概述
玻璃体周围组织血管破裂，血液进入玻璃体腔的一种状态
积血量少者症状不明显，积血量多者可出现视力迅速下降
常由糖尿病性视网膜病变、视网膜裂孔、眼外伤等引起
积血较少者可自行吸收，积血较多者可采取药物治疗、手术治疗
定义
玻璃体积血是指眼外伤或玻璃体周围组织发生病变，引起血管或新生血管破裂出血，血液进入玻璃体腔。
玻璃体是无色透明的胶质体，本身无血管，不会发生出血。破裂的血管多位于视网膜和葡萄膜。
常继发于眼外伤、眼内血管性疾病（如糖尿病性视网膜病变），也可继发于血液病、系统性红斑狼疮等全身疾病。
一般情况下，玻璃体积血是一种体征，不是疾病的名称，但由于玻璃体积血是视力下降的重要原因之一，常常需要手术治疗。因此，玻璃体积血是眼科医生常见的临床诊断。
分类
根据出血部位的不同，玻璃体积血可以再细分为以下不同类型。
玻璃体后皮质积血
指视网膜出血进入视网膜内界膜与玻璃体后皮质之间。玻璃体后皮质完整，没有液化，血液被局限在视网膜内界膜与玻璃体后皮质之间的腔隙里。
玻璃体腔积血
出血突破了玻璃体后皮质，进入到玻璃体腔。不同患者的玻璃体腔液化程度不同，玻璃体腔出血表现形态也相差甚远，可以是团块状、薄纱样或其他形态。
病因
致病原因
视网膜血管性疾病伴缺血改变
糖尿病视网膜病变
引起玻璃体积血的主要原因导致的玻璃体，积血占39%～54%。
糖尿病视网膜病变患者的视网膜和视乳头上有大量新生血管分布，新生血管晚期有纤维增生，如果增生的纤维收缩，牵拉新生血管破裂，则会引起玻璃体出血。
其他疾病
除糖尿病视网膜病变外，以下疾病也可能引起玻璃体积血：
视网膜中央静脉阻塞或视网膜分支静脉阻塞。
视网膜静脉周围炎。
早产儿视网膜病变。
视网膜裂孔和视网膜脱离
占玻璃体积血的12%～17%。
视网膜裂孔和视网膜脱离可牵拉、撕裂视网膜的血管，造成玻璃体积血。
玻璃体后脱离
一般出血量较小。
玻璃体后脱离容易形成视网膜裂孔和视网膜脱离，引起玻璃体积血。
眼外伤
眼球贯通伤、眼异物伤均可损伤葡萄膜或视网膜血管，导致玻璃体积血。
睫状体损伤可以导致大量玻璃体积血。
视网膜血管瘤
一种眼内良性肿瘤，随疾病发展，可能继发玻璃体积血。
炎性疾病伴缺血性改变
视网膜血管炎、葡萄膜炎均可能引起玻璃体积血。
黄斑视网膜下出血
常见于年龄相关性黄斑变性合并脉络膜新生血管膜。
黄斑视网膜下发生出血，出血量大时血液由视网膜进入玻璃体腔，最常见的是息肉样脉络膜血管病变。
全身疾病
镰状细胞贫血、白血病等血液病，以及结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等疾病也可能引起玻璃体积血。
高危因素
存在以下因素者，是玻璃体积血的高危人群，需引起注意：
高龄。
糖尿病。
高血压。
高度近视。
脉络膜、视网膜血管性病变。
症状
主要症状
出血量少时
可能无自觉症状，也可能仅表现为“飞蚊症”，感觉眼前有飘动的小黑影，犹如飞蚊。
出血量大时
发生新鲜出血且量较大时，可表现为视力迅速减退，感觉有红色粉尘样或烟雾样黑影遮挡视野。
出血浓厚，玻璃体液化轻的患者，可能出现局部的暗点和黑影遮挡。
发生更大量的出血时，患者可能出现视力急剧减退甚至接近无光感。
并发症
玻璃体机化
当玻璃体大量积血且未被吸收后，血液中的炎性细胞受到刺激转化为纤维细胞，在玻璃体内机化形成纤维膜。
视网膜前增殖膜牵拉视网膜血管，引起其出血，进入到玻璃体内。玻璃体积血促进其增殖，加重玻璃体机化。
主要表现为眼前有黑影或暗影飘动。
玻璃体凝缩
当玻璃体出血后，使得黏多糖被分解，会破坏玻璃体的透明凝胶状态，出现玻璃体液化和凝缩，导致或加重玻璃体的脱落。
特征是玻璃体内会出现絮状、丝状、无色透明的混浊物。
玻璃体炎症
玻璃体腔内有大量积血时，血液中的炎性细胞会进入玻璃体内，使附近组织内的细胞血管扩张、血浆成分渗出进入到眼睛里，引起轻微的炎性反应。
可出现前房闪光、瞳孔轻度粘连。主要表现为眼疼痛加重、畏光流泪、视力骤降。
溶血性青光眼
玻璃体出血后红细胞破坏产物及含血红素的巨噬细胞阻塞小梁，引起急性眼压升高、滤帘呈现红色、房角开放。
一般在玻璃体出血后数天或数周发生。主要表现为剧烈眼痛、视物不清。
血影细胞青光眼
玻璃体出血后，血液中的红细胞变性，形成血影细胞，在房水循环中会阻塞房角，导致房水排出受到一定程度的阻碍，导致眼压升高，引起血影细胞性青光眼。同时可能伴有角膜水肿。
主要表现为剧烈眼痛、视物模糊、恶心呕吐。
就医
就医科室
眼科
视物时有飘动的小黑影（飞蚊症）、视力减退，或视野内出现红色时，建议及时就医。
急诊科
视力突然下降、视野中有大片黑影、视野中出现闪光感，或眼部受到外伤，建议及时到急诊科就医或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前尽量减少活动，禁止剧烈运动。
切勿自行使用药物。
视力下降明显时，建议家人陪同就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否视物时感觉眼前有飘动的小黑影？
是否感觉有红色粉尘样或烟雾样黑影遮挡视野？
是否有视力突然下降？
是否有光感？
病史清单
是否有眼部外伤史？如有，何时发生的？
是否患有糖尿病？如有，血糖控制得如何？
是否患有视网膜疾病，如视网膜裂孔、视网膜静脉周围炎等？
是否患有全身性疾病，如系统性红斑狼疮、镰状细胞贫血、白血病等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：眼科检查（包括裂隙灯检查和眼底检查）、眼部超声检查、荧光素眼底血管造影检查
血液检查：血常规、出凝血功能监测
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止血药物：氨甲环酸、维生素K
活血化瘀药物：血栓通、丹参酮、复方丹参液
生物制剂：康柏西普
诊断
诊断依据
病史
有眼部外伤史。
患有糖尿病。
有视网膜疾病史（如视网膜裂孔、视网膜静脉周围炎、视网膜血管瘤等）。
有镰状细胞贫血、白血病史。
临床表现
视物时感觉眼前有红色的烟雾或黑色暗影出现。
视野中有大片黑影，视力突然下降甚至失明。
眼科检查
眼底检查
散大瞳孔下，使用裂隙灯前置镜检查玻璃体，可发现红细胞或红色素细胞明显增多。
出血时间较长者，可发现玻璃体内出现云块状黄色、黄白色或白色混浊物。
大量出血后，眼底看不见，可见玻璃体浓缩，积血充满玻璃体腔，呈暗红色。眼底无红光反射。
视力检查
出血量少时，视力下降不明显，可能仅有“飞蚊症”的表现。
大量出血时，患者视力迅速减退，视野模糊。
实验室检查
血常规
主要用于了解患者血液中的血细胞是否正常，如血小板数量等。
出凝血功能监测
临床常通过监测部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等指标，帮助评估患者出凝血功能，判断是否存在相关出血性疾病。
影像学检查
眼部超声检查
适用于玻璃体腔内出血量较多、眼底无法看清的患者。
玻璃体积血少，呈点状和团状高回声，大量积血呈致密高回声。
少量弥散性出血的患者，可能得到阴性结果。
对于原因不明的玻璃体出血患者，最好一周检查一次，可尽早发现裂孔性视网膜脱离，以便尽早手术。
荧光素眼底血管造影检查（FFA）
需对双眼进行检查。FFA对一些血管性疾病引起的玻璃体积血具有确诊意义。
在玻璃体混浊，眼底隐约可见但不清楚的患者，FFA可清楚显示血管的病变。
分级
根据出血量的多少、玻璃体的混浊程度分为四级。
Ⅰ级：极少量的出血，或者出血量不影响眼底观察。
Ⅱ级：眼底红光反射较明显，或上方周边能看到视网膜血管。
Ⅲ级：部分眼底有红光反射，下方没有出现红光反射。
Ⅳ级：眼底没有红光反射。
鉴别诊断
部分玻璃体出血病史及临床表现不典型，常易与下列疾病混淆，应加以鉴别。
玻璃体炎症
相似点：前房闪光。
不同点：玻璃体炎症在裂隙灯下进行检查，能看到玻璃体中的白点状炎症细胞及渗出等。也可能会出现眼前节的反应和视网膜、血管的异常。
玻璃体变性
相似点：视力均下降。
不同点：玻璃体变性在做完常规的眼部检查后，能得到明确的诊断。另外，玻璃体变性在超声下有明显且典型的图像。
治疗
治疗目的：恢复患者视力，查找引起积血的原因，预防并发症。
治疗原则：少量出血者可自行吸收，无需特殊治疗。大量出血者可根据情况选择观察、药物治疗和手术治疗。
一般治疗
观察等待
玻璃体出血较少时，会在4～6个月内自行吸收，一般不需做特殊处理。
大量出血未合并视网膜脱离和纤维血管膜时，可先观察3～4个月。若在此期间，玻璃体出血无明显吸收，则需行手术治疗。
病变早期可采取头高位卧床休息。
如非必要，停用阿司匹林等非甾体抗炎药和其他抗凝药。
治疗原发疾病
如有糖尿病、高血压等基础疾病，需要积极控制血糖、血压、血脂。
及时处理眼外伤，积极治疗视网膜裂孔、视网膜血管炎、葡萄膜炎等眼部疾病。
如果患有全身性疾病，如系统性红斑狼疮、镰状细胞贫血、白血病等，积极到相关科室就诊。
药物治疗
服药观察治疗，新鲜出血患者给予止血药物，如氨甲环酸。
对于没有活动性出血的患者，给予具有活血化瘀功能的药物，如复方丹参液。
对于存在视网膜新生血管或者脉络膜新生血管者，可给予康柏西普等抗血管内皮生长因子（VEGF）进行治疗。
玻璃体切割术
该手术可以将玻璃体腔内的积血及血块清除掉，恢复屈光间质的透明性。
适应证
开放性眼外伤引起的玻璃体出血。在受伤后1～2周内较适宜。
B超显示玻璃体积血伴有视网膜脱离或视网膜裂孔。
单纯玻璃体出血1～3个月内，积血未自行吸收的患者，可考虑手术治疗。
术后注意事项
术后根据医生的指导，保持合适的体位。
保持眼睛周围的清洁和干燥，敷料避免沾水和污物。不用手揉眼睛。
观察切口敷料是否有渗血，切口是否感染等迹象。
在治疗期间避免长时间用眼。
避免眼睛直视强光，外出时佩戴有色眼镜。
激光治疗
适用于新鲜的黄斑前出血。
在出血还是液态时，在早期用Nd:YAG激光在出血下方的内界膜烧灼一小孔，让视网膜前的出血流入玻璃体腔。
可以解除出血对视力的影响，加快出血的吸收，防止黄斑前血液机化。
预后
治愈情况
玻璃体出血量较少时，积血会被自行吸收，可以恢复视力。
有症状者用药物或手术治疗后，可改善症状、延缓疾病的进展，预防并发症。
原发性眼病如眼外伤或眼底血管性病变，积极治疗后，视力预后较好。
黄斑受累的患者，进行手术治疗后，视力会有不同程度的恢复。
危害性
玻璃体出血如果长期不吸收，可引起视网膜脱离、青光眼等并发症，严重时可能导致视力丧失，严重影响患者的生活质量。
日常
日常管理
饮食管理
一般饮食上无特殊要求，注意营养均衡即可。
如患有糖尿病，需遵医嘱控制总热量的摄入。采取以谷类食物为主，高膳食纤维摄入，低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食方案。
如患有高血压，可增加富钾食物，如新鲜蔬菜、水果；减少钠盐摄入，避免吃腌制品等盐含量高的食物。
生活管理
治疗期间多卧床休息，避免用眼。
康复后可进行一般活动，但应避免剧烈运动、重体力劳动。
外出戴遮阳帽和太阳镜。
生活用品如毛巾、牙刷等摆放在固定且容易取放的位置。
尽量减少晚间外出，如果需要外出，需由家人陪伴。
心理支持
接受健康教育，了解玻璃体积血相关知识，不过分夸大疾病的危害，以增强治愈的信心。
看一些手术的成功案例，积极配合医生进行治疗。有困扰及时寻找亲友及专业医生的帮助。
病情监测
若患有高血压、糖尿病，出院后也要每天监测血糖或血压。
平时应注意眼前黑影是否有变化，定期监测视力。
随诊复查
随诊的时间
观察等待的患者，在开始后一周一次随诊检查，若积血长期不吸收需进行手术。
接受手术治疗的患者，在术后应遵医嘱随诊，随诊的时间：术后1周、半个月、1个月、3个月。
复查时需做的检查项目
眼部检查项目：视力、眼压、眼底、眼部超声等。
其他项目：糖尿病患者还需检测空腹血糖、血脂等。
预防
积极治疗原发病
视网膜血管性疾病、视网膜裂孔、眼内炎症等均可能引起玻璃体积血。因此，在出现这些原发疾病时，应该及时治疗，避免病情持续加重，导致玻璃体积血。
患有高血压、糖尿病等慢性病的人群，日常生活中应该将血压、血糖、血脂控制在正常水平。
定期进行眼部检查
对高危人群定期检查视力、眼压、眼底等。如果发现眼部病变，及时治疗。
保持良好的⽣活⽅式
保持规律作息，避免熬夜。
注意用眼卫生，避免长时间近距离用眼。
保持规律、适度的体育锻炼，如慢跑、广场舞等。高度近视者避免剧烈运动。
避免眼外伤的发生
某些危险职业可能会产生眼外伤，应该注意保护好眼睛，避免眼外伤。
参考文献
[1]
杨培增，范先群. 眼科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
刘家琦，李凤鸣. 实用眼科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2010.
[3]
黎晓新，王宁利. 眼科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2015.
[4]
葛坚，王宁利. 眼科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[5]
刘文. 临床眼底病：内科卷[M]. 北京：人民卫生出版社，2015.
[6]
彭晓燕. 眼底病诊断思辨[M]. 北京：人民卫生出版社，2009.
[7]
Gervasio KA, Peck TJ. Wills眼科手册：第8版[M]. 曲毅，主译. 济南：山东科学技术出版社，2022.
文章评论