概述
胎盘绒毛黏附于子宫肌层的疾病
产前多无症状，产后可出现胎盘滞留、剥离不全，严重者可有剥离面大出血
病因尚不清楚，可能与前次剖宫产史、前置胎盘等有关
治疗包括一般治疗、分娩处理、子宫和胎盘处理及并发症治疗
定义
胎盘粘连是胎盘绒毛黏附于子宫肌层的疾病。
胎盘粘连是胎盘植入性疾病的一个常见类型，胎盘植入性疾病包括胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入。
随胎盘植入程度的加重，产后出血量和输血量均显著增高。
流行病学
胎盘植入性疾病的发生率达1/533。
国外有研究表明，胎盘粘连发生率约占胎盘植入性疾病的79%，胎盘植入为14%，穿透性胎盘植入约为7%。
病因
高危因素
最常见的高危因素：前次剖宫产史以及前置胎盘。
剖宫产史：有剖宫产史孕妇的发生率明显高于没有剖宫产史的孕妇，且剖宫产次数越多，其发生率越高。
前置胎盘：导致胎盘植入性疾病的独立因素。双胎妊娠、产次越多、年龄越大，前置胎盘的发生率越高。
其他高危因素
影响子宫内膜完整性的有创操作，如人工流产术、徒手剥取胎盘、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜操作、体外受精-胚胎移植（IVF-EF）。
子宫穿孔史、胎盘植入史、高龄妊娠等。
发生机制
具体机制尚不明确，可能与以下因素相关。
既往子宫手术的瘢痕形成处发生蜕膜化缺陷，如蜕膜薄、形成不良、局部化、缺失或功能障碍，使胎盘直接附着子宫肌层。
也有认为是广泛的绒毛外滋养层侵入，或子宫切开术瘢痕区域母体血管重构缺陷所致。
症状
主要症状
产前
常无明显临床表现。
阴道流血：合并前置胎盘时，可表现为产前反复、无痛性阴道流血。
腹痛：穿透性胎盘植入合并子宫破裂时，可有剧烈腹痛，大多伴胎心率变化。
产后
可有产后胎盘滞留、剥离不全，严重时出现剥离面大出血。
胎盘滞留：胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍不能自行剥离。
剥离不全：胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整。
剥离面大出血：部分剥离引起产后子宫缩复不良，发生产后大出血、低血容量性休克，严重时危及产妇生命。胎盘粘连患者出现剥离面大出血的情况较少见。
并发症
产后出血
部分胎盘粘连因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，引起产后出血。
就医
需要就医的情况
产前出现阴道流血和腹痛者，需及时就诊。
建议就诊科室
产科或妇产科。
就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医的病人还要办理备案手续。
医生可能会问哪些问题
是否有阴道流血？流血量怎么样？流血多长时间？
是否有腹痛？腹痛程度如何？
是否有子宫侵入性手术史，如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、人工流产术等？
是否有胎盘粘连病史？
你可以咨询医生的问题
考虑诊断什么疾病？
需要做哪些检查？
是否能保留子宫？
会发生哪些危重情况？
对胎儿、孕妇有什么影响？
诊断
疾病诊断
分娩前主要依据高危因素，结合超声和/或磁共振检查（MRI）进行诊断，最终确诊需根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学检查。
病史
常有既往剖宫产史和前置胎盘。
临床表现
产前可无症状；产后可有胎盘滞留、剥离不全。
徒手取胎盘时剥离困难，或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。
影像学检查
超声
超声是诊断本病的首选方案。
推荐采用经阴道超声来鉴别子宫颈管、子宫内口及胎盘边缘与子宫内口的关系。如选择经腹超声，则必须在膀胱充盈的状态下进行。
超声诊断胎盘植入性疾病的敏感度为87%～95%，特异度76%～98%，阳性预测值82%～93%，但超声征象对胎盘植入深度诊断的特异度不高。
MRI
临床上高度疑诊，但超声不能确诊者，可选用MRI。
MRI在评估子宫肌层受侵犯的深度和范围，尤其是后壁胎盘上，其诊断准确性优于超声。
病理学检查
病理学检查是确诊本病的方法。但是仅部分患者需要子宫切除，故诊断不能完全依赖病理。剖宫产时或经阴道分娩后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义。
光镜下表现：可见绒毛与肌层间蜕膜发育不良或无蜕膜，绒毛与肌层直接接触。
治疗
一般治疗
产前监测
可疑诊断或确诊本病后，应每3～4 周进行1次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。
预防产后出血
产前尽量将血红蛋白水平提高至110g/L，纠正缺铁性贫血。可联合使用促红细胞生成素和静脉铁剂。
氨甲环酸：建议在剖宫产术前或术中给予氨甲环酸，静脉滴注或口服。产前使用可显著减少围手术前后的失血量及输血需求。
预防感染
对术前无感染者，可与术前0.5~2小时或麻醉开始时给予抗生素。
对术前已有感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～96小时。
分娩处理
分娩时机
分娩孕周选择仍有争议，必须权衡紧急分娩时母亲健康的风险及与晚期早产相关新生儿并发症的风险。
有研究提示，使用糖皮质激素在34周时促胎肺成熟是优选推荐。
如考虑产后出血的风险较低，37周分娩可能是最佳时机。
分娩方式
经阴道分娩：主要见于产前未诊断，而分娩后才确诊者。
剖宫产
患者多为剖宫产分娩，尤其是合并前置胎盘和/或其他剖宫产指征者。
腹壁切口：可个体化选择，腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作者宜选择腹部纵切口，以便于腹腔探查与手术操作。
子宫切口：依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分。
子宫和胎盘处理
胎盘摘除术
方法：分娩时用手去除胎盘以排空子宫。目的是避免胎盘组织残留在子宫腔内，被各指南推荐为处理产后出血的首要步骤。
如无活动性出血，可应用促宫缩药物及抗生素，严密观察。
原位留置胎盘
适应证：适用于如强制剥离胎盘能够导致严重并发症，或希望保持生育能力者。
方法：胎儿分娩后，将胎盘原位留置，期待子宫、宫旁和胎盘内的血液循环逐渐减少，绒毛组织继发坏死。
辅助治疗：包括预防性血管阻断术、静脉滴注甲氨蝶呤、宫腔镜切除残留组织，用于降低产后出血发生率或加速胎盘吸收。
预防性血管阻断术：包括逐步子宫血管阻断术、子宫双侧动脉结扎、髂动脉栓塞术或球囊阻断术。可防止继发性出血的出现，也可加速残留胎盘的吸收。
甲氨蝶呤：可使患者出现骨髓抑制，且可导致原位留置胎盘的继发性感染等并发症，故不建议使用甲氨蝶呤来促进胎盘剥离。
宫腔镜去除术：可有效缩短恢复时间，且不会产生严重的不良发应。
子宫切除术
如胎盘剥离过程中出现严重出血，或原位留置胎盘期间出现感染时，须行子宫切除术。
术式选择：超过一半（55%）的母胎医学专家推荐使用全子宫切除术，其他专家（45%）推荐使用保留子宫颈的次全子宫切除术。
并发症治疗
产后出血
最关键的是解除病因，必要时辅以下述治疗。
血管阻断术
主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术 (IIAE ) 、经皮双侧子宫动脉栓塞术(UAE) 和腹主动脉下段阻断术。
髂内动脉结扎、子宫动脉结扎简便，可减少40%~70%的盆腔血供，但有效率只有40%~70%，已逐渐被IIAE、UAE和腹主动脉下段阻断术取代。
子宫压迫缝合术（UCS）
广泛用于产后出血的治疗。
胎盘植入面积比较局限，或胎盘植入局部病灶切除术和/或胎盘剥离面出血时，行局部缝扎有较好疗效。
宫腔填塞
适用于胎盘植入面积较小、胎盘剥离面出血者。
包括纱布填塞、球囊填塞。
纱布填塞：不易填紧， 且因纱布吸血而易发生隐匿性出血。
球囊填塞：是对宫腔纱布填塞的改良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛。
填塞物取出时机：放置24~48小时后，如无活动性出血，情况稳定，可取出填塞物。
预防性使用抗生素。
预后
治愈情况
可徒手分离且出血量少者，预后较好。
危害性
本病可能导致早产、严重产后出血、围产期紧急子宫切除，甚至危及生命。
日常
日常生活
饮食
孕妇应均衡营养，注意膳食纤维的摄入，加强营养，进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。
含高蛋白的食物：如鸡蛋、牛奶、大豆类、鱼、虾、禽类和红肉。
富含膳食纤维、高维生素的食物：如全谷物（燕麦、小米、糙米、荞麦等）、杂豆类（绿豆、芸豆等）、新鲜绿叶蔬菜（芹菜、空心菜、金针菇等）、水果（苹果、香蕉、柚子等）、菌藻类食物（海藻、海带、蘑菇等）。
含铁丰富的食物：如动物肝、蛋黄、海带、黑木耳等；浓茶、牛奶、咖啡等可减少对铁的吸收，避免与之同服。
注意饮食卫生，不吃过冷、过生食物。
生活习惯
戒烟，同时避免接触“二手烟”。
注意休息，作息规律，避免熬夜、劳累。
注意个人卫生。
心理护理
合理认识疾病，避免紧张、焦虑情绪。
家属应多给予孕产妇心理关怀，以积极的态度与孕产妇共同面对疾病，配合医生治疗。
预防
避免高龄妊娠、人工流产，严格掌握剖宫产指征。
对有高危因素的孕妇，尤其是有剖宫产史或合并前置胎盘者，应常规行产前彩超检查以筛查胎盘植入。
加强妊娠期管理，按时产前检查。
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