白血病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，为造血系统的恶性肿瘤
常见症状是贫血、出血、发热等
病因不明，可能与感染、辐射、化学、遗传等因素有关
治疗以化疗、靶向及免疫治疗为主，也可进行造血干细胞移植

定义
白血病（leukemia）是一组起源于造血干细胞的异质性恶性克隆性疾病，是造血系统恶性肿瘤。
由于异常血细胞（即白血病细胞）在骨髓及其他造血组织中大量增生，浸润各种组织，使正常造血功能受到抑制，正常血细胞生成减少，并产生相应的临床表现。

疾病类型
按病程和细胞分化程度分类
急性白血病
是造血干/祖细胞的恶性克隆性疾病。
发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血。
可浸润肝、脾、淋巴结等器官。
表现为贫血、出血、感染和浸润等。
慢性白血病
骨髓及外周血中以异常的较成熟细胞为主，其次为幼稚细胞，原始细胞常不超过15％。
疾病进展多缓慢。
按白血病细胞的形态和细胞化学特征分类
急性白血病进一步分为急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病。
慢性白血病可分为慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病。
少见和特殊类型白血病
低增生性白血病、髓系肉瘤。
嗜酸性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病等。
急性淋巴细胞白血病
成人急性淋巴细胞白血病是一种淋巴系统恶性增殖性疾病，是最常见的成人急性白血病之一。
此病起源于骨髓，白血病细胞表面有B细胞或T细胞早期抗原标志。
诊断时，骨髓内正常细胞被大量的白血病细胞，即原始的淋巴细胞所代替，而正常造血功能受到抑制。
原始的淋巴细胞存在分化成熟障碍，不具备正常淋巴细胞功能，且正常粒细胞受抑制，使患者容易发生感染等并发症，死亡风险增加。
急性髓系白血病
急性髓系白血病是成人白血病最常见类型，在20岁以上急性白血病中占80％左右。
急性髓系白血病可以发生在任何年龄阶段，但以老年人为主。
急性髓系白血病初诊时可以是原发性或继发性。
原发性是指无血液病史。
继发性是指既往有骨髓疾病如骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血和Fanconi贫血、其他类型肿瘤，或非肿瘤性疾病治疗后。
慢性髓系白血病
慢性髓系白血病，起病缓慢，多表现为外周血中晚幼粒细胞显著增多伴成熟障碍，嗜碱性粒细胞增多，伴有明显脾大，甚至出现巨脾。
自然病程包括慢性期、加速期和急变期。
Ph染色体和BCR/ABL融合基因为其标志性改变。
慢性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病是一种成熟B细胞肿瘤，以单克隆小B淋巴细胞（免疫表型通常为CD5⁺/CD23⁺）在外周血、骨髓、淋巴结、肝、脾异常增殖、进行性蓄积为特征。
临床上表现为外周血淋巴细胞增多，肝、脾及淋巴结肿大。
晚期可表现为骨髓衰竭。

发病情况
发病率
我国白血病发病率为（3～5）/10万。
2015年，全国新发白血病患者约为7.53万人。
死亡率
男性白血病死亡率居恶性肿瘤死亡率的第6位，女性白血病死亡率居恶性肿瘤死亡率的第7位。
2015年全国因白血病死亡的患者约53.4万人。
分类比
我国急性白血病比慢性白血病多见。
急性髓系白血病最多，其次为急性淋巴细胞白血病（约占15％）和慢性髓系白血病（约占15％）。
人群
急性白血病中，成人以急性髓系白血病多见，儿童以急性淋巴细胞白血病多见。
急性髓系白血病、慢性髓系白血病发病率均随年龄增长而逐渐升高。

病因
致病原因
白血病的具体病因不明，可能与下列因素有关。
感染因素
多种反转录病毒如鸟白血病病毒（ALV）、鼠白血病病毒（MLV）、猫白血病病毒（FeLV）、长臂猿白血病病毒（GaLV）和网状内皮组织增殖病毒（REV）等，可致白血病。
在赤道非洲的伯基特淋巴瘤/白血病流行区，白血病致病与EB病毒（EBV）感染有关。
人类嗜T细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）是成人T细胞淋巴瘤/白血病的致病因素。
辐射因素
X射线、γ射线等电离辐射有致白血病作用，受辐射剂量越大的地区发病率越高。
在因恶性肿瘤和某些良性疾病（如血清阴性强直性脊柱炎等）需要放射治疗的患者中，发生白血病的概率明显高于普通人群。
以往从事放射诊断和治疗的医疗人员白血病患病率相对较高，但随着防护措施的改善，该人群的患病率已与普通人群基本一致。
化学因素
化学因素所致白血病以急性髓系白血病为多。
苯：苯接触者白血病发生率为正常人群的2～4.5倍。
抗肿瘤药物烷化剂：应用抗肿瘤药物烷化剂（氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、美法仑、卡莫司汀、洛莫司汀等）或拓扑异构酶Ⅱ抑制剂者发生白血病的风险显著增高。
乙双吗啉：部分急性早幼粒细胞白血病（APL）与使用乙双吗啉治疗有关。
吸烟：与白血病致病关系不大，但一项研究表明吸烟可增加t（8;21）急性髓系白血病的发生。
酒精：妊娠期饮酒也可能增加婴幼儿出生后急性髓系白血病的发病风险。
遗传因素
白血病虽不是遗传病，但单卵双生子中一方在6岁以内发生白血病，则另一方发生白血病的概率达25％。
白血病患者的一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹）中白血病患病率是普通人群的3倍。
一些先天性或遗传性疾病如唐氏综合征和范科尼贫血等的患者及家属易患急性髓系白血病。
唐氏综合征患者急性白血病发病率是正常人群的10倍，急性髓系白血病的M7型发病率是正常人群的500倍。
其他血液病
某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）等。

发病机制
“二次打击”学说
造血细胞内ras、myc等基因发生突变，导致克隆性异常造血细胞生成。克隆性异常造血细胞具有增殖和（或）生存优势，常同时存在凋亡受阻。
形成PML/RARA等融合基因之类的遗传学改变可能会导致造血细胞分化阻滞或紊乱。
白血病干细胞
白血病是起源于体内单一细胞的恶变。
恶变发生于造血干/祖细胞阶段，形成具有自我更新能力和增殖以及生存优势的白血病干细胞。
由于白血病干细胞不断自我更新和增殖，而又存在凋亡和分化缺陷，最终形成白血病。

症状
白血病的起病急缓不一。临床表现主要与正常造血受抑制和白血病细胞浸润有关，多无特异性。
急性白血病症状
急性白血病起病急缓不一。发病急者可以突然出现高热，类似“感冒”，也可以出现严重的出血。发病缓者常出现脸色苍白、皮肤紫癜（因皮下出血而形成瘀斑），常因月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。
常见症状
贫血

可表现皮肤和黏膜苍白、乏力等。
半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生异常综合征的白血病患者。
部分患者因病程短，可无贫血。
发热与感染
半数患者以发热为早期表现。
可为低热，体温亦可为39～40℃，或在40℃以上，伴有畏寒、出汗等。
虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。
感染可发生在多个部位，以口腔、牙龈、咽峡感染最常见，可出现局部黏膜溃疡或坏死。
肺部感染、肛周炎、肛周脓肿也常见，严重时可有血流感染。
出血

以出血为早期表现者近40％。
大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常是出血的主要原因。
出血可发生在全身各部位，常见的有皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多。
眼底出血可致视力障碍。
严重者因为并发凝血异常而出现全身广泛性出血。
颅内出血时会发生头痛、呕吐、两侧瞳孔大小不一致，甚至昏迷、死亡。
浸润症状
淋巴结和肝、脾大
淋巴结肿大较多见。部分患者可通过检查发现纵隔淋巴结肿大。
肝、脾大多为轻至中度，巨脾罕见。
骨骼和关节
常有胸骨下段压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。
发生骨髓坏死时，可出现骨骼剧痛。
眼部
部分患者可伴粒细胞肉瘤，或称绿色瘤（chloroma），常累及骨膜，最常发生在眼眶，可引起眼球突出、复视或失明。
口腔和皮肤
牙龈增生、肿胀。
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统
是白血病最常见的髓外浸润部位。
多数化疗药物难以通过血脑屏障，不能有效杀灭隐藏在中枢神经系统的白血病细胞，因而引起中枢神经系统白血病（CNSL）。
轻者表现为头痛、头晕；重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
睾丸
多为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧无肿大。
白血病可浸润其他组织器官，肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。

慢性白血病的症状
慢性髓系白血病的症状
慢性髓系白血病自然病程分为慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP/BC）。
慢性期
一般持续1～4年，患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状。
常以脾大为最显著体征，若发生脾梗死，可出现明显的脾区（左下腹）压痛。
白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血。
加速期与急变期
在疾病加速期，常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血，加速期可维持几个月到数年。
当急性髓系白血病进入急变期时，预后较差，患者往往在数月内死亡。
慢性淋巴细胞白血病的症状
慢性淋巴细胞白血病起病缓慢，多无自觉症状，患者多在体检或因其他疾病就诊检查时发现。
有症状者早期可表现为乏力、疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。
60％～80％的患者有淋巴结肿大，多见于头颈部、锁骨等处。半数以上的患者有轻至中度的脾大、轻度肝大等症状。
晚期患者可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，常易并发感染。

就医
就医科室
血液病科
当出现发热、贫血、出血、骨痛、肝大、脾大、淋巴结肿大、乏力、盗汗及体重减轻等症状时，建议及时就医。
白血病诊疗中心
若确诊为白血病，也可前往血液病专科医院的白血病诊疗中心就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生一般会进行体格检查，建议选择宽松适宜的衣服，以便更好地完成检查。
白血病，早期无特异性症状，容易被忽视，所以有白血病家族史者，应做好定期防癌体检。
某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）等，建议遵医嘱进行定期随诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有皮肤和黏膜苍白、乏力等贫血表现？
是否有不明原因的发热？
近期有无皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等情况？
女性是否有月经过多的现象？
病史清单
家族中是否有白血病等恶性肿瘤患者？
是否有过放射治疗史？
是否伴有骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）等疾病？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肿瘤标志物报告、血象（血涂片等）、骨髓象检查。
影像检查：超声、CT、磁共振成像（MRI）等影像检查报告。
实验室检查：血常规、尿常规、生化检查报告等。
其他检查：PET-CT等。

诊断
白血病主要根据临床表现、体征和实验室检查来确定。
明确诊断最重要的是实验室检查，主要包括骨髓形态学及组织化学染色、骨髓免疫学检查、细胞遗传学、分子生物学检查等。
诊断依据
病史
详细的病史，有助于医生做出正确的诊断并指导治疗。
一般需要给医生提供以下信息：
发热情况：是否有规律，最高体温多少，是否伴有畏寒与出汗等。
出血情况：是否经常有鼻出血、牙龈出血或拔牙后血不易止住，如果是女性是否有月经过多等。
家族史：直系亲属是否有白血病或其他恶性肿瘤患者。
临床表现
症状
儿童及青少年急性白血病多起病急骤。常见的首发症状包括发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。
起病缓慢者以老年及部分青年患者居多，病情逐渐加重。
少数患者以抽搐、失明、牙痛、牙龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等为首发症状。
体征
检查可发现是否存在肝、脾及淋巴结肿大，胸骨压痛，皮肤黏膜苍白或出血等。

实验室检查
实验室检查是白血病诊断的重要依据，不同的白血病类型可能有不同的检查手段，但主要有以下几个方面。
血象
白细胞：大多数患者白细胞增多，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，称为白细胞不增多性白血病。
血涂片分类：可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。
贫血：患者常有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。
血小板：白血病晚期血小板往往极度减少。
骨髓象
骨髓象是必做检查，是诊断白血病的主要依据，有助于白血病的分型。
多数急性白血病骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主；少数骨髓象增生低下，称为低增生性急性白血病。
慢性白血病可表现为骨髓增生极度活跃，以粒细胞为主。巨核细胞正常或增多，晚期减少。

细胞化学
主要用于协助鉴别各类白血病，常用的标本是外周血或骨髓。
主要项目有髓过氧化物酶（MPO）、糖原染色（PAS）、非特异性酯酶（NSE）等。
免疫学检查
免疫表型检查是目前白血病疾病诊断、预后分层和疗效监测的重要手段。
目前大多使用流式细胞仪进行检测。
具体方法是通过多种特异性抗体检测患者的骨髓或外周血样本，检查白血病细胞特征性抗原表达模式，进而识别白血病细胞的来源并确定其独特的表型。
细胞遗传学和分子生物学检查
白血病常伴有特异的细胞遗传学（染色体核型）和分子生物学改变（如融合基因、基因突变）。
该检查常用的标本是外周血或骨髓，主要用于分型和评估预后。
血液生化检查
尿酸：患者可能出现血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间。尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。
凝血：患者发生弥散性血管内凝血（DIC）时可出现凝血异常。
乳酸脱氢酶：血清乳酸脱氢酶（LDH）可增高。

肿瘤分期
白血病中，慢性淋巴细胞白血病的有专属的分期标准。
目前广为接受的慢性淋巴细胞白血病分期方法是Rai分期以及Binet分期。
Rai分期
根据外周血淋巴细胞计数（ALC）以及合并症状，Rai分期分为0～Ⅳ期，低、中、高危三个危险分层。
Binet分期
Binet分期主要是依据受累淋巴结的范围，评估包括颈部、腋下、腹股沟、肝、脾共5个区域，分为A、B、C三期。

鉴别诊断
白血病的分型众多，除了各分型之间相互鉴别以外，还需要与下列疾病鉴别。
巨幼细胞贫血
相似点：可有贫血、出血、感染等症状。
不同点：巨幼细胞贫血患者的骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞糖原染色反应常为阴性，予以叶酸、维生素B₁₂治疗有效。
骨髓增生异常综合征
相似点：外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常。
不同点：骨䯝增生异常综合征的骨髓中原始细胞小于20％。
类白血病反应
相似点：类白血病反应临床表现与白血病高度相似。
不同点：类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应基础疾病的临床表现；血小板和血红蛋白大多正常。基础疾病控制后，白细胞恢复正常。
其他原因引起的脾大
相似点：血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。
不同点：其他原因引起的脾大有各自原发病的临床特点，并且血象及骨髓象无白血病的典型改变；Ph染色体及BCR-ABL融合基因均阴性等。
其他疾病引起的全血细胞减少
相似点：EB病毒感染、百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，也可表现为全血细胞减少。
不同点：此类疾病病程短，呈良性，骨髓原始幼稚细胞均不增多。而白血病病程长，并伴有骨髓原始幼稚细胞增多。

治疗
治疗原则
医生会根据患者的具体分型结果及临床特点进行预后危险分层，按照患者意愿、经济能力，选择并设计最佳、完整、系统的治疗方案。
考虑到治疗需要及减少患者反复穿刺的痛苦，一般医生会建议留置深静脉导管。
适合行异基因造血干细胞移植者应抽血做人类白细胞抗原（HLA）配型。

一般治疗
紧急处理高白细胞血症
当外周血白细胞＞100×10⁹/L时，就必须给予紧急水化，预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血功能异常等并发症。
可采用化疗前短期预处理，常用药物是地塞米松与羟基脲。
防止感染
白血病患者常伴有粒细胞减少或缺乏，容易发生感染。
要进行严格的床旁隔离，必要时应用抗生素治疗进行预防。
成分输血支持
严重贫血会造成严重缺氧、乏力、头昏、活动后胸闷和气急，甚至会发生晕厥。可进行吸氧、输浓缩红细胞等治疗。
伴有凝血功能异常的患者，可输注血浆补充凝血因子，改善出血症状。
血制品输注治疗
伴有凝血功能异常的患者，特别是急性早幼粒细胞白血病患者，可输注纤维蛋白原、凝血酶原复合物等血制品补充所需的凝血因子，改善出血症状。
防止高尿酸血症肾病
白血病患者化疗期间应多饮水，适当碱化尿液。
当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。
补充营养
白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜损伤及功能紊乱时。
应注意补充营养，维持水、电解质平衡。医生一般会给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

不同类型白血病的治疗
白血病的治疗需要根据具体分型及患者自身状况等进行个体化的治疗。
急性淋巴细胞白血病的治疗
急性淋巴细胞白血病治疗方案的选择需要考虑患者年龄、急性淋巴细胞白血病亚型、治疗后的微小残留病（MRD）、是否有干细胞供者和靶向治疗药物等多重因素。
诱导缓解治疗
VP方案
由长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成。
是急性淋巴细胞白血病的基本方案。
效果：VP方案能使50％的成人急性淋巴细胞白血病获完全缓解（CR），CR期3～8个月。
缓解后治疗
缓解后的治疗一般分强化巩固和维持治疗两个阶段。
强化巩固治疗：主要有化疗和造血干细胞移植（HSCT）两种方式，目前化疗多数采用间歇重复原诱导方案，定期给予其他强化方案的治疗。
维持治疗：口服6-巯基嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）的同时间断给予VP方案化疗，是普遍采用的有效维持治疗方案。
靶向治疗：Ph⁺ALL诱导缓解化疗可联用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs，如伊马替尼或达沙替尼）进行靶向治疗，同时联合异基因造血干细胞移植可使患者生存时间及生活质量进一步提高。
中枢神经系统白血病的防治
中枢神经系统白血病的防治措施主要有：
颅脊椎照射。
鞘内注射化疗，如MTX、阿糖胞苷（Ara-C）、糖皮质激素和（或）高剂量的全身化疗，如高剂量甲氨蝶呤（HDMTX）、Ara-C等。
对于睾丸白血病患者，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行双侧照射和全身化疗。
造血干细胞移植
造血干细胞移植是指将正常人的造血干细胞通过静脉输注到经过预处理（化疗/放疗）的患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能，以达到治疗某些疾病的目的。
按照供者遗传学分类，造血干细胞移植可分为自体造血干细胞移植、同卵双生间同基因造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。
造血干细胞移植对治愈成人急性淋巴细胞白血病至关重要。异基因造血干细胞移植可使40％～65％的患者长期存活。

急性髓系白血病的治疗
急性髓系白血病的治疗策略与急性淋巴细胞白血病类似，也包括诱导缓解治疗、缓解后治疗等，只是具体方案和药物不同。
诱导缓解治疗
急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）
采用蒽环类药物联合标准剂量Ara-C化疗。
最常用的是IA方案（去甲氧柔红霉素+Ara-C）和DA（柔红霉素+Ara-C）方案。
60岁以下患者的总CR率为50％～80％。
急性早幼粒细胞白血病（APL）：多采用全反式维A酸（ATRA）和（或）砷剂±蒽环类药物。
缓解后治疗
急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）：做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次，进行中枢神经系统白血病的筛查。
急性早幼粒细胞白血病
至少预防性鞘内用药3次。
急性早幼粒细胞白血病在获得分子学缓解后可采用化疗、ATRA以及砷剂等药物交替维持治疗近2年。
期间应定期监测并维持PML-RARA融合基因阴性。
复发和难治性的急性髓系白血病
根据患者不同的情况，可选用以下方案：
无交叉耐药的新药组成联合化疗方案。
中、大剂量阿糖胞苷组成的联合方案。
造血干细胞移植。
临床试验：如耐药逆转剂、新的靶向药物（如FLT3抑制剂等）、生物治疗等。
慢性髓系白血病的治疗
慢性髓系白血病治疗应着重于慢性期早期，避免疾病转化，力争细胞遗传学和分子生物学水平的缓解，一旦进入加速期或急变期（统称进展期）则预后不良。
分子靶向治疗
分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来抑制肿瘤细胞生长，甚至清除肿瘤的治疗方法。
目前慢性髓系白血病常用的是靶向药物是氨酸激酶抑制剂（TKI）。
第一代TKI：如甲磺酸伊马替尼（IM），治疗慢性髓系白血病患者，完全细胞遗传学缓解率为92％，10年总体生存率（0S）可达84％。
第二代TKI：如尼洛替尼、达沙替尼，治疗慢性髓系白血病效果更好，逐渐成为CML一线治疗方案的可选药物。
干扰素
干扰素（IFN-α）是分子靶向药物出现之前的首选药物，可用于不适合醋氨酸激酶抑制剂（TKI）和造血干细胞移植的患者。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）
异基因造血干细胞移植是慢性髓系白血病的根治性治疗方法，但在慢性期不作为一线药物。
异基因造血干细胞移植仅用于移植风险很低且对氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药、不耐受以及进展期的慢性髓系白血病患者。
慢性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病为惰性白血病，并非所有患者在确诊后都需要立刻治疗。
过早治疗并不能延长患者生存期，目前认为早期（Rai 0～Ⅱ期或Binet A期）患者无需治疗，定期随诊即可。
治疗时机
出现下列情况之一，说明疾病处于活动状态，一般医生会建议开始治疗：
6个月内无其他原因出现体重减少≥10％、极度疲劳、非感染性发热（超过38℃）＞2周、盗汗。
脾下界距肋下缘＞10厘米或出现进行性脾大及脾区疼痛。
淋巴结进行性肿大或直径＞10厘米。
外周血淋巴细胞进行性增多，2个月内增加＞50％，或倍增时间<6个月。
出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效。
骨髓进行性衰竭，贫血和（或）血小板减少进行性加重。
治疗手段
化疗：常用化疗药物是烷化剂（如苯丁酸氮芥）、嘌呤类似物（如氟达拉滨）及糖皮质激素等。
免疫治疗：常用药物是利妥昔单抗，对于表达CD20的慢性淋巴细胞白血病细胞有显著的治疗作用，但利妥昔单抗在慢性淋巴细胞白血病患者体内清除过快，需加大剂量或密度才能有效。
化学免疫治疗：利妥昔单抗联合化疗药物可以产生协同抗肿瘤效应，提高患者治疗的总体反应率和生存率。
分子靶向治疗
目前针对BTK通路的特异性抑制剂伊布替尼已经应用于慢性淋巴细胞白血病患者的一线和挽救治疗。
单药伊布替尼一线治疗慢性淋巴细胞白血病的反应率达到90％，11％的患者达到完全缓解，并且副作用较少。
造血干细胞移植
大多数慢性淋巴细胞白血病患者无需一线接受造血干细胞移植；但是对于高危或复发难治患者，造血干细胞移植可作为二线治疗。
异基因造血干细胞移植可使部分患者长期存活甚至治愈。

治疗相关护理
化疗护理
白细胞减少
当人体出现白细胞减少时，更容易发生感染。
化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
厌食、恶心、呕吐
少食多餐，吃易消化、清淡的食物。
必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
发热
低于38℃的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息。
如体温超过38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院复诊。
全身乏力
这种乏力往往和贫血有关，需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质能帮助你缓解不适。
必要时，可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。
脱发
放化疗时可能会有脱发，治疗结束后，头发还会再长出来，不用过于担心。
放疗护理
放疗前，患者需要去掉身上的金属物品。并穿着宽松、质软棉制衣服。
放疗后会出现皮肤干燥、发痒。要避免放疗部位皮肤受到强热或冷刺激，不用热水袋，避免阳光直射。出现蜕皮和结痂时，不要用手撕剥。
清洁放疗部位皮肤时，用软毛巾，动作应轻柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。
鞘内注射化疗药物的护理
体位：一般采取头低抱膝侧卧位。
平卧：拔针后去枕平卧4～6小时。
观察：注意观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎及其他神经系统的损害症状。
口腔溃疡的护理
白血病细胞易浸润口腔黏膜，应用氨甲蝶呤化疗的患者更易出现口腔溃疡，应注意口腔护理，以减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合。
漱口液的选择与含漱方法
一般情况下可选用生理盐水、复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口。
每次含漱时间为15～20分钟，至少每天3次。
促进溃疡面愈合的用药
可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物（金因肽）、锡类散、新霉素、金霉素甘油等。
三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2～3小时方可进食或饮水。
骨髓抑制期预防出血
保持鼻黏膜湿润，用液状石蜡滴鼻，每日三次。不要用力擤鼻涕，不要用牙签剔牙，牙龈出血可单纯漱口。
活动时避免挤压和外伤，各种穿刺后局部按压10～20分钟。
保持排便通畅，观察尿、便颜色，发现异常应通知护士。
衣物应宽松、柔软、舒适，勤剪指甲，不可搔抓皮肤。
禁食坚硬、辛辣、带骨、带刺的食品。

预后
预后因素
白血病的预后与白血病具体分型、基因检测状态、患者年龄、治疗效果等有关。
生存率评估
白血病患者的生存期，可以用5年生存率和中位生存期等来大致预估。
5年生存率：其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者百分比。5年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。
中位生存期：同一种疾病患者生存期按时间由小到大排列，位于总人数中间位置（如99个人中的第50个）的生存时间即中位生存期。
特别提醒
5年生存率和中位生存期等统计数据，仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期需要结合多种因素来决定，建议咨询就诊医师。

急性白血病的预后
急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期为3个月，短者甚至在诊断数天后死亡。
经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解、生活质量提高以至长期存活。
常规预后因素
年龄较大与白细胞计数较高的患者，预后不良。
M3患者若能避免早期死亡则预后最佳，多数可获治愈。
继发于放疗、化疗或骨髓增生异常综合征（MDS）的白血病，复发及原发、继发多药耐药，以及需较长时间化疗才能缓解者，预后均较差。
合并髓外白血病者预后也较差。
染色体相关因素
正常染色体急性髓系白血病伴单独NPM1突变者，预后较好。
有t（8;21）、t（15;17）或inv（16）的患者，预后较好。但同时伴有KIT基因突变则预后较差。
急性淋巴细胞白血病患者有t（9;22）、t(4;11)或白细胞增高（T-ALL患者白细胞＞100×10⁹/L，B-ALL患者白细胞＞30×10⁹）者，预后差。
提示
其他预后因素可咨询血液专科大夫。

慢性白血病的预后
慢性髓系白血病的预后
经TKI治疗后的生存期
多数慢性髓系白血病患者经过酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗可获得长期生存。
经异基因造血干细胞移植治疗后的生存期
异基因造血干细胞移植可使对二代TKI耐药、T315I突变以及加速期和急变期的慢性髓系白血病患者的5年生存率达到70％。
Sokal评分与预后
患者初诊时，一般医生会通过Sokal预后积分公式，对病情进行风险评估。
低危组：＜0.8。
中危组：0.8～1.2。
高危组：＞1.2。
【结论】据统计，低危组预后相对较好，高危组预后相对较差。
Ph染色体
Ph染色体又称费城染色体，因其首先在费城被发现而被命名。
Ph染色体见于95％左右的慢性髓系白血病患者，被认为是慢性髓系白血病的重要诊断标志。
少数患者Ph染色体呈阴性，此类者预后较差。
慢性淋巴细胞白血病的预后
慢性淋巴细胞白血病是一种高度异质性疾病，从终身无需治疗到疾病短期快速进展，病程长短不一。
慢性淋巴细胞白血病的病程可为10余年甚至30余年，但中位生存期为3～4年。
慢性淋巴细胞白血病临床尚可发生转化（Richter综合征）。
病情将迅速进展，或出现类似幼淋巴细胞白血病的血常规，或出现大细胞淋巴瘤的病理学结构。
此时化疗效果差，缓解期短，中位生存期仅5个月，约1％的患者向急性白血病转化。

日常
生活管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
治疗间期和治疗结束后，鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温度适宜。房间定期消毒，避免感染。
保持良好的卫生，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。

复查随访
白血病治疗后需要在医生指导下定期复查，若有任何不适，随时就诊。
复查项目
血常规、生化、尿常规、骨髓象（包括形态、微小残留病检测等）、凝血、肝功能、肾功能。
如果有肺部感染，需要做胸部X线等检查。
如果有中枢神经系统白血病，需做脑脊液检查，涂片后做细胞染色镜检等。
复查频率：严格遵医嘱。

预防
目前白血病的确切病因和发病机制尚不清楚，因此没有标准的预防方法，但在日常中避免白血病的致病因素有助于降低白血病的发生风险。
尽量少接触电离辐射，必须接触要做好防护措施。
少接触含苯的物品，比如建筑所用的化工原料、胶水、油漆等。
注意选择环保的装修材料，新房装修后充分通风3～6个月再入住。
注意饮食卫生，且不要滥用药物。
吸烟会增加急性髓系白血病的风险，应戒烟。
具有白血病家族史及血液疾病病史的人群，应定期进行体检。
保持正常体重，适当增加体育锻炼，保证充足睡眠，增强自身免疫力。

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