自然流产_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

怀孕不足28周，胎儿体重低于1千克而怀孕自行终止
主要表现为怀孕期间阴道流血及腹痛
发生原因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素等
根据不同流产类型，采取药物治疗或手术治疗等

自然流产是什么？

定义
妊娠未达到28周，胎儿体重不足1000g而妊娠自行终止者，称为自然流产。
分类
根据妊娠时间分类
早期流产：发生于妊娠12周之前的流产。
晚期流产：发生于妊娠12周及以后的流产。
按自然流产发展的不同阶段分类
先兆流产
难免流产
不全流产
完全流产
稽留流产
复发性流产

发病情况
据研究，在全部妊娠中有31%发生了自然流产，多发生在着床期和临床早期，患者和医生均难以识别。
可识别的妊娠中，8.6%发生了自然流产。
育龄期女性发生一次自然流产的风险为10%左右。

你可能关注的问题
自然流产需要清宫吗？
自然流产按流产发展的不同阶段，包括先兆流产、不全流产、完全流产、稽留流产等，不一样的阶段，处理方式不一样。
先兆流产，需要继续使用药物保胎，不能清宫。
完全流产，已经流产干净，不需要清宫。
不全流产，宫腔内残留较多，需要清宫，残留少，不需要清宫。
稽留流产，需要根据怀孕时胚胎大小、胚胎停止发育时间选择药物流产或清宫。
第一次自然流产了，下次怀孕还会自然流产吗？
第一次自然流产了，下次怀孕是否还会发生自然流产跟第一次自然流产的原因以及有无治疗有关。
如果第一次自然流产发生的原因是生殖器官异常（如子宫发育不良、双子宫等）、内分泌异常（如高泌乳素血症、多囊卵巢综合征等），第二次怀孕前没有治疗这些疾病，很有可能再次发生自然流产。
如果第一次自然流产发生的原因是腹部撞击、性交过频，第二次怀孕时没有这些因素，一般不会发生自然流产。
自然流产流不干净对身体伤害大吗？
自然流产流不干净，如果及时处理，对身体伤害不大，不及时处理，对身体伤害比较大。
一旦出现自然流产不干净，应该及时处理，清除残留组织，预防感染。如果及时处理，对身体伤害不大。如果不及时处理，有可能出现大量阴道出血，失血性休克，继发感染，宫腔粘连等情况，对身体伤害较大。

病因
致病原因
胚胎因素
胚胎因素是自然流产最常见的原因，主要为胚胎染色体异常。
流产发生越早，胚胎染色体异常的频率越高。早期自然流产中染色体异常的发生率为50％～60％，中期自然流产中约占1/3，晚期妊娠失败中仅占5％。
胚胎染色体异常，包括数目异常和结构异常。
染色体异常的胚胎多数结局为流产，但也有少数能够继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。
母体因素
全身性疾病
孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，均可能导致流产。
免疫学因素
自身免疫因素：常见的与自然流产有关的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、未分化结缔组织病、干燥综合征、类风湿关节炎和系统性硬化症等。
同种免疫因素：母儿双方免疫不适应，导致母体排斥胎儿发生流产。
内分泌因素
母体有黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病等异常情况时，会影响受精卵着床、发育，甚至造成胚胎畸形，引起流产。
生殖器官解剖因素
子宫畸形（如单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫等）、宫腔粘连、宫颈机能不全等，可影响子宫血供、宫腔内环境、胚胎种植，导致流产发生。
生殖器或宫内感染
生殖器各种病原体感染以及宫内感染与流产的发生有一定相关性。
某些侵入性产前检查，如绒毛穿刺取样、羊膜腔穿刺术，易增加感染风险。
不良刺激
手术、直接撞击腹部、性交过频等躯体刺激，或者过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神刺激，都可导致流产。
不良习惯
孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮浓茶或咖啡等，都可能导致流产。
使用药物不当（如使用非甾体抗炎药、吸食毒品等）。
父亲因素
精子的染色体异常可导致自然流产。
精子畸形率异常增高可能与自然流产有关，但目前尚无确切证据证实。
环境因素
过多接触放射线。
过多接触砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质。

症状
主要症状
自然流产类型不同其症状也各有不同，具体如下。
先兆流产
妊娠28周前出现流产症状，但无妊娠物排出。
表现为停经后先出现少量阴道流血，量比月经量少，有时伴有轻微下腹痛，腰痛、腰部坠胀感。
难免流产
为不可避免的流产，在先兆流产的基础上发展而来。
流产症状加剧，表现为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重，有时可见妊娠物堵塞于宫颈口。
不全流产
是由难免流产继续发展而来的，可有部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内。
因部分残留而影响子宫收缩，致使阴道大量出血，严重时可引起出血性休克。
完全流产
也是由难免流产继续发展而来，妊娠物已全部排出体外。
阴道出血逐渐停止，腹痛随之消失。
稽留流产
又称过期流产，胚胎或胎儿已死亡并滞留宫腔内，未能及时自然排出。
表现为早孕反应（恶心、呕吐、偏食、乏力等）消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。
复发性流产
又称习惯性流产，指与同一配偶连续发生自然流产2次及以上，在28周之前的胎儿丢失。

并发症
感染：流产过程中合并生殖系统感染，常见于不全流产、稽留流产。可出现发热、寒战、阴道分泌物有臭味等。
贫血：持续阴道流血，可能会出现面色苍白、头晕、乏力、心慌、困倦等。
失血性休克：阴道流血量大、速度快时，可出现皮肤苍白、冰凉、湿冷，呼吸急促，意识障碍等。

就医
就医科室
产科
出现以下情况，建议及时就诊。
月经后推或妊娠28周以内出现少量的阴道流血、阵发性下腹痛或腰痛。
妊娠28周以内阴道见组织物排出。
急诊科
月经后推或妊娠28周以内出现大量的阴道流血、阵发性下腹痛，建议尽快就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录最后一次月经开始时间，供医生参考。
携带近期病历资料，供医生参考。
阴道出血时，可将擦有血渍的纸巾拍照，供医生参考。
若存在组织物排出，可将排出物留存，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状开始时间、程度、特殊表现等
最后一次月经开始时间？
是否有阴道出血以及开始时间？
是否有下腹痛？持续多长时间？
是否阴道有组织物排出？
是否有发热、寒战、阴道分泌物臭味？
是否有面色苍白、头晕、乏力、心慌、疲倦？
病史清单
是否对药物或食物过敏？
是否有糖尿病、高血压等病史？
是否有妇科炎症、流产病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、血人绒毛膜促性腺激素
影像学检查：经阴道或经腹妇科超声检查
其他检查：病理学检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗菌药物：罗红霉素、甲硝唑
孕激素：黄体酮、地屈孕酮

诊断
诊断依据
医生根据病史、临床表现、超声检查及妊娠试验多能确诊。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，以决定相应的处理方法。
病史
流产（自然流产和人工流产）史。
全身疾病史，如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病等。
临床表现
有停经后阴道流血、腹痛等表现。
妇科检查
一般在外阴消毒后进行，可了解宫颈有无扩张，有无妊娠组织阻塞宫口或羊膜囊膨出，子宫有无压痛、子宫大小与停经时间是否相符，双附件有无压痛、增厚或包块。
实验室检查
血常规检查
主要包括红细胞、白细胞、血红蛋白等多种指标，有助于判断出血程度、有无感染等情况。
检查前一般无须空腹。
激素测定
在不同妊娠时期测定人绒毛膜促性腺激素（hCG）、孕酮等具有一定意义。
尿、血hCG测定
尿hCG多采取试纸法测定，主要用于诊断妊娠，对预测流产意义不大。
血hCG定量测定有助于判断胚胎情况。妊娠6～8周时，血hCG是以每日66％的速度增加，若血hCG每48小时增加不到66％，则提示可能存在胚胎发育异常或出现流产。
孕酮：降低提示先兆流产预后不良。但由于人体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮的测量值波动较大，因此结论可能并不完全准确。
其他激素测定：促甲状腺素（TSH）、游离T₃和T₄检测，有助于判断孕妇甲状腺功能，以确定是否由于甲状腺功能减退或亢进引起流产。
超声检查
具有无创伤、可重复等优点。
可明确妊娠囊的大小、形态、胎儿心管搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。
可观察宫颈长度、内口宽度、羊膜囊突出等情况，能够客观地评价妊娠期宫颈结构，有助于确诊宫颈机能不全引起的晚期流产。
可辅助诊断流产类型，尤其是不全流产、稽留流产。若妊娠囊形态异常，提示妊娠预后不良。
病理检查
有妊娠物排出者，需要对妊娠物进行病理检查，以排除葡萄胎等疾病。

鉴别诊断
自然流产类型的鉴别
自然流产首先要辨别类型，分辨要点如下表：

自然流产与疾病的鉴别
自然流产的停经、阴道流血、腹痛症状也可见于异位妊娠、葡萄胎、急性阑尾炎、异常子宫出血等疾病，需要医生予以鉴别。
异位妊娠
相似点：都有停经、阴道流血症状，尿hCG检测都可为阳性，超声检查都可发现妊娠囊。
不同点：异位妊娠血hCG增长缓慢，孕酮较低，腹痛多为突然发生的撕裂样剧痛，休克程度与外出血不成比例。
葡萄胎
相似点：都可出现停经后阴道流血、腹痛症状，与先兆流产的症状、病史基本相似，容易混淆。
不同点：葡萄胎时多数子宫大于相应孕周的正常妊娠，血hCG水平持续高值，超声显示葡萄胎特点。
急性阑尾炎
相似点：都有腹痛症状。
不同点：急性阑尾炎无阴道流血、停经史，腹痛为持续性且从上腹开始经脐周转至右下腹，超声检查无妊娠囊。
异常子宫出血
相似点：与流产的停经后阴道流血表现类似。
不同点：异常子宫出血血hCG检测为阴性、超声检查无孕囊，易与流产鉴别。

治疗
治疗原则
一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。
一般状况良好、少量出血、病情较轻者，多采取保守治疗。
出血量大、病情危重者，须及时进行手术治疗。

治疗方法
不同流产类型治疗方法不同，具体如下。
先兆流产
注意休息，禁止性生活。
加强营养，保持排便通畅，保持情绪稳定、增强信心。
病因明确的可根据病因采取保胎治疗。
黄体功能不全者：可用黄体酮、人绒毛膜促性腺激素、地屈孕酮等药支持黄体功能。
甲状腺功能减退者：可用左甲状腺素片等小剂量甲状腺片，改善甲状腺功能，调节内分泌。
宫颈内口松弛者：可以采取宫颈环扎、卧床、给予宫缩抑制剂等方法进行处理。
经治疗，若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。
症状不见缓解或反而加重者，超声检查发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，则可能需要及时终止妊娠。
难免流产
一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，治疗须根据妊娠时期选择。
早期流产
应及时行负压吸宫术，医生会对妊娠物进行认真检查，并送病理检查。
晚期流产
因子宫较大，吸宫或刮宫有困难者，可用缩宫素促使子宫收缩。
当胎儿及胎盘排出后，医生要检查是否完全，必要时需要刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。
常用治疗药物
缩宫素：可促进子宫收缩，用药期间应按医嘱控制滴注速度，医生会监测子宫收缩情况和孕妇脉搏、血压等指标。
抗生素：用于预防或控制感染。
不全流产
一经确诊，需要及时采取刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。
出血多而出现休克者，需要同时输血输液，并应用抗生素预防感染。
完全流产
症状消失，超声检查证实宫腔内无残留妊娠物，若无感染征象，一般不需特殊处理。
稽留流产
处理较困难，因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难，治疗应采取以下步骤。
治疗前，需要进行血型测定、凝血测定等，并做好输血准备。
凝血功能正常者，可按医嘱先口服3～5日雌激素类药物，提高子宫肌肉对缩宫素的敏感性。
凝血功能障碍者，需要尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再采取引产或刮宫治疗。
子宫小于12孕周者，可采取刮宫术，术时注射宫缩剂以减少出血。一次不能刮净时，可于5～7日后再次刮宫。
子宫大于12孕周者，需要静脉滴注缩宫素，也可用米非司酮加米索前列醇等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。
复发性流产
有反复流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查明确原因，以确定子宫有无畸形与病变，以及检查有无宫颈口松弛等。查出原因后，若能纠正，应于怀孕前治疗。
染色体异常夫妇，应于妊娠前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。
黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可采取剔除术。
纵隔子宫、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。
宫颈机能不全应在妊娠12～14周行预防性宫颈环扎术，术后定期复查。
抗磷脂抗体综合征、血栓前状态者，常用肝素、低分子量肝素、阿司匹林等抗凝药。
免疫因素所致复发性流产者，可应用糖皮质激素调节免疫功能。
原因不明的复发性流产，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可采取淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗，但该作法存在争议。
流产合并感染
流产合并感染多为不全流产合并感染，治疗原则为积极控制感染，同时尽快清除宫内残留物。
若阴道流血不多，需要在医生指导下应用广谱抗菌药物2～3日，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。
若阴道流血量多，在静脉滴注广谱抗菌药物和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，以免感染扩散。术后继续应用抗菌药物，待感染控制后再彻底刮宫。
已合并感染性休克者，需要积极纠正休克。
感染严重或盆腹腔有脓肿形成时，需要手术引流，必要时切除子宫。

预后
治愈情况
自然流产治疗的效果与胚胎发育有无异常、病因能否控制、患者的体质等因素有关。因黄体功能不全、甲状腺功能亢进、宫颈内口松弛而导致的先兆流产者，若能及时纠正，一般预后良好。
大多数自然流产孕妇，可继续孕育和成功分娩。

危害性
孕妇会因担心胎儿健康产生焦虑等情绪，也可能会因失去胎儿出现悲伤、抑郁等情绪。
稽留流产时间过长，可合并弥散性血管内凝血。
若母体不及时将坏死胚胎排出，会降低子宫收缩力，并引发产后出血，甚至威胁母体生命。
重症感染性流产可出现感染性休克、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、盆腔血栓性静脉炎等严重并发症。
部分女性可能会发生再次流产。

日常
日常管理
饮食管理
对于流产后的女性，日常正常饮食即可，但需要注意以下几点：
以清淡、易消化的食物为主，忌食煎、炸、甜腻的食物。
补充蛋白质，如瘦肉、鱼、禽肉、鸡蛋等。
每日吃蔬菜（做熟约两碗的量），水果可切成小块食用，约一个拳头大小的量。
建议将燕麦、小米、黑米、藜麦等粗粮和大米一同烹煮做饭。
对于冰淇淋、咖啡、咖喱、辣椒等生冷、辛辣食物应少吃，以免刺激胃肠道。
每日应摄入温白开水1500～1700毫升（7～8杯）。
稳定情绪
先兆流产
亲属应注意观察孕妇情绪反应，加强心理护理，从而稳定孕妇情绪，加强其保胎信心。
患者自己也应放松心情，积极治疗，避免悲伤、焦虑，增强保胎信心，以免影响保胎效果。
妊娠不能继续
亲属也应注意及时予以情感支持，帮助孕妇接受现实，流产是多种因素导致的，不能归咎于自己或他人的过错，女性也要避免内疚。
患者有悲伤的情绪要及时与亲属或朋友倾诉，避免将其压抑在心中，倾诉也有助于梳理不良情绪，更好地面对未来。可通过以下方式缓解负面情绪。
学习相关知识，更加了解流产。
加入相关交流群，了解其他发生流产的孕妇的经历，学习其成功的经验。
如果自己无法排解，可寻求心理咨询。
生活管理
保持良好的个人卫生习惯：尤其应注意加强会阴部的卫生，保持会阴部清洁，以免引起感染。
注意避孕：流产后一个月内禁止同房，一个月后同房时应采取安全可靠的避孕措施。
注意保暖：流产后身体抵抗力弱，要做好保暖。
充足休息：流产后至少休息两周，不要从事重体力劳动，但也要进行适当的活动。
再次怀孕：再次怀孕的时机需要咨询医生，病因明确的，积极治疗病因后可以怀孕，胚胎因素导致自然流产者可在3个月以后怀孕。
其他：避免接触冷水，一个月内避免盆浴。

随诊复查
若出院后出现发热、腹痛及阴道流血量多等异常情况，应及时就诊。
按照医生要求，定期到医院复诊。

预防
孕期饮食预防
如果有高血糖、甲状腺功能低下、黄体功能不良等情况，经诊断胚胎发育健康的情况下，可以在专业营养师指导下进行膳食改善。
戒酒。
在医生的指导下合理补充叶酸、铁、碘等维生素和矿物质，避免盲目进补保健品。
烹调以清淡为宜（少油、少盐、少糖），避免进食煎、炸及过于油腻、甜腻的食物。
蔬菜、水果应充分清洗干净，去除表面残留的农药或者洗洁精。水果应去皮后再食用，以避免农药污染。
尽量选用新鲜天然食品，避免食用含食品添加剂、色素、防腐剂等物质的食品。尽量饮用白开水，避免饮用浓茶、咖啡等饮品。
孕期生活预防
厨具生熟分离，避免微生物污染。
保持口腔卫生，就餐后及时漱口，避免引发龋齿。如有牙周疾病，应及时就医。
家中炊具应尽量使用铁锅或不锈钢炊具，避免使用铝制品及彩色搪瓷制品，以防止铝元素、铅元素对人体的伤害。
减少外出就餐的次数，以免感染疾病。如果条件不允许，尽量挑选卫生条件好的就餐环境，有选择地进食。
注意劳逸结合，避免性生活过频，怀孕后的前3个月避免性生活。
保持良好的情绪，生活有规律。
孕期避免吸烟（包括避免吸入二手烟）。
避免接触环境中有毒有害物质。
怀孕期间服用任何药物（包括非处方药物）之前，都需要咨询医生。
做好孕前检查
备孕夫妇应先到医院做孕前检查，筛查是否存在可能影响生育或导致流产的疾病或因素，并积极干预。
子宫畸形者需在妊娠前先进行矫治手术，如宫颈内口松弛者应在未妊娠前做宫颈内口松弛修补术。已经妊娠的宫颈机能不全者，可于妊娠14~16周进行宫颈环扎术。
有甲状腺疾病者，要在甲状腺功能恢复正常后再怀孕，孕期也要服用药物。
及时控制并治疗慢性基础性疾病。

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