
临床属惰性淋巴瘤类型。
发病情况
全球数据
GLOBOCAN 2020数据显示，淋巴瘤的全球发病情况如下[1]：
2020年全球新发霍奇金淋巴瘤(HL)83087例，其中男性48981例，女性34106例；死亡23376例，其中男性14288例，女性9088例。
2020年全球新发非霍奇金淋巴瘤(NHL)544352例，居全部恶性肿瘤新发病例的第13位；其中男性30451例，居第10位；女性240201例，居第12位。
我国数据
据国家癌症中心2022年发布的全国癌症报告，2016年我国淋巴瘤发病情况如下[2]：
2016年淋巴瘤新增患病人数达到8.9万，约有5.1万人因患淋巴瘤而失去生命。
据估计，2016年淋巴瘤的整体发病率是6.5/10万，相当于每10万人中约有6人罹患淋巴瘤。
【特别提醒】由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后，2022年报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2016年登记资料。
病因
致病原因
目前淋巴瘤的病因未完全清楚，较为公认的病因包括感染、免疫功能缺陷或被抑制、物理及化学因素等。
感染
人类免疫缺陷病毒(艾滋病病毒)感染：患者最常罹患淋巴瘤，发病率比普通人群高60～100倍。
EB病毒感染：可能与霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和结外NK/T细胞淋巴瘤的发病有关。
人类T淋巴细胞白血病病毒-1（HTLV-1）与成人T细胞淋巴瘤/白血病密切相关。
幽门螺杆菌（Hp）感染：是胃黏膜相关型淋巴瘤（MALT）的可能病因，清除Hp的治疗可以使2/3以上的I期胃MALT病例得到缓解。
丙型肝炎病毒：与脾淋巴瘤可能相关。
鹦鹉热衣原体感染：与眼附属器淋巴瘤的发生相关。
免疫功能缺陷或被抑制
遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者，较正常人为多。
器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。
类风湿性关节炎、干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率比一般人高。
物理及化学因素
放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素和化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。
遗传因素
淋巴瘤可能存在遗传倾向及家族聚集性。
如果双生子中有一人患淋巴瘤，与双卵双生相比，单卵双生者患霍奇金淋巴瘤的概率高100倍以上。
霍奇金淋巴瘤患者的一级亲属，患霍奇金淋巴瘤的风险增高了5倍。
慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的一级亲属，发生淋巴瘤的风险增加2～7倍。
浆细胞骨髓瘤患者直系亲属的患病率是普通人的3.7倍以上。
发病机制
淋巴瘤的具体发病机制尚不十分清楚，例如Myc基因与Bcl2基因形成融合基因导致的双打击淋巴瘤。
症状
淋巴细胞既可以在它的“出生地”（胸腺、骨髓），也可以在淋巴结、脾、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织发生恶变。
晚期恶性淋巴瘤还可以侵犯到淋巴组织以外的部位。
淋巴瘤的临床表现是复杂多样的。
淋巴系统症状
无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块，是淋巴瘤常见的临床表现。
淋巴结肿大
以浅表淋巴结无痛性肿大为首发症状者占60％以上。
常见的淋巴结肿大位置包括颈部（占60％～80％）、腋下（占6％～20％）、腹股沟（占6％～12％）。
颌下、耳前后等处较少。
淋巴结肿大常不对称，质韧而有弹性，无疼痛，早期互不粘连。
深部淋巴结肿大可引起局部浸润及压迫症状。
淋巴结肿大引起的压迫症状
淋巴结进行性肿大，可对周围组织器官造成影响或压迫，并引起相应的症状。
纵隔淋巴结肿大：常表现为面颈部肿胀、胸闷、胸痛和呼吸困难等。
腹腔淋巴结肿大：可出现腹痛、腰痛、腹部肿块、大小便困难或血尿。
消化道（黏膜下）淋巴组织肿大：可出现腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、便血、肠穿孔或吸收不良综合征。
扁桃体及咽环淋巴组织肿大：可出现扁桃体肿大、鼻咽肿块或呼吸困难。
淋巴系统外的症状
淋巴瘤可以侵及淋巴系统以外的器官（即结外侵犯），表现为相应器官的受侵、破坏、压迫或梗阻。
胃肠道症状
原发性胃淋巴瘤
通常为上腹部疼痛、恶心、呕吐、饱胀、消化不良等。
原发性肠淋巴瘤
常见症状可有发热、腹痛、腹泻、恶心呕吐、出血、体重降低、厌食等，肠梗阻和肠穿孔症状亦可发生。
儿童多以急腹症出现
如淋巴瘤息肉样肿块可导致肠套叠或类似阑尾炎的征象。
部分可摸到腹部包块并有腹部压痛等。
肝脾相关表现
单独脾病变多见于晚期霍奇金淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤，慢性淋巴细胞白血病也常常有脾大、脾功能亢进。
肝脾T细胞淋巴瘤常常为急性起病的肝脾肿大。
非霍奇金淋巴瘤疾病晚期，出现肝大及肝功能异常，部分患者可因肝门淋巴结肿大或肝内胆汁淤积引起阻塞性黄疸。
骨骼、软组织受侵的症状
骨骼受侵
淋巴瘤全身骨骼均可受累
以四肢长骨骨干最为多见，特别是股骨，且骨干的受侵范围较长。
其次易受侵部位为中轴骨，如骨盆、颅骨、脊柱、颌骨等。
多数患者仅有局部骨钝痛或酸痛，可持续数月，休息后骨痛不能缓解。
约50％的患者因局部骨病灶侵犯周围软组织，而出现可触及的肿块。
少数患者可能会出现局部肿胀、病理性骨折。
软组织受侵
软组织淋巴瘤浸润在全身各个部位的软组织。从皮肤、皮下组织到深部肌肉间隔内均可发病。
主要发生在四肢，下肢多于上肢，如发生在大腿、脚踝、腓肠肌（小腿后部）、臀部、髂腰肌、上臂等。
皮肤损害
皮肤病变可分为特异性和非特异性。
特异性
特异性病变即淋巴瘤的皮肤浸润，表现多样化，可表现为肿块、结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹、斑疹。
不规则浸润性斑块为暗红色，表面光滑或高低不平，浸润处毛发常脱落，亦可累及口腔黏膜。
皮损常伴明显的瘙痒，浸润处皮肤增厚，可出现典型的“狮子样脸”；偶见恶性红皮病。
非特异性
非特异性病变仅为普通炎症改变，表现为瘙痒、痒疹、带状疱疹及获得性鱼鳞癣等。
神经系统病变
淋巴瘤可以通过转移侵犯中枢神经系统，也可以是原发性中枢神经系统性淋巴瘤，不同的发病部位有不同的表现。
可有脑神经瘫痪、头痛、癫痫发作、颅内压增高、脊髓压迫及截瘫等。
韦氏环相关症状
韦氏环是指包括鼻咽、软腭、扁桃体、口咽及舌根在内的环状淋巴组织。
扁桃体淋巴瘤浸润
往往表现为淡红色或外生性肿块，可光滑无溃疡，亦可有溃疡坏死。
多感局部肿胀、咽喉部异物感及疼痛，肿块大者可有呼吸困难和吞咽困难。
鼻咽部淋巴瘤浸润
常见症状为咽痛、鼻塞、听力下降等。
病变可侵及鼻腔鼻窦，出现鼻塞，以单侧进行性鼻塞为主。
也可发生鼻出血、嗅觉减退。
口咽部淋巴瘤：可表现为难治性溃疡。
其他症状
晚期患者出现肿瘤侵犯淋巴组织以外的部位时，可出现以下多种临床表现：
肝大、黄疸（皮肤、眼白发黄，尿液颜色加深）。
骨痛、病理性骨折。
乳房肿大。
眼球突出。
皮肤肿块。
胸腔积液。
心包积液、肺内肿块。
肢体及脑神经瘫痪、截瘫等。
全身症状
淋巴瘤是全身性疾病，除了上述局部症状，约半数患者还可能出现以下症状：
发热
30％～40％的霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持续发热为起病症状。
一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结受累。
约1/6有周期性发热。
瘙痒
可有局部及全身皮肤瘙痒。
瘙痒可为霍奇金淋巴瘤的唯一全身症状。
就医
就医科室
血液病科
如出现不明原因的发热、盗汗、体重下降、乏力等表现，或出现无痛性进行性增大的淋巴结或肿物时，应及时就医。
淋巴瘤诊疗中心
若确诊为淋巴瘤，也可前往肿瘤专科医院的淋巴瘤诊疗中心就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
淋巴瘤，早期无特异性症状，容易被忽视，所以有淋巴瘤家族史者，应做好定期防癌体检。
器官移植后长期应用免疫抑制剂者，发生淋巴瘤的概率比较高，建议遵医嘱进行定期复诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有无痛性淋巴结肿大或局部肿块？
是否有不明原因的持续发热？
近期有无局部及全身皮肤瘙痒？
病史清单
家族中是否有淋巴瘤等恶性肿瘤家族史？
是否有过放射治疗史？
是否对药物或食物过敏？
是否EB病毒、幽门螺杆菌（Hp）等感染史？
是否有类风湿关节炎、干燥综合征等免疫系统疾病？
是否有器官移植史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：血涂片、骨髓象检查、淋巴结活检。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查。
影像检查：超声检查、CT检查、磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断
诊断依据
病史
有无病毒感染史。
是否有红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病。
是否有淋巴瘤或其他恶性肿瘤家族史。
临床表现
常见症状体征
发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙痒等全身症状。
无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，或腋下淋巴结肿大。
肿大的淋巴结可以活动或互相粘连、融合成块，触诊有软骨样感觉。
其他表现
皮肤、胸腹部有包块。
肝脾大。
骨压痛。
影像学检查
计算机断层扫描（CT）
CT是目前淋巴瘤患者中最常用的影像学手段。
CT能清楚显示各区淋巴结大小、密度，与周围血管、脏器关系，也能显示结外病变。
可作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，会采用增强CT扫描。
一般所有的非霍奇金淋巴瘤患者，在治疗前、中、后，都需要做颈、胸、腹、盆腔等有关部位CT。
磁共振成像（MRI）
对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变，首选MRI检查。
对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变，可能选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行增强CT扫描者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。
正电子发射计算机断层显像（PET-CT）
目前是除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法。
有下列情况且有条件者推荐使用PET-CT：
作为霍奇金淋巴瘤以及氟脱氧葡萄糖亲和性高的非霍奇金淋巴瘤亚型治疗前分期以及再分期的常规检查。
霍奇金淋巴瘤和多数弥漫性大B细胞淋巴瘤，需要明确有无骨髓受累。
需要确定惰性淋巴瘤向侵袭性更强的病理类型转化时活检部位。
需要评估疗效和进行预后预测。
超声
可用于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、甲状腺、乳腺等）病变的诊断和复查，但一般不用于淋巴瘤的分期诊断。
对于腹部、盆腔淋巴结检查，一般会选择性使用。
对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能行增强CT扫描时。
浅表淋巴结切除活检时，选取超声检测声像图异常的淋巴结，有助于提高活检的准确度。
超声引导下穿刺活检也应用于深部淋巴结、肝脏、纵隔等部位的病变诊断。
同位素骨扫描
常规骨扫描对初治霍奇金淋巴瘤患者的临床评估价值有限，但骨扫描对原发骨淋巴瘤治疗后随诊观察和预后评估作用优于CT。
胃肠道钡剂造影
胃肠道钡剂造影是诊断胃肠道非霍奇金淋巴瘤常用的方法。
胃非霍奇金淋巴瘤：胃黏膜呈“鹅卵石样”的改变，病变主要位于黏膜下，病变广泛时胃蠕动仍存在是与胃癌鉴别的主要依据。
小肠非霍奇金淋巴瘤：小肠内见多发散在边缘光整充盈缺损，或肠腔狭窄与扩张并存。
大肠非霍奇金淋巴瘤：以直肠和盲肠多见，表现为结节或肿块充盈缺损，肠壁狭窄增厚。
实验室检查
血液检查
血常规、肝肾功能、血糖、钙、血清蛋白、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白等，上述检查项目可以帮助了解预后和判断治疗有无禁忌。
霍奇金淋巴瘤患者常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。
非霍奇金淋巴瘤患者白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象。
骨髓检查
骨髓涂片、流式细胞学或骨髓活检等骨髓检查，有助于治疗前的评估。
免疫项目
早期有40％患者IgG、lgA稍增高，IgM减少，晚期有50％发生α球蛋白过低症，抗体产生亦减少。
用结核菌素、双链素、二硝基氯苯（DNCB）等免疫指标测定，指标存在细胞免疫功能低下。
病理学检查
病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。
检查原则
淋巴结病灶：需要切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表部位，尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。
空芯针穿刺：仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。
初诊与复发：初次诊断时，应首选切除或切取病变组织；对于复发患者，如果无法获得切除或切取的病变组织标本，可通过空芯针穿刺获取的病变组织进行病理诊断。
诊断方法
淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组织化学、遗传学和分子生物学技术以及流式细胞术等，尚无一种方法可以单独定义为“金标准”。
形态学
在淋巴瘤病理诊断中非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性和诊断性的形态学特点。
霍奇金淋巴瘤确诊依赖于病理检查，在淋巴结或结外组织如骨髓、肺或骨骼组织中，可找到R-S细胞。
免疫组织化学
可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。
通过组合相关的IHC标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。
荧光原位杂交（FISH）检测技术
可以发现特定的染色体断裂、易位或扩增等，对特定染色体异常相关淋巴瘤的辅助诊断有指导意义。
如伯基特淋巴瘤相关的t（8;14）易位、滤泡性淋巴瘤相关的t（14;18）易位等。
淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术
淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征。
可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过IHC诊断的淋巴瘤，是对形态学和IHC检查的重要补充。
其他：包括原位杂交、二代测序（NGS）、流式细胞技术等，是常规病理学诊断方法的有益补充。
其他针对性检查
胃镜、肠镜：可疑胃肠道受侵的患者应行胃镜、肠镜检查。
心脏检查：常规进行心电图检查；有心血管基础疾病、高龄或拟应用蒽环类药物者选择性进行超声心动图检查。
肺功能检查：拟用博来霉素且有肺基础病变者，应进行肺功能检查。
分期
正确的分期对判断预后和选择治疗有重要意义。
Ann-Arbor分期是目前通用的描述霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的分期系统。
Ann-Arbor（Cotswolds修订）分期系统如下。
分期
Ⅰ期：侵及一个淋巴结区（Ⅰ），或侵及一个单一的淋巴结外器官或部位（ⅠE）。
Ⅱ期：在横膈的一侧，侵及两个或更多的淋巴结区（Ⅱ）或外加局限侵犯一个结外器官或部位（ⅡE）。
Ⅲ期：受侵犯的淋巴结区在横膈的两侧（Ⅲ）或外加局限侵犯一个结外器官或部位（ⅢE）或脾（ⅢS）或二者均有（ⅢES）。
Ⅳ期：弥漫性或播散性侵犯一个或更多的结外器官，同时伴有或不伴有淋巴结侵犯。
记录符号
累及的部位可采用下列记录符号：
E：结外，淋巴瘤累及淋巴结外器官。
单一结外部位受侵，病变侵犯到与淋巴结/淋巴组织直接相连的器官/组织时，不记录为Ⅳ期。
应在各期后记入“E”字母（如病变浸润至与左颈部淋巴结相联结的皮肤，记录为“IE”）。
X：大肿块，肿瘤直径>胸廓宽度的1/3或融合瘤块最大径>7.5厘米。
其他：M（骨髓）、S（脾）、H（肝）、O（骨骼）、D（皮肤）、P（胸膜）、L（肺）。
分组
每一期根据有无全身症状，又可以分为A组和B组。
A组：无全身症状。
B组：有全身症状，包括不明原因发热（>38℃，连续3天及以上）、盗汗（如睡眠时出现需要更换床单或被罩的大汗，连续7天及以上），或体重减轻（6个月内下降10％以上，并且无其他可解释的原因）。
特别提醒
某些原发淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤、原发结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤和原发胃、肠道、中枢神经系统淋巴瘤等，难以适用Ann-Arbor分期。
这些原发于特殊结外器官和部位的非霍奇金淋巴瘤，通常有其专属的分期系统。
鉴别诊断
淋巴瘤是一种全身性的疾病，因此实际上需要与很多疾病鉴别，尤其发生于淋巴结外的淋巴瘤，更要与相应部位的疾病进行鉴别。
大部分淋巴瘤的最终诊断需要病理学检查来确定，部分可能还需要进行分子检测才能最终定性。
浅表淋巴结肿大
急性淋巴结炎
相似点：都有体表淋巴结肿大。
不同点：急性淋巴结炎多为局限性淋巴结肿大，皮肤可潮红，质地软至中等硬度。有自发痛和压痛。摸上去淋巴结表面光滑，无粘连，肿大到一定程度即停止。淋巴瘤患者的浅表淋巴结肿大症状会进行性加重，且一般没有疼痛。
慢性淋巴结炎
相似点：均可有长期的肿大淋巴结。
不同点
慢性淋巴结炎常见的是颈侧方或颌下区散在淋巴结肿大，约绿豆至蚕豆大小，扁平，质中偏软，表面光滑，可活动。
可有轻压痛或无压痛。必要时可做针吸细胞学检查，可见慢性炎症细胞，淋巴结活检可确诊。
淋巴结转移癌
相似点：均可出现浅表淋巴结。
不同点：癌发生淋巴结转移时，患者一般有原发肿瘤病灶的临床表现，淋巴结活检有助于鉴别。
引起长期发热的疾病
以发热为主要表现的淋巴瘤，需要与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症等鉴别。
一般需要结合病史及相关检查结果综合判断，必要时需要病理诊断确诊。
结外淋巴瘤
非淋巴结的淋巴瘤，需要与相应器官或部位的其他恶性肿瘤相鉴别。一般需要病理诊断才能确诊。
如MALT淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤等，需要与胃癌、胃肠道间质瘤等相鉴别。
治疗
治疗目的与原则
治疗目的：通过治疗，最大限度地实现临床治愈或疾病长期无进展生存，最大限度地改善患者的生活质量。
治疗原则：根据淋巴瘤的分型、分期和预后选择合理的治疗手段，进行综合治疗。
治疗手段
根据患者的年龄、身体状况、淋巴瘤亚型、病变部位、分期等因素，在遵循指南和治疗原则的前提下，进行规范的、综合性的、个体化的治疗是获得良好疗效的关键。
化学治疗
化学治疗，简称化疗，是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长的一种治疗方法。
化疗是淋巴瘤的主要治疗手段。淋巴瘤的化疗多采用多药联合的化疗方案。根据淋巴瘤细胞生长周期的特点，联合运用细胞周期特异性和细胞周期非特异性药物。
淋巴瘤常用化疗药物
蒽环类药物：多柔比星、表柔比星等。
烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺等。
二氢叶酸还原酶抑制剂：氨甲蝶呤等。
抗生素类：博来霉素等。
植物类药物：依托泊苷、长春新碱等。
注：足够的药物剂量强度和疗程对于取得满意的疗效至关重要。
淋巴瘤化疗的特点
与实体肿瘤相比，淋巴瘤的化疗剂量较大、治疗时间长、患者一般情况相对较差，因此需严密监测并及时处理化疗所带来的骨髓抑制、心脏损伤、肝肾损害等毒性。
淋巴瘤患者中青少年多见，且治愈率较高，因此化疗所引起的远期毒性（如不孕不育、第二肿瘤）也日益得到重视。
医生通常会联合应用化疗药物，在保证疗效的前提下降低毒副反应。
常用化疗方案
CVP方案：环磷酰胺+长春新碱+泼尼松。主要用于霍奇金淋巴瘤的治疗。
ABVD方案：多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪。主要用于霍奇金淋巴瘤的治疗。
CHOP方案：环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松。为侵袭性非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案。
R-CHOP方案：即化疗前加用利妥昔单抗的CHOP方案。
DHAP方案：地塞米松+高剂量阿糖胞苷+顺铂。常用于二线治疗。
特别提醒
药物治疗，尤其是化疗为细胞毒性药物治疗，具体用法必须在医生指导下选择合适的方案并进行个体化治疗。
放射治疗
肿瘤放射治疗简称放疗，是局部治疗手段，可用于根治和消灭局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。
淋巴瘤是最常见的放射敏感肿瘤之一，放疗在淋巴瘤的局部控制、巩固治疗和姑息减症等方面发挥着重要作用。
放疗在淋巴瘤治疗中的作用
根治效果：对于某些早期淋巴瘤，如没有预后不良因素的早期霍奇金淋巴瘤，早期黏膜相关组织淋巴瘤、滤泡淋巴瘤等，单纯放疗可以达到根治效果
巩固疗效
对于某些侵袭性淋巴瘤，如原发纵隔和中枢的弥漫大B细胞淋巴瘤、晚期滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等，在化疗的基础上加入放疗可进一步巩固疗效。
特别是对于化疗后有孤立残留病灶或化疗前有大肿块的患者，巩固放疗可降低肿瘤局部复发，进而提高长期生存率。
减轻症状：对于化疗耐受性差，特别是既往接受过多程化疗的患者或老年患者，放疗可以起到减轻局部症状，延缓疾病进展，延长生存时间和提高生活质量的作用。
解救治疗：对于某些淋巴瘤所引起的脊髓压迫、胃肠道梗阻等，局部放疗可以迅速解除或减轻压迫，缓解症状，最终达到解救治疗的效果。
放疗副作用
放疗引起的急性毒性反应：黏膜反应（溃疡、白膜、疼痛等）、胃肠道反应（恶心、食欲缺乏、呕吐）和骨髓抑制。
放射治疗后并发症：放射性肺炎、心包炎、脊髓炎、甲状腺功能低下等。
对于儿童和青少年，还需特别注意放疗可能影响骨骼发育。
经过扩大野高剂量照射的患者，放疗野内发生第二肿瘤的概率增加，需定期严密随诊。
造血干细胞移植（HSCT）
造血干细胞移植是指将正常人的造血干细胞通过静脉输注到经过预处理（化疗/放疗）的患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能，以达到治疗某些疾病的目的。
分类
造血干细胞移植的分类，根据造血干细胞来源不同可分为：骨髓移植（BMT）、外周血干细胞移植（PBSCT）、脐血移植（ CBT）。
按照供者遗传学分类，可分为自体造血干细胞移植（AHSCT）、同卵双生间同基因造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。
异基因造血干细胞移植
下列情况，医生可能尝试在大剂量联合化疗后进行自体或异基因造血干细胞移植，以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。
年龄在55岁以下。
重要脏器功能正常。
缓解期短。
难治易复发的侵袭性淋巴瘤。
4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者。
自体外周血造血干细胞移植
自体外周血造血干细胞移植用于淋巴瘤治疗时，移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的患者。
手术治疗
淋巴瘤作为一种全身性的血液系统恶性肿瘤，手术切除多不作为常规治疗手段。在某些特殊情况下仍需外科干预，主要包括：
对于肿大淋巴结或可疑侵犯器官行手术切取（或切除）活检，以明确病理诊断。
对于早期原发胃肠道的淋巴瘤，可先给予手术切除，再行化放疗巩固。
对于淋巴瘤压迫所引起的脊髓压迫综合征、空腔脏器梗阻等并发症，可行减症手术。
合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。
生物治疗
单克隆抗体
非霍奇金淋巴瘤大部分为B细胞性，90％表达CD20。霍奇金淋巴瘤的淋巴细胞为主型也高密度表达CD20。
适用情况：凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗（如利妥昔单抗）治疗。
提高化疗效果：每一周期化疗前应用，可明显提高惰性或侵袭性B细胞淋巴瘤的完全缓解率及无病生存时间。
提高移植效果：B细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前用利妥昔单抗做体内净化，可以提高移植治疗的疗效。
干扰素
干扰素具有抗病毒、抗肿瘤活性和免疫调节作用。
对蕈样肉芽肿等有部分缓解作用。
抗幽门螺杆菌（Hp）的药物
胃MALT淋巴瘤经抗Hp治疗后部分患者症状改善，淋巴瘤消失。
CAR-T疗法
CAR-T（chimeric antigen receptor T-Cell）细胞免疫治疗，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，治疗复发性难治B细胞淋巴瘤有一定疗效。
常见淋巴瘤的治疗
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
分期治疗
ⅠA/ⅡA期（无大肿块）：观察或局部放疗。
ⅠB/ⅡB期和ⅠA/ⅡA期（有大肿块）：局部放疗±化疗±利妥昔单抗治疗。
III/IV期：化疗±利妥昔单抗±局部放疗。
常用化疗方案
一线化疗方案主要有以下：
ABVD方案：多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪，是首选治疗方案。
CHOP方案：环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松。
CVP方案：环磷酰胺+长春新碱+泼尼松。
注：上述方案可±利妥昔单抗治疗。
经典霍奇金淋巴瘤
分期治疗
Ⅰ和Ⅱ期：一般需要进行化疗2～6周期，再加上放疗的受累野照射（IFRT）或部位照射（ISRT）。
Ⅲ和Ⅳ期：一般需要进行化疗8周期，然后进行放疗的受累野照射（IFRT），或变更化疗方案。
初治患者的一线化疗方案
初治患者的一线化疗方案包括：
ABVD方案：多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪。
Stanford V方案：多柔比星+长春花碱+氮芥+长春新碱+博来霉素+依托泊苷+泼尼松，每周给药。
BEACOPP方案：依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+博来霉素+泼尼松+甲基苄肼。
复发/难治患者的化疗方案
复发/难治患者接受二线治疗方案包括：
DHAP方案：地塞米松+高剂量阿糖胞苷+顺铂。
DICE方案：地塞米松+异环磷酰胺+顺铂+依托泊苷。
ESHAP方案：依托泊苷+甲强龙+高剂量阿糖胞苷+顺铂。
GDP方案：吉西他滨+顺铂+地塞米松。
GVD方案：吉西他滨+长春瑞滨+脂质体多柔比星。
ICE方案：异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷。
IGEV：异环磷酰胺+吉西他滨+长春瑞滨。
miniBEAM方案：卡莫司汀（卡氮芥）+依托泊苷+阿糖胞苷+米尔法兰。
MINE方案：美司那+异环磷酰胺+米托蒽醌+依托泊苷。
复发/难治患者的其他治疗方案：
对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择高剂量化疗联合自体造血干细胞移植作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可放疗。
对于复发/难治患者可以选择程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）单抗作为解救治疗。对于CD30阳性的复发/难治患者，可选择CD30单抗（BV）。
非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤最重要的治疗手段是化学治疗，尤其是对中高度恶性者。放射治疗在非霍奇金淋巴瘤的治疗中也有一定的地位。
而手术治疗在部分结外病变的综合治疗中也是有益的选择，例如，胃肠道淋巴瘤的治疗，特别是肿瘤局部有穿孔危险时。
非霍奇金淋巴瘤的治疗与病理亚型密切相关，在此仅简述治疗策略，具体治疗方向请参加淋巴瘤病理亚型的相关词条。
惰性淋巴瘤
惰性淋巴瘤发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解。
B细胞惰性淋巴瘤：包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤等。
T细胞惰性淋巴瘤：指蕈样肉芽肿/Sezary综合征。
Ⅰ期和Ⅱ期
放疗或化疗后存活可达10年，部分患者有自发性肿瘤消退，故主张观察和等待的姑息治疗原则。
如病情有所进展，可用苯丁酸氮芥或环磷酰胺口服单药治疗。
II期和IV期
化疗后虽会多次复发，但中位生存时间也可达10年，联合化疗可用COP方案或CHOP方案。
进展不能控制者可试用FC（氟达拉滨、环磷酰胺）方案。
侵袭性淋巴瘤
B细胞侵袭性淋巴瘤：包括原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤等。
T细胞侵袭性淋巴瘤：包括原始T淋巴细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤等。
治疗原则：侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射作为化疗的补充。
CHOP方案：环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松。为侵袭性非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案。
R-CHOP方案：即化疗前加用利妥昔单抗的CHOP方案，可获得更好的疗效，是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的经典方案。
治疗相关护理
化疗护理
白细胞减少：白细胞减少时，会更容易发生感染，化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
发热
低于38℃的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息。
如体温超过38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院复诊。
全身乏力
这种乏力往往和贫血有关，需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质能帮助缓解不适。
必要时，可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。
脱发：放化疗时可能会有脱发，在治疗结束后，头发还会再长出来，有需要者可戴假发。
放疗护理
放疗前，患者需要去掉身上的金属物品。并穿着宽松、质软棉制衣服。
放疗时会出现皮肤干燥、发痒，要避免放疗部位皮肤受到强热或冷刺激，不用热水袋，避免阳光直射。
出现蜕皮和结痂时，不要用手撕剥。
清洁放疗部位皮肤时，用软毛巾，动作应轻柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。
预后
一般来说，霍奇金淋巴瘤的发展稍慢，病程稍长，治疗反应较好，甚至部分可治愈。
非霍奇金淋巴瘤（除低度恶性类型外），则往往发展较快，病程较短，治疗反应不一，即使取得缓解亦易于复发，预后较差。
生存率
生存率是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例，并不代表患者只能生存5年。
我国目前尚没有权威的淋巴瘤生存率数据，根据美国癌症协会的监测、流行病学和最终结果 (SEER) 数据库显示，淋巴瘤的5年生存率情况如下[9]：
霍奇金淋巴瘤的整体5年生存率是88%。
非霍奇金淋巴瘤的整体5年生存率是73%。
【提示】更多详细的预后内容，请参考阅读霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的预后部分。
预后因素
淋巴瘤的预后取决于病理类型、临床分期以及其他多种因素的综合影响。
目前通常采用国际预后指数（IPI）作为预后分层，涉及到的因素有患者年龄、ECOG（美国东部肿瘤协作组）评分、临床分期、结外受侵部位数目及乳酸脱氢酶（LDH）。
远期并发症
淋巴瘤长期生存者可能出现以下并发症：继发肿瘤、心血管疾病、甲状腺功能减退和生育影响是最严重的并发症，随着时间的延长，发生率增加。
继发肿瘤
实体肿瘤是最常见的继发肿瘤，最常见于完成治疗10年后。
不同一线治疗方式导致继发肿瘤的风险，从大到小依次为单纯放疗，放化疗联合，单纯化疗。
单纯化疗发生肺癌或乳腺癌的风险增加。
肺癌和乳腺癌是两种霍奇金淋巴瘤治疗后最常见的继发肿瘤（占继发肿瘤的20％～25％）。
这可能与胸部放疗、烷化剂治疗或吸烟史等有关。
心血管疾病
纵隔放疗和含有蒽环类药物的化疗是发生心血管疾病的高危因素，其中66％的致死性心脏疾患是冠心病。
放疗所致的心脏毒性一般在治疗完成的5～10年或以后出现。
心血管症状可出现于任何年龄。因此，即使没有临床症状，也建议在治疗完成10年后应随访心电图，每年监测血压。
甲状腺功能减退
约50％长期生存的患者中出现甲状腺功能减退，尤其颈部或纵隔接受过放疗的患者。
应对患者进行仔细的甲状腺体检，每年至少进行一次甲状腺功能检查，尤其颈部接受放疗者。
对生育的影响
年轻霍奇金淋巴瘤患者的生育受影响是严重影响生活质量的治疗相关长期并发症之一。
接受含有烷化剂如环磷酰胺或甲基苄肼治疗或者接受盆腔或睾丸放疗者，原发性卵巢功能不全、少精子／无精子症的发生率较高。
疾病处于进展期和年龄大于30岁是女性不孕症的危险因素。
推荐男性患者在治疗前冻存精子。
目前尚无评估和保护女性生育功能的标准方法，在化疗前冻存卵子是保护生育功能的可选方法，但目前仍然是一种试验性手段。
日常
生活管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温室度适宜。定期房间消毒，避免感染。
保持良好的卫生清洁，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水液漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。如果病变在下肢，尽量不要下床活动，避免骨折。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
复查随诊
淋巴瘤患者应该注意自我监测病情，定期复诊，若出现乏力、发热、盗汗、消瘦、淋巴结肿大及时就诊。
淋巴瘤随诊可参照2014年Lugano会议的推荐标准，具体请遵医嘱。
随诊内容
病史、体格检查、常规实验室检查、影像学检查。
随诊超过1年的患者，尽量减少CT或MRI检查，而以胸片和B超代替。
通常不推荐PET-CT作为随诊检查手段。
随诊频率
可治愈的类型
如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等，治疗结束后的前2年，每3个月复查1次。
以后每6个月复查1次至5年。
此后每年复查1次维持终身。
不可治愈的类型
如滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等。
建议每3～6个月复查1次，维持终生。
预防
目前还没有淋巴瘤的标准预防方案，但注意以下事项，可能有助于减少淋巴瘤的发生。
儿童保健
淋巴系统与全身有关，因此要在日常生活中严防病毒的侵袭。
在婴儿时期应按日期为孩子接种各种疫苗，从小养成运动的习惯，强健体魄，为身体建立一道防线，防止各种病毒细菌的入侵。
强化免疫系统
多方面强化自身的免疫系统，饮食营养均衡，三餐定时规律，防止营养不良。
生病的时候合理用药，无必须不要服用抗生素或皮质激素等对免疫系统有害的药物。
养成良好生活习惯，增强体育锻炼，戒烟酒，避免熬夜。
避免辛辣、刺激食物，少食油炸肥腻食品，多吃芋头、猴头菇、薏米等具有抗癌作用的食物。
注意保暖及个人卫生情况，避免病毒感染。
改善生活方式
净化生活环境，远离辐射和污染，辐射和污染容易使淋巴细胞发生变性，因此房屋的装修强调使用环保材料。
避免接触辐射或减少接触辐射的时间，科学使用防护用品。
早发现、早治疗
有家族遗传倾向者，需定期体检，争取早发现、早治疗。
对身体的某些慢性炎症性疾病及时治疗，改善机体的免疫功能。
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