概述
妊娠后胚胎形成大小不一的水泡，形如葡萄的妊娠滋养细胞疾病
病因尚不完全清楚，可能与遗传、营养、年龄、环境等有关
常见表现为停经后阴道流血
主要治疗方式为手术清除宫内葡萄胎组织
葡萄胎是什么？
定义
发生在胎盘部位绒毛滋养细胞的一种良性疾病，属于妊娠滋养细胞疾病，并不是癌症。
形态特征：大多数情况下宫腔内没有胎儿，只有水泡样组织，大小不一的水泡间有特定的结缔组织，将水泡连接成串，形似葡萄，因此而得名。
分型
根据染色体核型、病理特征及临床表现，葡萄胎可分为两种类型。
完全性葡萄胎
宫腔内没有胎儿或胚胎组织，整个宫腔充满水泡样组织。
染色体核型90％为（46,XX），少数为（46,XY）。
部分性葡萄胎
宫腔内有胎儿或胚胎组织存在，仅部分绒毛呈水泡状，即胎儿与葡萄胎共同生长。
胎儿多死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月儿诞生。
染色体核型常为（69,XXY）。
发病情况
完全性葡萄胎
不同国家和地区报道有所差异，在亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高，约2‰；而北美和欧洲国家发生率较低，约1‰。
据调查，我国发生率为平均0.78‰，其中浙江省最高为1.39‰，山西省最低为0.29‰。
偶尔发生于双胎妊娠，其合并的另一胎为正常活胎，发生率为2.2万～10万次妊娠1次。
近年来，完全性葡萄胎的发生率在亚洲国家有所下降，其中部分地区已降至与欧美国家相似的水平，可能与经济、饮食的改善以及生育率下降有关。
部分性葡萄胎
过去认为，部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎。
近年资料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高，如日本和英国报道，部分性葡萄胎的发生率分别为0.78‰和1.13‰。
你可能关注的问题
葡萄胎有胎心吗？
葡萄胎分部分性葡萄胎、完全性葡萄胎，部分性葡萄胎可能有胎心，完全性葡萄胎一般没有胎心。
完全性葡萄胎一般水泡占满整个宫腔，没有胎儿组织，所以一般没有胎心。部分性葡萄胎只有部分绒毛水泡样，合并胚胎或胎儿组织，但是胎儿大部分已经死亡，只有少部分部分性葡萄胎可能会有胎心。
葡萄胎危险吗？
葡萄胎有一定的危险性，危险性主要在清宫时有穿孔的风险、后期有恶变的风险。
葡萄胎一旦确定怀孕，应该及时清宫。葡萄胎的子宫比正常同孕龄的子宫更软更大，手术时更容易穿孔，所以一般需要有经验的医生进行。
同时，葡萄胎有较低的概率会转变成妊娠滋养细胞肿瘤。清宫后，一定要定期随访HCG，一旦成妊娠滋养细胞肿瘤，则需要按恶性肿瘤的治疗方法治疗。
葡萄胎患者可以生育吗？
葡萄胎患者可以生育，但要注意随访期间需要避孕。
葡萄胎由于有一定概率会转变成妊娠滋养细胞肿瘤，所以清宫后一定要注意随访，继续检测人绒毛膜促性腺激素（HCG）。一般葡萄胎清宫后，建议继续避孕6个月，6个月后就可以尝试怀孕。
备孕时可以多吃含有维生素A的食物，像胡萝卜、猪肝等，一旦确认怀孕，应立即去医院检查。
病因
致病原因
葡萄胎的病因尚不完全清楚，以下因素可能会导致葡萄胎，或增加葡萄胎发生的概率。
遗传因素
葡萄胎是由于受精卵异常发育形成的，多余的父源基因物质是滋养细胞增生的主要原因，并与基因组印迹紊乱有关。
胚胎的正常发育需要基因组印迹正常，父母双亲染色体的共同参与才能确保基因组印迹的正常调控。
完全性葡萄胎染色体都来源于父亲，缺乏母源染色体；部分性葡萄胎除正常染色体外，常多余一套父源染色体，必然导致基因组印迹紊乱，引起滋养细胞增生。
营养因素
葡萄胎多见于食米国家，因此被认为与营养状况有关。
饮食中缺乏胡萝卜素、维生素A、动物脂肪者，发生葡萄胎的概率显著升高。
妊娠年龄
女性妊娠年龄过大或过小，都可能会增加葡萄胎发生的概率。
大于35岁和40岁女性的葡萄胎发生率分别是年轻女性的2倍和7.5倍，而大于50岁的女性妊娠时约1/3发生葡萄胎。
小于20岁女性的葡萄胎发生率也显著升高。
感染因素
葡萄胎可能与病毒感染有关。
内分泌因素
葡萄胎可能与卵巢功能不健全或已衰退有关。
孕卵缺损
可能与卵子本身发育异常有关。
种族因素
不同种族间葡萄胎的患病率存在差异。
有报道，美国黑人女性葡萄胎的患病率仅为其他女性的一半。在新加坡，欧亚混血人种葡萄胎的患病率比中国人、印度人、马来西亚人高2倍。
异常妊娠史
既往葡萄胎史也是高危因素，有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次发生率分别为1％和15％～20％。
流产和不孕史也可能是高危因素。
其他
地域、环境、经济水平等因素也可能会影响葡萄胎的发生。
症状
葡萄胎是一种异常的妊娠，早期症状类似正常妊娠，随后出现类似先兆流产的症状。
完全性葡萄胎症状
停经后阴道流血
最常见的症状。
一般在停经后的8～12周开始不规则阴道流血。
阴道流血量多少不定，逐渐增多。
可能出现大出血，导致休克，甚至死亡。
葡萄胎组织有时可自行排出，排出前和排出时常伴有大量流血。
反复流血，可造成贫血和感染。
妊娠剧烈呕吐
出现时间较正常妊娠早。
恶心、呕吐症状异常严重，且持续时间长。
腹痛
多为阵发性腹痛，偶有发生急腹痛。
疼痛一般不剧烈，能忍受。
常发生于阴道流血前。
甲状腺功能亢进症状
主要表现为性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿等。
子痫前期症状
可出现血压高、头晕、视物模糊、水肿等表现。
多见于子宫异常增大者。
出现时间较正常妊娠更早、更严重。
其他
在激素作用下，可出现乳房增大、乳头及乳晕着色、外阴着色等类似早孕的表现。
子宫异常增大时，会有腹围异常增大、腹部异常包块等表现。
部分性葡萄胎症状
部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但一般程度较轻，最常见的症状为停经后阴道流血。
并发症
妊娠滋养细胞肿瘤
葡萄胎具有一定的恶变倾向，有进展为妊娠滋养细胞肿瘤的可能。
完全性葡萄胎的恶变率为10％～20％，存在某些高危因素时，恶变率会明显上升。
部分性葡萄胎的恶变率为0.1％～5％。
临床表现与葡萄胎类似，转移到其他部位时可出现相应症状，如肺转移可由胸痛、咳嗽、咯血等。
卵巢黄素囊肿
常见于完全性葡萄胎，由过度的hCG刺激卵泡内颗粒细胞和卵泡膜黄素化而形成。
多为双侧，也可为单侧。
一般无需治疗，多在葡萄胎消除后2～4个月消失，有时可达半年。
少数囊肿可能会破裂或扭转，引起腹腔内出血或急腹症，出现急性腹痛。
贫血
反复阴道流血但未及时治疗时，可能会由于持续失血而发生贫血，出现头晕、乏力、面色苍白。
感染
反复阴道流血会导致自身免疫力下降，继发感染，出现发热等症状。
就医
就医科室
产科
出现停经后阴道流血、妊娠期剧烈呕吐、腹痛、头晕、血压高等情况，建议及时就诊。
急诊科
如果阴道流血量大、腹痛剧烈，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录最后一次月经开始时间，供医生参考。
建议携带近期病历资料，供医生参考。
若存在阴道出血，可将擦有血渍的纸巾拍照留存，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状开始时间、程度、特殊表现等
最后一次月经开始时间？
是否有阴道出血？什么时候开始的？
是否有腹痛？持续多长时间？
是否有妊娠期剧烈呕吐？
是否有性情急躁、失眠、双手颤抖、疲乏无力？
是否有头晕、血压高、看不清东西、水肿？
病史清单
是否对药物或食物过敏？
是否有糖尿病、高血压等病史？
是否有妇科炎症、流产、葡萄胎病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）、染色体核型检查
影像学检查：经阴道或经腹妇科超声检查
其他检查：病理学检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
孕激素：黄体酮胶囊、地屈孕酮
诊断
诊断依据
病史
有停经史，有流产史、不孕史，既往葡萄胎史。
临床表现
症状
有停经后阴道流血，还可出现妊娠剧烈呕吐、腹痛、腹围增大、腹部包块、甲状腺功能亢进症状、子痫前期症状，以及类似早孕反应的表现。
体格检查
可以妇科检查了解子宫大小、质地等情况。
发现子宫异常增大、质地变软、双侧扪及增大的卵巢黄素囊肿，有助于诊断。
超声检查
葡萄胎最重要的辅助检查之一，多采用经阴道超声检查，可检查子宫大小、宫腔内情况。
完全性葡萄胎的特异性表现是宫腔内充满“落雪样”回声，但早期可能不出现；部分性葡萄胎可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变。
血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定
是诊断葡萄胎的另一项重要辅助检查。
葡萄胎时血hCG水平通常高于正常孕周的相应值，且在停经8～10周以后持续不下降。
血hCG超过8万单位/升支持诊断，但也有少数葡萄胎升高不明显。
染色体核型检查
主要用于完全性和部分性葡萄胎的鉴别诊断。
完全性葡萄胎染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎染色体核型是三倍体。
组织病理学检查
葡萄胎最重要和最终的诊断方法，也可区分完全性和部分性葡萄胎。
在进行清宫术后，医生会将吸出或刮出物送病理作组织学诊断。
印迹基因检测
如p57kip2免疫组化染色，可区别完全性和部分性葡萄胎。
部分性葡萄胎拥有双亲染色体，表达父源印迹、母源表达的印迹基因（如p57kip2）。
完全性葡萄胎无母源染色体，故不表达该类基因。
其他检查
包括血细胞和血小板计数、肝肾功能、X线检查、CT检查、磁共振成像（MRI）检查等，用于检查身体基础情况、排除转移、术后随访对照等。
鉴别诊断
流产
相似点：都有相似的停经史，以及停经后阴道流血、腹痛等症状。
不同点：不少病例被误诊为先兆流产，但葡萄胎子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时血hCG水平仍高，超声检查可见葡萄胎特异性影像。
双胎妊娠
相似点：子宫较同孕期单胎妊娠大，hCG水平亦稍高，易与葡萄胎混淆。
不同点：但双胎妊娠无阴道流血，超声检查可确诊。
羊水过多
相似点：可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。
不同点：羊水过多时无阴道流血，血hCG水平较低，超声检查可确诊。
子宫肌瘤合并妊娠
相似点：子宫亦大于停经期。
不同点：子宫肌瘤合并妊娠在盆腔检查时，可发现肌瘤突起或子宫不对称性增大；血hCG水平不高；超声检查除可见胎心、胎动外，有时尚可见实质性部分。
剖宫产瘢痕部位妊娠
相似点：都表现为停经后阴道流血，容易与葡萄胎相混淆。
不同点：超声检查可显示胚囊在前次子宫切口瘢痕部位定居并生长、发育。
治疗
治疗原则：葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除，清除后定期复查，部分还需要化疗预防恶变。
手术治疗
清宫术
治疗目的：清除宫内葡萄胎组织。
治疗方法：通常采取吸刮术，优点是操作快、出血少。
术后处理：清宫术后医生会将宫腔内吸出与宫壁刮出物分别送病理检查，以明确葡萄胎的类型，指导下一步治疗方案。
手术并发症：由于葡萄胎子宫大而软，容易发生子宫穿孔，医生会根据年龄、生育需求，采取剖宫取胎、子宫修补、切除子宫等方法治疗。
子宫切除术
目前已很少应用。
对于年龄超过40岁、无生育要求、有恶变倾向者，可考虑行全子宫切除术，绝经前女性应保留卵巢。
对于子宫大小小于妊娠14周者，可直接切除子宫。
预防性化疗
不作为常规治疗方案，一般对存在高危因素者需要进行预防性化疗，以降低恶变风险。
高危因素
年龄超过40岁。
葡萄胎排出前血hCG值异常增高，达到或超过50万单位/升。
子宫体积明显大于停经月份（大于相应孕周4周以上）。
卵巢黄素囊肿直径大于6厘米。
化疗药物
用药原则：不推荐常规使用，仅适用于有高危因素并随访困难的葡萄胎。
开始时机：尽可能选择在葡萄胎清宫前2～3天或清宫时，也可以在清宫次日进行。
化疗方案：以单药方案为宜，可选用甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、放线菌素D（AMD）等单一药物。
停药时机：随访hCG正常后停止化疗。
特殊情况的处理
葡萄胎合并重度妊娠高血压综合征的处理
若葡萄胎合并有重度妊娠高血压综合征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊娠高血压综合征也难以控制。
葡萄糖并发卵巢黄素囊肿的处理
葡萄胎清除后，大多数卵巢黄素囊肿都可自行消退，一般无需处理。
如发生卵巢蒂扭转，则须在超声或腹腔镜下穿刺吸液，使囊肿缩小，随后多可自然复位，无需手术切除。
若扭转时间长，发生血运障碍，卵巢已有变色坏死，则需手术治疗，切除患侧卵巢，保留健侧卵巢。
预后
治愈情况
大多数葡萄胎是良性疾病过程，可经清宫治愈，治愈后仍可正常生育。
也有一部分葡萄胎清宫后会恶变，进展为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌。
1次葡萄胎后，再次葡萄胎的发生风险不足1/50；2次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/6；3次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/2。
危害性
葡萄胎可引起卵巢黄素囊肿，若发生破裂或扭转，可出现严重后果。
反复阴道流血若不及时治疗，可导致贫血和继发感染。
如出现大血管破裂，可造成大出血，导致休克，甚至危及生命。
严重呕吐且未及时纠正，可导致水电解质平衡紊乱。
部分葡萄胎会发生恶变，发展为侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等妊娠滋养细胞肿瘤，甚至转移至阴道、肺、脑等部位，造成不良后果。
部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的概率约为4％，一般不发生转移。
日常
日常管理
饮食管理
注意均衡营养，多进食高蛋白、富含维生素、易消化食物。
适当增加高蛋白饮食，如鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。
多摄入新鲜蔬菜、水果。
饮食清淡，忌食煎、炸、油腻、甜腻的食物。
营养不良的女性应在医生指导下膳食，纠正营养状态。
作息管理
保证作息规律和充足的睡眠，每日7小时左右为宜。
卫生管理
注意个人卫生，尤其是外阴卫生，建议每日清洗外阴。
勤换洗内裤等贴身衣物。
心理支持
保持平静愉快的心情，不要过于焦虑。
家属也应注意予以安抚，增强治愈的信心。
随诊复查
随诊目的
葡萄胎清宫后必须定期到医院复查，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。
随诊内容
定期人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定
葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次阴性。
以后每个月1次，共6个月。
然后再每2个月1次，共6个月。
自第1次阴性后，共计随访1年。
告知医生病史及症状
在每次到医院复查时，医生会对你进行详细的询问，包括月经状况及有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状，如果有异常应及时告知医生。
进行必要的检查
如果出现异常症状，可能需要根据情况做妇科检查、超声检查、胸部X线或CT检查等。
注意事项
随访期间应注意选择可靠的方式避孕，首选避孕套或口服避孕药，不要选用宫内节育器。
避孕时间应至少为6个月，最好为1年，待hCG降至正常后，可以考虑妊娠。
若在随访不足6个月时意外怀孕，只要检查显示hCG已经正常，也不需考虑终止妊娠。
葡萄胎后再次妊娠者，需要在妊娠早期作超声检查和hCG测定，以明确是否正常妊娠，产后也需要继续随访至hCG正常。
预防
良好的生活方式、积极治疗原发疾病对葡萄胎的预防有所帮助。
饮食建议
食物种类多样化，膳食平衡，清淡饮食。
注意营养均衡，尤其注意补充维生素A及适量动物脂肪。
建议多吃深绿色蔬菜，新鲜水果宜选用低血糖生成指数的，如梨、苹果、草莓、樱桃等。如需要服用维生素和矿物质补充剂，应在医生指导下服用。
减少咖啡、茶、巧克力和一些功能性饮料的摄入。
少喝或不喝酒。
适当运动
注意锻炼身体，增强体质。
适龄生育
尽量在适当年龄生育，一般为24～29岁。
注意避孕
没有生育计划的女性，注意在性生活时避孕，以免因意外怀孕而进行人工流产。
其他
戒烟。
有月经失调者应积极治疗。
参考文献
[1]
谢幸，孔北华，等. 妇产科学. 人民卫生出版社，2018.
[2]
徐丛剑，华克勤. 实用妇产科学. 人民卫生出版社，2018.
[3]
向阳，周琦，等. 妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（第四版）. 中国实用妇科与产科杂志，2018，34（09）：994-1001.
[4]
林荣春，黄妙玲，等. 《FIGO 2015妇癌报告》解读连载七——妊娠滋养细胞疾病诊治指南解读. 中国实用妇科与产科杂志，2016，32（01）：57-60.
[5]
杨慧霞，狄文. 妇产科学. 人民卫生出版社，2015.
[6]
国家药典委员会. 中华人民共和国临床用药须知（2015年版）：化学药和生物制品卷. 中国医药科技出版社，2017.
[7]
吴欣娟. 中华医学百科全书：护理学（二）. 中国协和医科大学出版社，2016.
[8]
杨月欣，葛可佑. 中国营养科学全书. 人民卫生出版社，2019.
[9]
中国营养学会. 中国居民膳食指南. 人民卫生出版社，2016.
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