壶腹周围癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

是起源于Vater壶腹或周围结构的恶性肿瘤
主要表现为无痛性、波动性黄疸并进行性加重，晚期可有腹痛等症状
病因不明，可能与遗传综合征、吸烟、饮酒、乙型肝炎等因素有关
以手术治疗为主，围手术期可辅以放化疗

定义
壶腹周围癌（Periampullary Carcinoma）是一种罕见的消化道恶性肿瘤，发生于Vater壶腹及周围结构，包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。
患者以黄疸、消瘦、腹痛为主要症状，易与胰头癌混淆，但其恶性度低于后者，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。

分类
根据发生部位可分为以下几类：
壶腹癌
生于Vater壶腹，黄疸出现较早，可呈波动性，大便潜血可为阳性，合并感染可同时有发热、腹痛和黄疸等症状。
胆总管下端癌
恶性程度较高，黄疸进行性加重，可出现陶土色样粪便，提示胆总管闭塞。
十二指肠癌
胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，进展较慢，肿瘤溃烂出血可有大便潜血阳性，出血量大时可有柏油样便。

发病情况
壶腹周围癌较罕见，仅占所有胃肠道恶性肿瘤的5%。
男性发病率高于女性，多见于中老年男性。

病因
致病原因
病因及发病机制尚不明确，可能与遗传综合征有关，此外，还有其他危险因素与该病有关。
遗传综合征
常染色体显性遗传性息肉综合征和遗传性非息肉病性结直肠癌患者，患病风险可较普通人增加。壶腹或壶腹周围区域的息肉等也有可能发生癌变。
癌症可能起源于壶腹导管上皮的前驱病变。
其他危险因素
吸烟、饮酒、乙型肝炎、胆道结石、慢性炎症等被认为是壶腹周围癌的危险因素。
壶腹周围的良性肿瘤发生恶变也会导致疾病发生。
此外，一些基因组学的研究显示，K-ras基因的突变、微卫星不稳定等与壶腹周围癌的发病相关。

⾼危因素
有常染色体显性遗传性息肉综合征，如家族性腺瘤性息肉病等。
有遗传性非息肉病性结直肠癌史。
有十二指肠腺瘤史。

症状
主要症状
症状发展与疾病诊断之间平均间隔6周，症状多为持续加重，少有急症。患者也可无症状，于体检时诊断。
梗阻性黄疸
是最常见症状。
有黄疸（皮肤巩膜黄染）、皮肤瘙痒、尿色加深、陶土色样粪便等症状。
壶腹癌的黄疸呈无痛性、波动性，胆总管下端癌黄疸呈进行性加重，二者黄疸均出现较早，十二指肠癌黄疸出现较晚，进展较慢。
体重减轻
也是较常见的症状，是恶性肿瘤等消耗性疾病晚期的常见症状。
腹痛
也可为首发症状。
主要是上腹部或者腰背部疼痛，表现为隐痛、钝痛或胀痛。
早期疼痛较轻，可自行缓解易被忽略，中晚期可呈持续剧烈腹痛^[1]。

其他症状
食欲降低。
可有柏油样便，主要见于肿瘤溃烂大量出血患者。
部分患者可有发热症状，常见于伴随感染者。

并发症
贫血
肿瘤破溃出血引起的长期慢性出血可导致贫血。
表现为皮肤粘膜苍白、头晕、乏力等。
胆管炎
很少见，可继发于胆管梗阻。
表现为腹痛、黄疸、寒战、高热。
肠梗阻
常由巨大的肿瘤延伸至十二指肠所致。
可见胃肠型蠕动波，呕吐隔夜宿食，可触及腹部肿块。

就医
就医科室
消化内科
若出现不明原因皮肤巩膜黄染、腹痛、体重减轻，或体检发现肝功能异常或影像学（超声、CT、MRI）提示异常，建议及时就医以明确病因。
肝胆外科
当患者皮肤巩膜黄染、腹痛等症状加重，内科保守治疗不能缓解，或者当患者被确诊为壶腹周围癌时，建议及时到肝胆外科或肝胆胰外科就诊。对于没有肝胆胰外科的医院，亦可选择普外科。
肿瘤内科
当评估壶腹周围癌已经无法手术，需要进行药物治疗（化疗）和/或放射治疗（放疗）时，可前往肿瘤内科和/或放疗科就诊。

就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
发现皮肤发黄、巩膜发黄的情况多久了，是否反复？
是否出现皮肤瘙痒？
是否有小便颜色加深、大便色浅发白的情况？
是否有腹痛，具体的疼痛部位、疼痛性质、持续时间及缓解因素有哪些？
发病以来食欲、体重是否有变化？
病史清单
是否有常染色体显性遗传性息肉综合征、遗传性非息肉病性结直肠癌、十二直肠腺瘤病史及家族史？
既往是否有长期吸烟、酗酒史？
是否有乙型肝炎病史？
是否有胆道结石、慢性炎症等病史？
是否有壶腹部良性肿瘤病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、血清生化、肿瘤标志物（如CA199、CEA等）、凝血功能检查等。
影像学检查：B超、CT、磁共振成像（MRI）、磁共振胰胆管成像（MRCP）、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）等。
病理学检查：病变组织活检结果。

诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
常染色体显性遗传性息肉综合征、遗传性非息肉病性结直肠癌、十二直肠腺瘤病史及家族史。
胆道结石、乙型肝炎病史。
壶腹周围的良性肿瘤病史。
临床表现
症状
皮肤巩膜黄染、小便颜色加深、大便发白、体重减轻、腹痛、厌食等症状。
体征
部分患者可触及肿大胆囊、触及腹部肿块或有腹部压痛等体征。
实验室检查
血清生化检查
了解肝功能血总胆红素和直接胆红素。
可有血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性，提示梗阻性黄疸。
血清肿瘤标志物
尚未找到特异性的肿瘤标志物。
CA199、CEA等血清学标志物在壶腹周围癌患者中可升高，其中CA199较为敏感，但特异性较低。
影像学检查
腹部B超
用于常规检查，可发现胰胆管扩张，提示胆道梗阻。
增强CT
可发现胰腺或壶腹周围肿块以及胰腺或胆管扩张，协助了解肿瘤的位置大小和毗邻关系。
增强磁共振成像（MRI）或磁共振胰胆管造影（MRCP）
对软组织分辨率高，尤其是MRCP可显示胰胆管梗阻的部位和扩张程度。
正电子断层扫描（PET）
与CT检查结合，主要用于疾病性质的鉴别诊断，评估有无远处转移，以及判断术后肿瘤有无复发。
内镜检查
内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）
可直接观察到壶腹部及胰胆管病变情况，还可取病理活检，有助于鉴别肿瘤良恶性，但属于有创性检查。
内镜超声（EUS）
是CT及MRI检查的重要补充，能够克服胃肠道气体及周围软组织的干扰，发现小于1cm的肿瘤，必要时可行EUS引导下穿刺活检，鉴别肿瘤的良恶性。
病理检查
细胞学检查
内镜检查同时取病理，常用方法包括内镜超声（EUS)、内镜逆行性胰胆管造影（ERCP)等引导下的细针穿刺（FNA)细胞学检查，发现癌细胞可明确诊断。
组织学检查
内镜检查时取病理组织，或术中、术后常规进行病理组织检查，是诊断壶腹周围癌的金标准。组织学检查常见的病理类型为腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等。
分子生物学检查
进行分子水平诊断，协助明确壶腹周围癌的起源和原发部位。

分期
目前壶腹周围癌的TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素，TNM后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，一般表示越严重。
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域（局部）淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
TNM分期
原发肿瘤(T)
Tis：原位癌。
T1a：局限于Vater壶腹或Oddi括约肌。
T1b：浸润超出Oddi括约肌（括约肌周围浸润）和/或侵及十二指肠黏膜下层。
T2：侵及十二指肠固有肌层。
T3a：侵及胰腺，深度≤0.5cm。
T3b：侵及胰腺深度>0.5cm,或侵及胰周软组织或十二指肠浆膜，未累及腹腔动脉干或肠系膜上动脉。
T4：侵及腹腔动脉干、肠系膜上动脉和（或）肝总动脉。
局部淋巴结(N)
N0：无区域淋巴结转移。
N1：1~3枚区域淋巴结转移。
N2：≥4枚区域淋巴结转移。
远处转移(M)
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的临床分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。

鉴别诊断
胰腺癌
相似点：均可表现为上腹疼痛、饱胀不适、黄疸、消瘦和食欲下降等症状，黄疸也可为进行性加重，肿瘤标志物可升高，影像学可见肝内外胆管扩张。
不同点：胰腺癌多有吸烟、肥胖、酗酒等危险因素，以及慢性胰腺炎、糖尿病等病史，胰腺癌预后远差于壶腹周围癌。壶腹周围癌主要发生于胆总管下端、壶腹部或十二指肠乳头附近，恶性程度较胰腺癌低，出现黄疸的症状比较早，而且早期可呈波动性。可通过增强CT、MRI、MRCP、内镜逆行性胰胆管造影（ERCP)等检查进行鉴别。
胆管癌
相似点：均可有梗阻性黄疸、胆囊肿大、血清总胆红素升高、直接胆红素升高等，影像学检查可见胆管扩张。
不同点：胆管癌除了黄疸，还可有肝大、门静脉高压等表现，合并胆道感染可有腹痛、寒战、高热、黄疸甚至休克，可发生于上、中、下段胆管。壶腹周围癌多发生于胆总管下端、壶腹部或十二指肠乳头附近，出现黄疸的症状比较早，而且早期可呈波动性。可通过增强CT、MRI、MRCP、行内镜逆行性胰胆管造影（ERCP)等检查进行以鉴别。

治疗
治疗目的：尽可能地根治肿瘤，彻底清除肿瘤病灶，减少并发症和改善患者生活质量。
治疗原则：采用多学科会诊模式，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理地应用现有的诊疗手段，制定个体化的治疗方案。早期以根治性手术治疗为主，晚期则是以转化治疗、姑息性手术、化疗、放疗等为主的综合治疗。
手术治疗
根治性胰十二指肠切除术（Whipple手术）
目的：根治性清除癌变病灶。
适应证：无远处转移，可耐受手术者。
禁忌证：高龄、已有肝转移、肿瘤不能切除或合并明显的心肺功能障碍不能耐受较大手术者。
注意事项：术后短期禁食、胃肠减压，待肠道功能恢复后可逐步恢复饮食。
并发症：胰瘘、胆瘘、胃瘫、出血、脓毒症、胰腺缺失所致糖尿病等。
经壶腹局部切除术
目的：为不能耐受胰十二指肠切除术患者进行局部切除。
适应证：适用于乳头部良性肿瘤及直径在2.5厘米以下的局部恶变，以及病变局限于黏膜层、无淋巴结转移、或全身情况不能耐受胰十二指肠切除术的小癌灶患者。
禁忌证：已有局部组织转移、淋巴结转移、肿瘤不能切除或合并明显的心肺功能障碍不能耐受手术者。
姑息手术
包括胆肠吻合术、胃空肠吻合术、内镜下括约肌切开和放置支架等。
目的：解除胆道梗阻和十二指肠梗阻。
适应证：高龄、已有远处转移、肿瘤不能切除或合并严重的心肺功能障碍不能耐受较大手术者，可行姑息性手术。
禁忌证：严重感染、不能耐受手术或有凝血功能障碍等患者。

化疗
化疗类型：术前新辅助化疗、术后辅助化疗、以及晚期患者的姑息化疗。
常用药物：包括氟嘧啶类（5-氟尿嘧啶）、顺铂和吉西他滨等。
不良反应：可有恶心呕吐、肝功能异常、蛋白尿、血尿、血小板及白细胞粒细胞减少等。
注意事项：需定期检测血常规及肝功能，若中性粒细胞或血小板数量显著减低，则需减量或暂停用药。应严格遵医嘱用药。

放疗
是壶腹周围癌患者的辅助治疗手段。
通过使用放射线对癌变组织进行照射，可抑制癌细胞扩散、缓解症状。
常见的放疗方式为三维适形放疗。
放疗可能会导致患者胰腺组织损伤，进而影响患者胰腺内分泌功能，从而导致血糖水平升高。

预后
治愈情况
整体而言，对于没有手术禁忌症和没有转移的患者行Whipple手术，远期治疗效果较好，5年生存率可达40%～60%。
其中，对于没有淋巴结转移的患者，5年生存率可达64％～80％，对于淋巴结阳性的患者，5年生存率仍然可达17%～50%。

预后因素
预后与是否远处转移、手术切缘状态、淋巴结转移情况、组织学分级与类型、是否发生胆道梗阻及有无术中输血有关。
一般TNM分期越晚，尤其是出现远处转移，则预后越差。
组织学分级低、切缘阳性者预后差。
病理分型为胰胆管型腺癌与肠型腺癌相比，预后较差。
无胆道梗阻者预后较好。
有输血者可能因全身状况较差而预后较差。

日常
日常管理
饮食管理
术后禁食2～3天，待胃肠功能恢复后可逐步恢复饮食。
少油少盐饮食，避免油炸、甜食等，控制脂肪摄入量。
应戒烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣刺激食物等。
生活管理
胰腺部分切除术后可能并发高血糖，应日常监测血糖。
适当运动，可帮助恢复体力。
保证充足睡眠，有利于身体恢复。
心理支持
壶腹周围癌手术治疗预后较好，应鼓励患者树立信心，以积极的心态面对治疗、配合治疗，以便取得好的疗效。

病情监测
注意观察黄疸是否加重或反复，大小便是否有颜色改变，体重改变情况等，如有病情加重，请及时就医。

随诊复查
定期复查有助于及时发现复发和转移。以下随访内容仅供科普参考，具体请严格遵照医嘱。
术后第1年，建议每3个月随访1次；第2～3年，建议每3～6个月随访1次；之后每6个月随访1次。随访时间至少5年。
复查项目包括血常规、血生化、肿瘤标志物（CA199、CEA等）、B超、胸腹增强CT扫描，必要时复查PET-CT。

预防
预防患病
对普通人群需注意合理膳食、规律作息、适当运动、定时体检。
尽量避免吸烟、饮酒。
积极治疗慢性乙型肝炎、胆道结石、慢性炎症、壶腹周围的良性肿瘤等。
筛查疾病
对可疑高危人群需定期筛查，早发现早诊断早治疗。
有常染色体显性遗传性息肉综合征家族史人群，如家族性腺瘤性息肉病等。
有遗传性非息肉病性结直肠癌史的人群。
有十二指肠腺瘤史的人群。
有乙型肝炎、胆道结石、慢性炎症的人群。
有壶腹周围良性肿瘤的人群。

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