概述
指骨折超出愈合时间仍未愈合的情况
主要有骨折部位疼痛、异常活动、功能受限等表现
一般由机械因素、血供差等直接原因，或感染等间接原因导致
可采取手术切开内/外固定、骨移植及局部注射疗法，或超声波等物理疗法治疗
定义
骨折在超过一般愈合时间9个月后，若经过再度延迟治疗3个月，仍然达不到骨性愈合，即为骨折不愈合，又称骨不连。
分型
根据骨折部位有无感染分型
非感染性
根据骨折端的骨痂和血供情况，又可分为以下两种亚型。
有活力的骨不连：象足样骨不连、马蹄样骨不连及营养不足骨不连。
无活力的骨不连：螺旋楔形骨不连、坏死性骨不连、骨缺损导致骨不连及萎缩性骨不连。
感染性
根据骨折的断端活力、骨与周围软组织缺损状况及病肢肢体短缩，可分为以下四种亚型。
Ⅰ型：骨不连的外形正常且肢体无短缩畸形。
Ⅱ型：骨不连部位呈肥大形，且合并有肢体短缩。
Ⅲ型：骨不连部位呈萎缩形，且合并有肢体短缩。
Ⅳ型：骨不连部位呈萎缩形，合并有骨、软组织缺损及软组织损害，且多为开放性骨折。
根据骨折断端缺损情况分型
A型
骨折断端骨缺损丢失＜1cm。
A1型：松弛性骨折不愈合。
A2型：僵硬性骨折不愈合。
B型
骨折断端骨缺损丢失＞1cm。
B1型：骨折端有骨缺损，但无短缩表现。
B2型：有短缩表现，但骨折端无骨缺损。
B3型：既有骨折端骨缺损，又有短缩表现。
病因
致病原因
骨折不愈合的病因复杂且是多方面的，主要有以下几种因素：
直接原因
机械性因素
骨折端固定不牢，如固定的钢板范围不够，固定的位置不恰当等。
固定后骨折的断端间仍存在有间隙，如存在骨折断端骨缺损或粉碎性骨折等情况。
骨的质量较差，导致手术后骨折内固定物取出困难等。
血供较差
骨折周围软组织损伤严重、粉碎性骨折、开放性骨折及手术对软组织过多剥离等导致骨折断端血供较差。
一些部位血供较差，骨折更容易出现不愈合。常见的如腕关节舟骨、钩骨，股骨颈，距骨颈等。
骨折断端接触不良
周围软组织嵌插：骨折端接触面积越大越容易愈合，而软组织嵌插，骨折断端接触面积较少。
骨折对位、骨缺损或骨折断端对线不良等：骨折断端接触不良会导致骨折断端之间的稳定性遭到破坏，在骨折愈合过程中出现骨缺损，从而影响愈合。
间接原因
感染
感染会产生导致骨折不愈合发生的环境，引起骨折端坏死，且也会干扰骨痂的形成和转化，导致骨折愈合延迟。
诱发因素
吸烟
吸烟所产生的尼古丁会抑制血管长入、骨早期的再血管化及成骨，使骨折愈合延迟。
药物因素
一些药物可能抑制骨折愈合，但是还需要临床进一步观察。
常见药物如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、部分抗生素（如庆大霉素、四环素）、双膦酸盐、化疗药物、抗凝药物、精神类药物。
高危因素
具有以下高危因素者，为本病的高危人群：
高龄：随着年龄的增加特别是中老年人，组织再生能力减弱，骨折愈合慢。
慢性消耗疾病
慢性疾病如糖尿病、骨质疏松症、肥胖、营养不良或神经病变导致不愈合风险增高。
免疫抑制、恶性肿瘤及局部感染也可能不利于骨折愈合。
骨折未积极治疗。
症状
主要症状
骨折不愈合一般有以下几种症状：
疼痛
发生部位：骨折部位局部疼痛。
诱发、加重的因素：较强的活动可诱发或加重。
异常活动
发生部位：骨折部位。
性质：骨折部位在外力作用下，可出现正常肢体所不能展现的活动，表现为“假关节活动”。
诱发、加重的因素：较强的外力可诱发或加重。
功能受限
发生部位：骨折部位。
性质：骨折愈合过程出现骨折不愈合，导致骨折愈合过程中患肢未能恢复到正常功能，肢体活动受限。
窦道或瘘管
发生部位：感染性骨不连的骨折部位。
性质：感染性骨不连导致骨坏死和周围软组织坏死。
并发症
骨坏死
若为感染性骨折，在血供差、周围软组织缺损及抗感染治疗效果较差等情况下，较易发生骨坏死。
可出现畏寒、发热、伤口化脓或窦道等表现。
骨缺损
感染性骨折不愈合，为控制感染，需要彻底清创而去除较多骨片，会导致骨缺损。
可出现骨折持续难以愈合等表现。
化脓性骨髓炎
感染性骨折不愈合在长期感染的环境下，可出现化脓性骨髓炎。
可出现局部压痛、高热等表现。
肢体挛缩
如果存在重要动脉损伤，或长期压迫患处，肢体血液供应不足，肢体会因为缺血坏死，逐渐挛缩，形成缺血性肌挛缩，如爪形手。
就医
就医科室
骨科
若骨折经治疗后时间已超过9个月，骨折愈合部位仍存在局部疼痛、异常活动或功能受限等表现，建议及时到骨科就诊。
急诊科
若骨折部位出现流脓、剧烈胀痛，并伴有畏寒发热等严重感染症状，建议及时到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前详细记录自己以往何处出现过骨折，骨折严重程度及经治疗后距今多长时间。
记录自己骨折治疗的方式以及治疗持续时间。
不要过度活动患肢。
就医准备清单
（1）症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
哪个部位疼痛？是否和以往骨折部位有关？
疼痛持续多长时间了？哪些情况下疼痛会加重？
骨折部位还有没有异常的活动？哪些情况下较易出现？
骨折部位能不能和对侧的肢体一样做正常活动？
骨折部位有没有流脓等情况？有没有畏寒发热等表现？
（2）病史清单
以往有没有过骨折病史？骨折的严重程度如何？治疗过程如何？
骨折经治疗后有没有做过一些较强的活动？
以前会不会吸烟？一天吸多少支烟？
有没有糖尿病等慢性病？
（3）检查清单
骨折治疗整个过程的检查结果，可携带就医
实验室检查：如血清白蛋白、电解质、血常规。
影像学检查：如X线检查、CT检查、MRI（磁共振）。
（4）用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体类抗炎药：布洛芬等。
抗生素：头孢噻肟、万古霉素等。
诊断
诊断依据
病史
既往有骨折病史，骨折超过9个月未愈合，经再度延迟治疗3个月后未改善，并合并有感染、营养不良或糖尿病等病史，既往还有吸烟史等。
临床表现
原始骨折所致疼痛已消失，骨折部位在治疗3~6个月后又出现疼痛症状，部分患者还会出现畏寒、发热等感染症状。
骨折断端出现异常活动，功能受限。
合并严重感染时可有窦道流脓等表现。
实验室检查
血常规：若白细胞数＞10×109/L，则提示有感染，应怀疑感染性骨折不愈合的可能。
电解质：可检查血清钾离子、钠离子、钙离子等含量，若数值降低，可考虑患者有营养不良的可能。
骨折伤口分泌物药敏试验：若结果显示有病原菌阳性，则提示感染性骨折不愈合需选定合适的抗生素。
影像学检查
X线检查
目的：评估患者有无骨折不愈合，必要时还可用骨髓血管照影评估患者骨折断端的血供重建情况。
意义：照影剂入血液后，如果骨间静脉显影未通过骨折线，考虑发生骨折延迟愈合或骨折不愈合的可能；且X线结果可显示骨折不愈合有骨硬化等表现。
注意事项：在评估长骨骨折不愈合时，需行正面、侧面或双斜位检查。
CT检查
目的：可检查斜行、螺旋形骨折等特殊病例，还可发现普通的X线所不能显示的骨折线。
意义：若骨折处仍存在有骨折线，如结果可显示充满骨痂的肥大型骨折不愈合处持续存在骨折线，可考虑骨折不愈合。
注意事项：检查时避免穿戴带有金属的衣物、首饰。
MRI（磁共振检查）
目的：显示长骨端血供情况，对帮助判断骨折端活性状况，作为后续治疗方法的选择参考。
意义：若骨折端血管较少，应考虑血供不足导致骨折不愈合的可能。尤其对感染性骨折不愈合有意义。
注意事项：检查时避免穿戴带有金属的衣物、首饰，若体内存在金属如义齿、心脏起搏器等，应向医生说明以判断是否可接受检查。在特殊的情况下应该进行增强MRI检查，来更好地显示骨折端的血供情况。
病理检查
骨活检
骨穿刺活检或切开活检等，可用于鉴别感染性或者非感染性骨折不愈合。
非感染性骨折不愈合：结果可显示外骨痂中有较为丰富的血管丛，且骨折的间隙中可见充填有紊乱无序的纤维或纤维软骨组织，以及缺少毛细血管。
感染性骨折不愈合：结果可显示因坏死导致的骨小梁吸收或炎症的表现。对于合并感染的应多点取样。
鉴别诊断
骨折不愈合临床表现多不典型，常易与以下疾病混淆，应予以鉴别。
骨折延迟愈合
相似点：均有骨折病史，且治疗时间均超过骨折通常愈合所需时间即4～8个月，骨折端均未出现骨折连接，X线均显示骨折端有骨折线。
不同点：骨折延迟愈合仍有愈合的可能性，在针对病因治疗后可达到骨折愈合；X线无骨硬化表现。通过病史、症状和影像学检查等多可鉴别。
骨折畸形愈合
相似点：均有骨折病史，骨折愈合的位置均未达到功能复位的需要，且均合并有成角或旋转等畸形。
不同点：骨折畸形愈合病情较轻时，对患肢的功能影响不大，且骨折断端一般无疼痛、异常活动等表现。通过病史、症状等可予以鉴别。
恶性骨肿瘤
相似点：均有疼痛、功能障碍等表现。
不同点：恶性骨肿瘤一般没有外伤史，早期有间歇性疼痛，晚期有贫血、体重下降、持续性剧痛及夜间痛等表现；X线检查病灶多不规则、密度不均且界限不清，可出现骨膜反应。通过症状、影像学等多可鉴别。
治疗
治疗目的：尽可能恢复患者肢体的功能，控制骨折不愈合病情发展，促进愈合，提高生活质量，预防和减少并发症的发生。
治疗原则：去除病因，解决感染、骨折端的成骨能力等问题，重建骨连续性。
手术治疗
手术方法
手术治疗包括内固定、外固定、骨移植，以及各方法的联合运用。
螺钉固定
适应证：单纯螺钉固定多适用于短管状骨如掌骨、干骺端骨折不愈合及移植骨的固定。
禁忌证：横行骨折、粉碎性骨折一般不宜使用螺钉固定。
注意事项：单纯螺钉固定强度不大，不利于患者早期的功能锻炼和肢体功能恢复。
钢板固定
适应证：可用于骨皮质凿除、重叠或开槽等手术技术来减少对周围软组织和骨膜损伤。
禁忌证：骨折不愈合合并有软组织覆盖不足或活动性感染。
注意事项：钢板固定多需要切开复位，骨折端暴露广泛，且对骨折部位的血供破坏较多。
髓内钉固定
适应证：适用于无移位的骨折，或有移位但可通过手法复位复位良好的骨折，主要用于长骨骨干骨不连。
禁忌证：骨折不愈合合并有活动性感染或儿童。
外固定架固定
适应证：适用于合并有骨缺损、短缩或成角畸形等，尤其是伴有活动性感染的骨不连。
注意事项：操作复杂，而且疗程较长，易导致针道感染，神经、血管损伤等手术并发症。
骨移植
适应证：适用于几乎所有长骨不愈合，特别是萎缩型骨不连（骨折端发生骨化，周围无血供且愈合能力小）的治疗。
注意事项：存在供量小、供区并发症等缺点；患者需加强关节功能训练；长期硬化的骨折端手术不宜切除太多；若有软组织缺损，待皮瓣愈合3个月后行骨移植，可减少皮肤坏死。
药物治疗
对于感染性骨折不愈合，术后应用抗生素治疗。在明确病原菌后，根据药敏试验选择合适的抗生素。
抗生素
药物的作用：通过抑制病原菌细胞壁合成，从而达到杀灭病原菌的作用。
常用的药物有头孢噻肟、万古霉素等，或者根据药敏试验选择敏感的抗生素。
用药注意事项：可能引起皮疹等过敏反应；口服给药可发生恶心等胃肠道反应；大剂量使用可出现头晕、头痛等中枢系统反应。
其他治疗
局部注射疗法
经皮自体骨髓移植
优点：此方法简单安全，比一般骨移植方法具有明显成骨作用，且并发症发生率相对于一般骨移植较少。
缺点：老年人骨髓内多能干细胞有限，成骨作用较低，且不能集中作用于骨不连部位，该治疗方法还在研究探索中。骨折不愈合
适应证：适用于非感染性骨折不愈合。
禁忌证：禁用于合并有活动性感染的骨折不愈合。
注射骨生长因子
主要作用：刺激骨细胞生成，促进骨折愈合。
优点：加用骨生长因子可减少感染，同时减少取骨处疼痛等。
缺点：半衰期相对较短，且治疗的费用较为昂贵，且这些生长因子应用还处于临床试验阶段。
金黄色葡萄球菌滤液制剂
主要作用：金葡液为金黄色葡萄球菌代谢产物，是一种毛细血管增殖刺激剂，促进骨折愈合。
低强度脉冲式超声波
主要作用：通过高频率的超声波对骨折端的组织产生低水平压力，从而刺激骨的愈合。
优点：低强度脉冲式超声波作为一种手术后无创的辅助治疗手段，在骨不连治疗过程中有着显著的效果。
体外冲击波治疗
主要作用：通过刺激血管及神经的再生，来改善骨折端局部供血，从而促进组织再生达到骨折愈合的促进。
优点：该操作为非侵入性治疗，且并发症的发生率相对较少，适用于门诊病人。
缺点：目前缺乏对组织或器官的确切疗效及作用机制的研究，只是作为辅助治疗手段应用。
电刺激疗法
主要作用：该治疗在组织中产生低强度的电流，提高骨折端微环境中钙离子及细胞生长因子等浓度，从而促进骨折端骨组织的生长。
适应证：主要应用于干骺端肥大型骨折不愈合的患者。
禁忌证：伴有畸形、骨缺损等骨折不愈合的患者。
预后
治愈情况
骨折不愈合经过固定、骨移植等治疗后多数能恢复患肢的功能，且骨坏死等并发症的发生率相对较小，生活质量较前有很大改善，预后相对良好。
合并有糖尿病、营养不良等的患者，易合并感染，形成感染性骨折不愈合，骨折端较难愈合。疗程较长，有发生骨坏死、骨缺损等并发症的可能，预后相对较差，有截肢可能。
预后因素
疾病特点：感染性骨不连病情相对复杂，是导致骨不连的重要因素。
患者身体素质：高龄、营养不良、合并有糖尿病以及吸烟等患者，骨折愈合速度较慢，疗程较长。
社会家庭因素：家庭经济较差的患者，难于承受长期住院及手术费用，存在焦虑情绪等，都会延缓骨折的愈合。
危害性
骨折不愈合患者长期存在患肢疼痛、功能受限等症状，个别患者还可能截肢，会对日常生活产生不同程度的影响。
感染性骨折不愈合治疗病程长，患者易出现抑郁、焦虑等不良情绪。
日常
日常管理
生活管理
保持规律、适度的体育锻炼，强度以康复治疗的各个阶段的标准为准。
术后早期阶段应避免高强度的锻炼或剧烈活动。
戒烟。
心理支持
接受骨折治疗相关的知识教育，提高对疾病的认知，增强安全感及治愈的信心。
情绪不稳定者可寻求家人或医务人员帮助。
饮食管理
均衡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果及含钙食物等，减少营养不良的发生。
有糖尿病等基础疾病者应控制饮食。
病情监测
本身有慢性疾病者，需要在骨折愈合病程期间频繁评估（通常一周1次或2周1次）。
预防
出现骨折，或者受伤后局部疼痛剧烈、难以活动，需要积极进行治疗。
骨折后选择正规医疗机构接受治疗，避免外固定不牢固或外固定范围不够的情况，避免过度牵引。
遵医嘱适当进行功能锻炼，避免过早活动肢体。
注意保持受伤部位清洁，避免污染。
骨折治疗后按照医生的要求复诊、换药、拆线，一般每3个月进行1次X线检查，直至1年。
戒烟。
自身有慢性疾病，需要积极治疗原发病。
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