爆裂性眼眶骨折_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
爆裂性眼眶骨折又称眼眶击出性骨折，是由直径大于眶口的钝性物体打击眼眶软组织和眶缘，导致眶压突然增高和眶壁坍塌，眶壁薄弱处击出破裂，眶内软组织嵌顿或疝出到鼻窦，造成眼球内陷、眼球运动障碍和复视等一组综合征。
病因
病因几乎均由外界暴力引起。
症状
1.眶内气肿、眼睑及眼眶周围软组织肿胀和瘀血
眶内壁或眶下壁骨折，筛窦或上颌窦与眼眶沟通，患者在擤鼻、打喷嚏时鼻腔和鼻窦空气压力增高，空气经骨折裂隙进入眶内，弥散于眼眶和眼睑软组织之间，表现为眼睑肿胀、触之握雪感，可在伤后几小时内出现，上、下睑呈青紫色可伴有捻发音。
2.复视、斜视和眼球运动受限
眶壁骨折，眼外肌和节制韧带或筋膜疝出和嵌顿，使受累眼外肌麻痹或不能完全放松，出现斜视、复视和眼球运动障碍。一般认为，眶底或眶内壁中后部骨折使眼外肌中后段受累时，多造成麻痹性斜视和复视，而前中部骨折多发生眼外肌的限制性运动障碍。
3.眼球突出或内陷
外伤早期，由于眶内组织肿胀和出血，以及眶周组织水肿，眼球内陷可能不明显，或有不同程度眼球突出。外伤2～3周后出血吸收、肿胀消退，出现明显的眼球内陷，轻者低于对侧2～3mm，重者可达5～6mm，原因为：①眶骨与骨膜破裂，眶内脂肪组织经骨折孔脱入上颌窦或筛窦中；②眶容积增大；③眶内血肿压迫，炎性病变使眶内脂肪发生坏死；④眼外肌嵌顿于骨折缝中日久眼肌缩短，呈纤维化使眼球固定于后退位。
眼球内陷常伴有假性上睑下垂、睑板上陷窝加深及睑裂横径缩短等征象。
4.伤后发生垂直性复视
可于肿胀消退后数天出现，向上或向下方注视时复像距离增加，因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌顿于骨折处；或眼外肌附近的脂肪和纤维组织水肿或出血而眼球运动障碍所致。也可由于眼眶变形致眼外肌失去平衡、损伤眼外肌或支配眼外肌的神经而引起复视。
5.眶下神经感觉迟钝与麻木
骨折涉及眶下神经管时，可导致眶下神经功能部分或全部丧失，临床表现为分布区面颊部、上唇、上牙龈感觉迟钝与麻木，眶下神经挫伤较轻可以逐渐恢复，而神经挫断或严重损伤难以恢复。
6.眼球移位
眶底骨折下移，眶下部脂肪、眼球悬韧带、下斜肌及下直肌疝入上颌窦，可使眼球向下移位甚至陷入上颌窦。眶内壁大面积骨折，内直肌和眶内软组织疝入筛窦，可使眼球内移或陷入筛窦。
7.鼻出血
眶底和内壁骨折出血进入筛窦和上颌窦，经窦口流出表现为鼻出血。患者在数日内可有痰中带陈旧血丝。
8.视力损害
眼眶遭受暴力打击，在眼眶骨折的同时，可有眼球挫伤和视神经损伤，导致视力下降或丧失。常见的眼球挫伤为晶状体脱位、前房或玻璃体积血、视网膜震荡、视网膜脱离，甚至眼球破裂。
检查
单纯的爆裂性眼眶骨折无需特殊实验室检查，伴有全身其他部位损伤时可以进行相应的实验室检查。
X射线及CT检查所见是诊断爆裂性眼眶骨折的重要方法。大部分的眼眶骨折可用X射线及CT检查得到确诊。根据眼眶X射线平片和CT扫描照片，结合上述临床特征，可以确定眶底骨折的部位、形态范围、有无眶内容物脱出，以及是否合并眶内、外、上壁骨折。必要时可在眶底部注入阳性对比剂以显示骨折破坏区。在典型病例的X射线和CT照片上可以看到上颌窦顶部变形、眶底下沉、眶内软组织陷入上颌窦的阴影和鼻窦内碎骨片阴影。CT冠状扫描可将下直肌与眶底的关系分为3 型：①游离型：肌束未贴附骨壁；②钩挂型：肿胀的肌肉部分位移，与骨折区贴附；③脱陷型：肿胀的下直肌束夹在碎骨之间。CT检查还可将爆裂性骨折分为眶底型、泪滴型、隅角型和复合型4型。
诊断
X射线及CT检查所见是诊断爆裂性眼眶骨折的重要方法。大部分的眼眶骨折可用X射线及CT检查得到确诊。应根据患者的主诉及影像学检查，再结合临床特点不难做出诊断。
治疗
爆裂性眼眶骨折的治疗分为手术和非手术2种。关于用手术治疗或非手术治疗哪种效果更好目前尚有争议。
1.非手术治疗
（1）非手术治疗的指征 ①牵拉试验阴性。②无眼球内陷。③X线片和CT片示骨折未破坏眼眶结构。这3项中有任何1项，患者即可以不需手术。④如果眼眶骨折合并有眼球穿通伤、视网膜中央动脉栓塞和累及黄斑的外伤视网膜脱离等，均不宜行早期眼眶手术，应在处理眼球本身的外伤后4～6个月再进行眼眶手术
（2）药物治疗 应用抗生素防止感染，给予止血药物，如对羧基苄胺等。口服泼尼松促进水肿消退。
（3）眼球转动训练 转动训练的目的是使嵌顿的眼外肌和软组织逐步脱离骨折孔，一般在局部水肿消退1周后开始。方法有如下2种：①强迫眼球转动训练：即在眼球表现麻醉下用有齿镊夹住角膜上缘处做上转或下转强迫转动隔天1次，每次10分钟左右。②自动转动眼球训练：即让患者每日用力向上注视和外展各数十次可使部分患者得到恢复。
2.手术治疗
（1）手术的目的 松解嵌顿的软组织，恢复眼球运动功能，矫正复视，使陷入上颌窦的软组织复位，修复眶底骨质缺损处，恢复眶腔大小和形状，改善眼外肌不平衡和眼球内陷状态。
（2）手术指征 牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X线或CT检查阳性的眼球内陷者，其眼眶骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围组织的嵌入。
（3）手术时间 外伤后2周内手术，属早期手术，在此期间手术可松解嵌顿的眼外肌、脂肪和韧带，改善血液供应，避免瘢痕形成和坏死萎缩，消除复视和眼球运动障碍，修复眼眶和矫正眼球内陷。优点是功能和美容方面均能获得较好的效果。外伤后3周以后的手术为晚期手术。晚期手术，由于眼外肌粘连和瘢痕化，即使手术解除嵌顿和眶壁修复，但术后复视和眼球运动改善较差，多需再次行眼肌手术治疗。故晚期手术的顺序是首先矫正眼球内陷，然后进行眼外肌手术，治疗复视和眼球运动障碍。
（4）手术方法 ①眶路沿下睑皮肤皱褶处做切口：也可经结膜做切口或直接由内眦切口（用于单纯眼眶内侧壁骨折的修复）。②窦路采用Caldwell-Lue术：由犬齿窝进入上颌窦，达其顶壁，整复移位骨片后，用凡士林纱条填塞以支持复位的骨折片，7～10天去除填塞物。③眶窦联合路：用上述2种手术进路暴露骨折部位，拔出被嵌顿的软组织后再做牵拉试验，直至眼球运动恢复正常。然后用咬骨钳取出碎骨，清理骨折区，根据情况选用不同大小和厚薄的骨瓣或无机置入物重建眶底。为防止置入物脱出，可在其前端做一舌状瓣插在眶底缺损部前缘下方，最后缝合骨膜。
修复眼眶所用的植入物有MEDPOR眶板、羟基磷灰石复合眶板等、自体骨、钛网。
（5）对限制性斜视和复视的手术治疗 重点为受累眼外肌的后退，以减轻限制性牵拉的作用；必要时做对侧眼配偶肌的减弱，以缩小复视范围。手术目的为消除正前方和下方视野不可克服的复视，消除功能视野内的代偿头位。