华氏巨球蛋白血症肾损害_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
华氏巨球蛋白血症肾损害（renal lesion of Waldenstroms macroglobulinemia）指以血液中出现大量单克隆巨球蛋白（IgM）及浆细胞，淋巴瘤骨髓浸润为特征的B淋巴细胞恶性疾病引起的肾脏病变。华氏巨球蛋白血症又称原发性巨球蛋白血症，是血液中呈现大量单克隆巨球蛋白（IgM）为特征的B淋巴细胞恶性增生性病变。华氏巨球蛋白血症肾损害的治疗要点是对症治疗，如出现肾病综合征或急性肾衰竭表现，可给予糖皮质激素治疗，酌情合并使用烷化剂。
病因
华氏巨球蛋白血症所致的肾损害，主要是由于肾脏淋巴样细胞浸润；高黏滞血症；淀粉样变性；免疫介导的肾小球肾炎，大多是IgM在肾组织中沉积。
症状
华氏巨球蛋白血症的临床特征为淋巴结肿大、肝脾肿大，骨髓及淋巴结中淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞增生，血中单克隆IgM增高。华氏巨球蛋白血症肾脏损害表现为蛋白尿、肾病综合征和肾功能衰竭，高血压和血尿少见，双肾体积多增大。蛋白尿多为轻-中度，偶尔可发展至肾病综合征范围的蛋白尿，肾小球滤过率降低，出现氮质血症，肾小管浓缩功能障碍。
检查
1. 血液检查
有正色素正常细胞性贫血，红细胞变形性指数减少，红细胞串连呈缗钱状，可有全血细胞减少，外周血可出现少量（＜5%）不典型幼稚浆细胞，即小淋巴样细胞或浆细胞样淋巴细胞；血沉增快；血清蛋白电泳可见M蛋白，随着患者年龄的增长，M蛋白的出现率越高，大于50岁患者，M蛋白的升高率为3.5%，而80～90岁者则为11%，免疫蛋白固定电泳发现单克隆IgM明显增多，所有患者均有IgM升高，被认为是一种循环肿瘤标志物。Sia试验为巨球蛋白血症的快速筛选试验，将患者血清滴入蒸馏水的试管中，立刻出现沉淀，此外，巨球蛋白中10%以上具有冷沉淀性质，遇冷呈胶冻状。
2.骨髓检查
可见异常浆细胞样淋巴细胞增生，这些淋巴细胞具有丰富的合成和分泌免疫球蛋白的粗面内质网和发达的高尔基体等分泌型细胞的特征。
3.染色体核型检查
原发性巨球蛋白血症可能是B细胞淋巴瘤的一个变型。
4.尿液检查
有肾损害表现时可见蛋白尿及血尿，蛋白尿多为轻-中度，偶尔可发展至肾病综合征范围的蛋白尿，肾小球滤过率降低，出现氮质血症，肾小管浓缩功能障碍，当淋巴样细胞大量浸润时，通过免疫荧光显微镜可以发现尿中常出现IgM及浆细胞样细胞，尿免疫蛋白固定电泳检查阳性率可高达90%，尿轻链蛋白阳性率为30%～50%。
5.病理检查
肾小球毛细血管内血栓形成，血栓中含有多量IgM，纤维蛋白较少，故亦称“假血栓”，肾小球基底膜内侧有IgM沉积物，光镜下呈高度嗜酸性，PAS染色呈深紫色，Tichome染色呈红色或绿色，此外，肾小球系膜区也有PAS染色阳性沉积物，系膜呈结节状，在光镜下不易与糖尿病肾小球硬化症相鉴别。
6.影像学检查
如果继发淀粉样变性，可见两肾明显增大，骨骼影像学检查一般无溶骨性病灶。
诊断
1. 华氏巨球蛋白血症的诊断依据
（1）典型的症状与体征：患者有不明原因贫血及出血倾向，中枢和（或）周围神经系统症状，视力障碍，雷诺现象，肝脾淋巴结肿大。
（2）血清IgM单克隆球蛋白浓度＞30g/L。
2. 巨球蛋白血症所致肾损害的诊断依据
在华氏巨球蛋白血症基础上，出现蛋白尿、血尿以及肾功能异常可以诊断。
治疗
华氏巨球蛋白血症肾损害的治疗要点有：
1.巨球蛋白血症的治疗
早期病情稳定、症状轻微者不能仅凭血液和骨髓检査异常给予强化治疗，因本病发病缓慢，可长时间保持稳定。当患者有贫血、出血、高黏滞综合征等表现时给予对症治疗、化疗、骨髓移植。
2. 肾损害的治疗
如果没有巨球蛋白血症的治疗指征，但患者表现为肾病综合征或急性肾衰竭，可给予糖皮质激素治疗，酌情合并使用烷化剂。