概述
光感受器细胞和色素上皮的一种退行性病变
主要表现为夜盲、视力下降、视野缩小等
与遗传和基因突变关系密切
尚无根治方法，药物治疗作用未确定
定义
视网膜色素变性，曾被称为色素性视网膜炎，是发生在光感受器细胞及色素上皮的一种营养不良性退行性病变。
根据病因可分为原发性和继发性两种。本文主要介绍的是原发性视网膜色素变性。
原发性视网膜色素变性是一种严重的遗传性眼病，有多种遗传方式，包括性连锁隐性遗传、常染色体隐性或显性遗传。
视网膜色素变性主要表现为夜盲、进行性视野缩小、视网膜色素上皮斑驳样改变、视网膜上出现骨细胞样色素沉着等。
发病情况
双眼发病较为常见，单眼发病极少见。
一般在30岁以前发病，儿童或青少年时期发病最为常见，且到青春期时症状加重，到中年或者老年时，由于黄斑受累导致严重视力障碍甚至失明。
世界各国的发病率为1/5000～1/3000，我国发病率为1/4016 ～1/3467。
病因
致病原因
目前视网膜色素变性的病因还不明确，一般认为与以下因素关系密切。
遗传因素：视网膜色素变性具有遗传性，以性连锁隐性遗传、常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传的方式遗传。
基因突变：每一个基因编码的蛋白均在神经视网膜、色素上皮或者下层结构中起重要作用。因此，特定通路中的基因突变可能导致整个通路受损，甚至被完全破坏，从而引起视网膜色素变性。
高危因素
有以下高危因素者为视网膜色素变性的高发人群：
父母为近亲结婚。
有视网膜色素变性家族史。
症状
典型症状
夜盲
最早期的表现，多在20岁之前出现。
表现为入夜或者在暗处视物不清。
夜盲呈进行性加重。
视野缩小
双眼对称、隐匿、进展性的周边视野缺失。
早期视野可以出现环形暗区，晚期只保留中央管状视野。
视野缺失一般最先出现在上方视野，表明视网膜色素变性早期多累及下方视网膜。
晚期患者由于视野缩小，出现行动困难。
中央视力下降
早期可能因为囊样黄斑水肿、弥漫性视网膜血管渗漏、黄斑中心凹视网膜色素上皮损伤而出现中央视力下降。
随着夜盲加重，视力逐步下降，晚期出现中央视力障碍。遗传方式不同，其症状也有差异。常染色体显性遗传的患者在60岁也有可能保有较好视力，而性连锁隐性遗传的患者在30～40岁之间就可能进展到完全失明。
发病年龄越小，进展越快。
色觉异常
通常情况下色觉异常出现在视力下降之后。
如果视锥细胞受到损伤，则会在视力较好的情况下出现色觉异常。
闪光感
某些患者会在中周部视野中出现闪光感，多为粗糙颗粒样闪光感。
并发症
白内障
白内障常在视网膜色素变性的中期出现，与年龄高度相关。
晶状体出现颗粒状灰黄色混浊，并有较多空泡，逐渐向晶状体中心及周围扩展，最后晶状体全部混浊，其发生部位在后极囊下皮质内。
黄斑囊样水肿
部分中晚期视网膜色素变性可能会累及黄斑区视网膜，引起黄斑囊样水肿。
在病程中可以看见患者视网膜水肿区有不同程度的反光增强，视网膜增厚。
青光眼
变性视网膜的毒性物质影响小梁网的正常功能，从而引发青光眼。此外，视网膜色素变性的眼外病变，如黏多糖变性等可以促进青光眼的发生。
患者可以出现头痛、眼胀等症状，部分患者无相关症状，因此有时会漏诊。
近视
因视网膜色素变性与高度近视的基因位点之间可能有紧邻关系所致。
患者表现为远处看不清。
多表现为高度近视和散光
玻璃体改变
患者视网膜色素上皮变性后释放的色素进入玻璃体内，引起玻璃体改变，表现为玻璃体浑浊，视物时感到眼前有黑影飘动。
亦可出现玻璃体后脱离。
就医
就诊科室
眼科
当出现暗处或者夜间视物不清，视野中出现黑点，或者周边视野缩小时建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量不要使用眼部药物，以免影响医生判断。
就诊时眼部不要化妆。
就诊时不要戴隐形眼镜。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有夜间视物模糊？
是否有看画面出现小黑点？什么时候出现的？
是否有周边视野看不见？
病史清单
父母是否为近亲结婚？
家族中是否有人患有视网膜色素变性？
是否有夜盲病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
视野检查
眼底荧光血管造影
眼电生理检查
相干光断层成像仪检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
维生素A、丙戊酸钠
诊断
诊断依据
病史
父母为近亲结婚。
有进行性夜盲病史。
家族中有视网膜色素变性的遗传病史。
临床表现
症状
患者暗视力受损，在黑暗环境中视物不清，视野缩小。
眼底体征
视网膜血管：视网膜血管出现一致性变细。
视网膜色素上皮：颗粒状、斑驳状改变，多从赤道部视网膜出现，同时向后极部和锯齿缘进展。
骨细胞样色素沉着：赤道部的视网膜血管旁有色素沉着，表现为典型骨细胞样色素形态，发生于视网膜血管上。色素性改变向后极部以及锯齿缘方向发展。随着病情进展，脉络膜血管逐渐清晰可见。
视神经乳头：早期视盘可仅表现为充血，晚期视神经乳头萎缩，杯盘比缩小，蜡黄甚至苍白，边缘清楚。
眼部检查
眼电生理检查
主要用于检测患者的视网膜功能。
眼电生理检查包括视网膜电图（ERG）、眼电图（EOG）等，可以研究视力障碍的原因，推断病变的部位。
患者在检查过程中应该注意避免做眨眼的动作。
暗适应检查
主要用于检查患者的暗适应是否正常。
视野检查
主要用于检查视野情况，了解疾病进展。
用于评估患者视功能的情况。
眼底荧光血管造影
可以检测患者眼底血管病变情况，有助于诊断该病。
眼底荧光血管造影能够观察视网膜血管的循环情况，检测眼底不易发现的病变。
眼底荧光血管造影是一项有创检查，需要使用造影剂，因此造影剂过敏患者不能使用。
眼底光学相干断层扫描（OCT）
主要用于排除其他眼部疾病。
能够查看视网膜情况，如视网膜脉络膜萎缩变薄、晚期黄斑萎缩等。
眼底自发荧光
通过刺激脂褐素产生自发荧光来显示视网膜色素上皮细胞的分布。
根据自发荧光的分布与强度，判断视网膜色素上皮细胞的功能。
鉴别诊断
梅毒性视网膜脉络膜炎
相似点：两者均有视力下降、夜盲、视网膜色素沉着。
不同点：梅毒性视网膜脉络膜炎有梅毒病史。眼底镜及相干光断层成像仪检查可以区分二者，视网膜色素变性患者视网膜上可以看见骨细胞样色素形态，而梅毒性视网膜脉络膜炎则可以看见视网膜脉络膜上的萎缩斑。
病毒性热疹后视网膜色素变性
相似点：两者均有视力下降、视野缩小、视网膜色素沉着。
不同点：病毒性热疹后视网膜色素变性有病毒感染史。通过视网膜电图可以区分二者，视网膜色素变性绝大多数均呈无波型，而病毒性热疹后视网膜色素变性患者的视网膜电图正常，只有在病变严重的时候，才会出现无波型。
妊娠期麻疹致胎儿视网膜病变
相似点：两者均有视力下降、视网膜色素沉着。
不同点：妊娠期麻疹致胎儿视网膜病变是由于母亲在妊娠期间患有麻疹，导致患儿在出生后眼底逐渐有视网膜色素沉着，而视网膜色素变性的患者家族有遗传史。
外伤性脉络膜视网膜病变
相似点：两者均有视力下降、视网膜上均有色素沉着。
不同点：外伤性脉络膜视网膜病变有外伤病史，视力下降不随时间进行性加重。此外，视网膜电图可以区分二者，外伤性脉络膜视网膜病变视网膜电图正常，而视网膜色素变性绝大多数均呈无波型。
治疗
视网膜色素变性尚无特效疗法，目前以对症治疗为主。
白内障：对于出现白内障的视网膜色素变性患者可以考虑行白内障摘除手术，尤其是后囊下型白内障患者，通过手术一定程度上可以改善视力。
囊样黄斑水肿：目前碳酸酐酶抑制剂、格栅光凝、全身或局部应用激素甚至玻璃体切割手术，均有报道用于治疗囊样黄斑水肿。
一般治疗
使用遮光镜
患者在户外活动时可以佩戴保护性滤光镜，特别是能将波长在550nm以下的光谱及紫外线过滤97%～99%的滤光眼镜，这样可以更好的保护患者的视力。
使用助视器
推荐视网膜色素变性的患者使用视野扩大器、暗助视器等，可以根据患者的视觉功能情况进行相应选择。
药物治疗
维生素A
已经被证实可延缓视网膜变性的进展，但不能改善患者的视力及视野。
补充维生素A过量时，可引起急性、慢性及致畸毒性。急性中毒可出现头痛、恶心、呕吐、脱皮等症状；慢性中毒可出现步态紊乱、肝大、长骨末端外周部分疼痛、皮肤瘙痒、肌肉僵硬等。孕妇需谨慎补充。
神经生长因子
神经生长因子如睫状神经营养因子、脑源性神经营养因子、神经胶质细胞源性神经营养因子等，在神经系统分化、神经元存活、轴突再生中起重要作用。
相关研究证实神经生长因子对光感受器细胞变性有保护作用，但存在用药方式受限制、维持时间短等问题。
丙戊酸钠
丙戊酸钠能促进外周神经系统再生，拮抗多种因素所致的神经细胞凋亡，具有神经保护作用。
可能的机制有：增加视紫红质的数量，通过诱导小胶质细胞凋亡、下调补体水平或增加神经营养因子水平来抑制炎症反应。
有资料显示，丙戊酸钠能延缓视网膜变性患者的光感受器细胞进行性退变和改善视野状况。
其他药物
包括钙通道阻滞剂、类胡萝卜素、褪黑激素、促红细胞生成素、二甲胺四环素、牛磺酸、叶黄素、二十二碳六烯酸（DHA）等，有资料显示可以延缓视网膜色素变性的进展，但疗效尚不确切。
手术治疗
目前手术治疗仍处在探索阶段，技术尚不成熟。
视网膜色素上皮移植术。
虹膜上皮细胞移植术。
视网膜芯片植入。
基因治疗
目前已经分离出多种致病基因，可以针对这些致病基因进行相应的治疗。
主要使用不同的病毒作为载体，使目的基因在视网膜组织内较稳定且长期表达。
干细胞移植
通过移植视网膜干细胞来替换损失的视网膜细胞，或提供干细胞必须的营养因子，以保护受损的视网膜细胞免受凋亡。
目前研究的视网膜干细胞包括胚胎干细胞和诱导多能干细胞以及间充质干细胞。
经角膜电刺激
通过双极隐形眼镜电极放置在眼睛表面并产生电流脉冲。脉冲持续时间、强度和频率等参数可以根据所针对的细胞和病理进行调整。
可能的机制是通过电刺激上调神经营养因子或抑制小胶质细胞凋亡来抑制炎症反应。
预后
治愈情况
本病不能自愈，未经治疗可导致视力进行性下降，最终引起失明，严重影响患者生活质量。
积极治疗后可以延缓病情的进展。
预后因素
早期治疗能缓解患者视力下降的情况，改善患者的生活质量。
常染色体显性遗传的患者病情最轻，性连锁隐性遗传以及常染色体隐性遗传患者的病情较重。
危害性
视网膜色素变性可能长期存在夜盲症状，影响患者夜间出行。
多数视网膜色素变性晚期患者视力下降明显，甚至成为盲人，严重影响生活质量。
视网膜色素变性预后较差，患者容易出现抑郁、忧虑等不良情绪。
日常
日常管理
饮食管理
在营养均衡的基础上，可多进食些富含维生素的食物，如胡萝卜、深色蔬菜、动物肝脏、蛋类等。
少吃辛辣刺激性食物。
避免吸烟、饮酒。
生活管理
注意遮光，平时可戴遮光眼镜。
生活用品如毛巾、牙刷等摆放在固定且容易取放的位置。
尽量减少晚间外出，如果需要外出，需由家人陪伴。
心理支持
患者需要了解自己的病情，保持乐观的心态。
家人需要多鼓励患者，帮助他们树立治病信心以及建立乐观的情绪。
病情监测
如果家族中有视网膜色素变性的遗传史，需要观察自身视力在夜晚有无下降，视野有无缩小。
注意观察短期内是否有视力快速下降。
随诊复查
随诊的重要性：定期随诊复查有助于及时发现视力、眼底的病变情况。
随诊的时间 ：遵守医嘱，定期复查。
复查时需要做的检查项目：眼电生理检查、视野检查、相干光断层成像仪检查。
预防
禁止近亲结婚
部分视网膜色素变性是隐性遗传，近亲结婚有更高的机会将隐性基因传给下一代子女，使其发生视网膜色素变性。
遗传咨询
有家族史的人群，在准备生育前，需进行遗传学方面的咨询。
重视筛查
高危人群
有家族遗传史人群以及近亲结婚的后代子女，尽早去医院进行眼电生理检查、眼底检查、视野检查等。早期发现病变、早干预，可延缓病情进展。
普通人群
每年进行眼部检查，检查项目包括视力、眼压、眼底、视野等。
参考文献
[1]
杨培增，范先群. 眼科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
葛坚，王宁利. 眼科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3]
段俊国，毕宏生. 中西医结合眼科学[M]. 3版. 北京：中国中医药出版社，2016.
[4]
刘家琦，李凤鸣. 实用眼科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2010.
[5]
李凤鸣，谢立信. 中华眼科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2014.
[6]
闻思敏，邵毅，周琼. 视网膜色素变性发病机制及治疗进展[J]. 眼科新进展，2020，40(3)：279-283，289.
[7]
曹凯，金杉杉，金子兵，等. 视网膜色素变性治疗循证指南(2021年)[J]. 眼科，2021，30(04)：249-258.
[8]
欧晨,王英,徐剑,等.视网膜色素变性治疗研究进展[J].国际眼科杂志，2018，18(09)：1608-1611.
[9]
周朋义,彭广华.视网膜色素变性治疗的研究进展[J].眼科新进展，2012，32(05)：493-496.
[10]
Wang AL, Knight DK, Vu TT, Mehta MC. Retinitis Pigmentosa: Review of Current Treatment[J]. Int Ophthalmol Clin, 2019, 59: 263-280.
[11]
Stingl K, Bartz-Schmidt KU, et al. Artificial vision with wirelessly powered subretinal electronic implant alpha-IMS. Proc. Biol. Sci., 2013, 280(1757): .
文章评论