麻疹_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病
可出现发热、咳嗽、流涕、结膜炎、口腔黏膜斑及全身斑丘疹
本病是麻疹病毒感染引起
治疗方法包括一般治疗和药物治疗

定义
麻疹是麻疹病毒引起的具有高度传染性的急性呼吸系统传染病，是一种自限性疾病。

分型
根据麻疹临床表现，可分为典型麻疹和非典型麻疹两类。
典型麻疹：有典型的麻疹黏膜斑表现及其他全身症状。
非典型麻疹：通常与以前曾接受过麻疹灭活（现已停止使用）免疫有关，患者有麻疹黏膜斑不明显、出疹不典型、出疹时间提前等非典型表现。根据病情严重程度，非典型麻疹可分为轻型麻疹、重型麻疹和异型麻疹。

发病情况
总体情况：我国近年来麻疹患者数一直在下降，从2014年的52628例降至2019年的2974例，下降趋势非常明显。
高发地区：麻疹一般呈地区性流行，世界各地均可见。麻疹的传染性很强，同一家庭或托幼机构、学校中与患者密切接触的易感者几乎90％以上可被感染。
高发时间：一年四季均可发病，冬、春季为发病高峰。

病因
致病原因
本病是麻疹病毒感染引起。
传染源
急性期患者为本病最重要的传染源。
一般认为无症状感染者及麻疹病毒携带数量少者，传染性很低；但近年也曾从这些人中分离到麻疹病毒，传染性不容忽视。
传播途径和方式
主要通过呼吸道分泌物飞沫传播，从潜伏期末到出疹期初，患者口、鼻、咽及眼部黏膜分泌物中含有大量病毒，在咳嗽、打喷嚏时，麻疹病毒可借飞沫小滴散布到周围空气中，可经鼻咽部或眼结膜入侵人体。
可经密切接触患者被病毒污染的手传播。经衣服、用具等间接传染者较少。
出疹前5日至出疹后5日均有传染性，潜伏期末到出疹后1～2日传染性最强，若并发肺炎，传染性可延长至出疹后10日。

易感者
凡未患过麻疹或未接种过麻疹疫苗者，或接种过疫苗而抗体已下降至低水平者均为易感者。
新生儿可经胎盘获得抗体，免疫力可维持4～6个月，以后逐渐下降，大多至9月龄时抗体消失。
在普遍接种麻疹疫苗之前，发病年龄以6个月至4～5岁为主，广泛接种疫苗后发病年龄有所延后。
传染性
麻疹传染性极强，人类为唯一自然宿主，密切接触麻疹患者后90％以上易感者可被感染。

发病机制
麻疹病毒颗粒被吸入呼吸道后，侵入呼吸道淋巴组织，在淋巴细胞内增殖后发生初次病毒血症。
在血液中可感染单核细胞及内皮细胞，随淋巴细胞播散至远程的淋巴器官及其他脏器组织（胸腺、脾脏、淋巴结、肝脏、皮肤、肾、膀胱、胃肠道及呼吸道等）。
病毒侵入呼吸道上皮细胞，在细胞内增殖并排入气道，经咳嗽、喷嚏排出体外，感染新的易感者。

症状
典型麻疹

前驱期
前驱期常持续3～4天。
发热，多为38℃以上。
在发热同时出现咳嗽、打喷嚏、咽部充血等，流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪等症状，是本病特点。
麻疹黏膜斑是麻疹早期的特异性体征，常在出疹前1～2天出现。为上下第二磨牙相对的颊黏膜上出现沙砾大小的灰白色小点，周围有红晕，在1～2天内迅速增多，可蔓延至整个颊黏膜和唇部黏膜，出疹后逐渐消失，可留有暗红色小点。
部分患者会出现非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。
婴儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。
偶见皮肤荨麻疹，一过性风疹样皮疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。
出疹期
发热3～4天后出现皮疹。
全身中毒症状加重，体温可突然高达40℃，咳嗽加剧，伴嗜睡或烦躁不安，严重时会出现谵妄、抽搐。
皮疹
皮疹先出现于耳后、发际，逐渐蔓延至额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。
皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，丘疹间可见正常皮肤，不痒。
以后部分融合成片，颜色加深呈暗红。
恢复期
如没有出现并发症，出疹3～4天后发热开始减退。
食欲差、精神萎靡等全身症状逐渐好转。
皮疹按出疹的先后顺序开始消退。
疹退后皮肤留有棕褐色色素沉着伴糠麸样脱屑，一般7～10天后消退。

非典型麻疹
轻型麻疹
多见于潜伏期内接受过免疫球蛋白，或小于8个月被动获得母体抗体的婴儿。
一过性低热。轻度流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪等。
全身情况良好。
可无麻疹黏膜斑，皮疹表现稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。
重型麻疹
主要见于营养不良、免疫力低下继发严重感染者。
起病急骤，持续高热，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。
皮疹密集融合，出现紫蓝色出血性皮疹者常有咯血、血尿等，称为黑麻疹。
部分患者疹出不透、色暗淡，或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降等。
患病儿童常有肺炎、心力衰竭等并发症，病死率高。
异型麻疹
主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹者。
持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢水肿，多无麻疹黏膜斑。
皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序不规则，易并发肺炎。

并发症
肺炎：肺炎是麻疹最常见的并发症，主要见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿，预后较差，占麻疹患儿死因的90％以上。主要表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难。
喉炎：咳嗽加剧、声音嘶哑、吞咽困难，严重者会出现呼吸困难、口唇发绀等。
心肌炎：常见于营养不良和并发肺炎的患儿。轻者无明显症状，只有在查体和检查心电图时能发现，重者可出现心力衰竭，有气促、乏力、心悸、下肢水肿等表现。
麻疹脑炎：发病率为1‰～2‰，常在出疹后的2～6天再次发热，可出现惊厥、昏迷、肌肉强直、痉挛、共济失调（无法站立、讲话不清等）。
亚急性硬化性全脑炎：最少见的麻疹远期并发症，开始时起病隐匿，之后可出现进行性智力减退、共济失调、视听障碍、肌阵挛等表现，晚期可因昏迷、强直性瘫痪而死亡。

就医
就医科室
感染科
出现发热、咽痛、结膜充血、口腔黏膜红斑、红色斑丘疹等症状，周围有类似症状或与确诊患者有密切接触史者，建议及时就诊。
儿科
儿童如出现以上症状，也可以去儿科就诊。
急诊科
出现高热、嗜睡、口唇发绀、抽搐等紧急情况时，建议立即去急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，可能需要观察皮疹，建议穿着容易穿脱衣服。
就医前避免接触周围人群，戴好口罩、手套，打喷嚏时掩住口鼻，避免乘坐公共交通工具。
高热患者，可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？
口腔内是否有红斑？
是否出现皮疹？痒不痒？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否有接触过出现类似症状患者，如共同进餐？
最近是否到过麻疹流行地区？
是否接种过麻疹疫苗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、红细胞沉降率
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚
维生素类：维生素A

诊断
诊断依据
病史
与麻疹患者有接触史。
可有麻疹流行地区旅行史或居住史。
临床表现
出疹前，咳嗽、打喷嚏、流泪、食欲减退、精神萎靡、麻疹黏膜斑等临床表现。
出疹后，面、颈部等红色斑丘疹。
肌强直、痉挛、口唇发绀等严重的并发症表现。
实验室检查
血常规
出疹期白细胞计数下降，常见血细胞总数和中性粒细胞下降，淋巴细胞相对增多。
多核巨细胞检查
取患者鼻咽部、眼分泌物及尿液，制作涂片，在显微镜下观察，出疹前2天至出疹后1天的麻疹患者可见脱落的上皮多核巨细胞或包涵体细胞，此为麻疹感染的特征性病理表现。
病原学检查
采集患者鼻分泌物中脱落细胞或尿沉渣细胞，采用免疫荧光方法检测麻疹病毒抗原，可用于麻疹快速诊断。
可采用RT-PCR法检测麻疹病毒RNA。
血清学检测
临床最常用的诊断方法。急性期和恢复期麻疹特异性血清抗体效价4倍及以上增高具有诊断意义。

鉴别诊断
麻疹需要与其他常见的出疹性疾病相鉴别，鉴别要点如下。

治疗
治疗原则
对麻疹病毒至今尚未发现特异的抗病毒药物，治疗重点在于对症治疗、加强护理和预防并发症。

一般治疗
卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。
注意皮肤和眼、鼻、口腔清洁。

药物治疗
退热药
如果出现高热，需要根据情况使用退热药。
常用的退热药有对乙酰氨基酚、布洛芬等。
注意事项：应避免急骤退热，特别是在出疹期。
镇咳药
如果出现频繁、剧烈的咳嗽，可以使用镇咳药或雾化治疗。
常用的镇咳药有右美沙芬、含麻黄碱的止咳糖浆等。
注意事项：如果有痰，不建议镇咳。

补充维生素A
对6月龄至2岁住院麻疹患儿，及存在免疫缺陷、维生素A缺乏、肠吸收障碍及中到重度营养不良的麻疹患儿，推荐补充维生素A。有助于减轻麻疹病情，降低病死率。
抗生素
如果出现了继发性的细菌感染，如肺炎等，需要给予相应的抗生素进行治疗。

预后
治愈情况
大多数麻疹患儿可以在2～3周内自行康复。
营养不良或免疫力低下的人群，容易出现并发症。
麻疹患者病后有较持久的免疫力。

危害性
影响容貌：发病期间，麻疹会引起头颈部乃至全身性皮疹，造成皮肤颜色加深，影响美观。
引起其他并发症
最常见的并发症为肺炎，是麻疹死亡的主要原因。
最严重的并发症为脑炎，严重者也会造成死亡。
麻疹还会引起心功能不全，造成循环衰竭，危及生命。
极少数患者在麻疹感染数年后，发生亚急性硬化性全脑炎（一种罕见的致命性大脑疾病），引起脑功能障碍、智力下降、昏迷等。

日常
日常管理
饮食管理
多饮水。
进食易于消化的食物，可以烹饪成流食、半流食和质地松软的清淡食物，如白粥、软烂的面条、蒸糕、蒸鸡蛋、豆浆、菜叶、果汁、肉末、菜沫等。
多摄入蔬菜水果，补充足够的维生素和微量元素。
禁食辛辣、油腻等刺激性食物，禁酒。
隔离防控
麻疹具有高度传染性，一经发现感染了麻疹，需要做好家庭隔离，尤其要避免接触婴幼儿、孕妇、免疫功能低下者等易感人群。
其他
多休息。
室内保持合适的温度和湿度，可以缓解咳嗽和喉咙疼痛的症状。
做好清洁，保持眼、口、鼻的清洁。
注意保护眼睛，避免过强的光线，少阅读或看电视。

预防
主动免疫
WHO建议，所有的易感儿童和无疫苗接种禁忌证的成人都应接种麻疹减毒活疫苗，初种年龄不宜小于8月龄。
我国目前仍定于8月龄初种1剂，使用麻疹、风疹二联疫苗（MR），18～24月龄加强1剂，使用麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗（MMR）。
接种疫苗后反应一般较轻微，少数儿童在接种后1周可出现短暂发热和一过性稀疏淡红色皮疹。
易感者在接触麻疹患者后2日内，若立即接种麻疹疫苗，仍可防止发病或减轻病情。
疫苗接种禁忌
存在细胞免疫缺陷者和孕妇禁忌接种麻疹减毒活疫苗。
恶性肿瘤儿童要在治疗结束3个月后方可接种麻疹疫苗。
对鸡蛋蛋白过敏者接种麻疹疫苗后有可能发生严重超敏反应，应谨慎接种。
曾使用免疫球蛋白预防或治疗者，应推迟6个月后接种麻疹疫苗。
被动免疫
危重麻疹高风险人群如免疫力低下或体弱多病的易感者，在接触麻疹患者6日内可接种免疫球蛋白，进行被动免疫。被动免疫可预防或减轻疾病，6日后再接种可能无法阻止疾病进展。
被动免疫力仅能维持3～4周。
综合预防措施
有麻疹接触史的易感者应检疫3周，近期曾使用免疫球蛋白者，应延长检疫至4周。
避免与麻疹患者接触。

参考文献

[1]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：上册[M]. 15版. 北京: 人民卫生出版社，2017.

[3]
桂永浩，薛辛东. 儿科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.