出处
《世中联名老中医典型医案》
医生
李辅仁
科室
老年医学中医内科学
姓名
徐某
性别
男
节气
立春后第6天
主诉
胃脘不适半月余。
现病史
患者半月来感胃脘不适，时胃痛,纳差，大便溏泄日3-4次，有时大便失禁.刻下：双下肢水肿,轻微腰痛，口干咽燥，大便欠调，矢气频，夜尿1-2次，饮食尚可，睡眠调，舌胖，苔薄，脉弦滑。
既往史
高血压病,冠心病(无症状心肌缺血)，高脂血症，前列腺肥大，脑供血不足。
过敏史
否认食物及药物过敏史。
舌质
舌胖
舌苔
苔薄
脉象
滑脉,弦脉
辅助检查
2005年3月31日：心电图：一度房室传导阻滞，冠状动脉供血不足。胸片:两肺纹理多。BUN：17.3mg/dl，CRE：1.81mg/dl，UA：7.19mg/dl，TC：178mg/dl，TG：182mg/dl，HDL-C：51.4mg/dl，LDL-C：94mg/dl，IgA：426IU/ml。
辨证分析
老年人病情多复杂，常虚实夹杂，寒热互见，辨证时应分清主次，凸显主要矛盾。治疗上健脾和胃基础上少加补肾固摄之品以固摄二便。
中医诊断
1.胃痛
2.泄泻
西医诊断
1.便秘
2.腹泻
治则治法
行气导滞，健脾和胃。
方名
自拟经验方
方剂组成
南沙参15g 木香5g 半夏曲15g 炒白术15g 厚朴花5g 焦麦芽15g 砂仁5g（后下) 橘红10g 金莲花15g 益智仁15g 枳壳10g 枸杞15g
用法
7剂，每日两服，水煎服。
医嘱
免糖低盐低脂饮食，避免油腻及暴饮暴食，监测血脂，门诊随访，定期复查。
二诊
就诊时间
2006-02-17
病情变化
胃脘不适明显好转，胃痛不甚，纳尚可，大便日2-3次，不成形，肠鸣，轻微腹胀，夜尿2-3次，舌淡红，苔白腻，脉沉细。
舌质
舌淡红
舌苔
苔白腻
脉象
沉脉，细脉
辨证分析
在前方基础上加重健脾化湿补肾固摄之力。
方剂组成
炒苍术10g 炒白术10g 炒薏苡仁15g 制香附10g 肉苁蓉5g 补骨脂10g 猪苓20g 苏梗10g 益智仁10g 干姜炭5g 熟地20g 枸杞10g
用法
7剂，每日两服，水煎服。
其他
中成药：六位地黄丸 8# BID。
医嘱
同初诊病历。
三诊
就诊时间
2006-02-24
病情变化
胃脘不适已基本消失，大便日1-2次，不畅，夜尿2次，饮食睡眠尚佳，舌淡红，苔白腻，脉沉。
舌质
舌淡红
舌苔
苔白腻
脉象
沉脉
辨证分析
方中通腑与收涩同用以相反相成。
方剂组成
黄芪20g 防风10g 白术15g 瓜蒌30g 麻子仁10g 党参20g 泽泻15g 天麻15g 葛根15g 砂仁5g（后下) 大黄炭15g 枸杞10g
用法
21剂，每日两服，水煎服。
其他
中成药：金水宝 4# TID。
医嘱
同初诊病历。
四诊
就诊时间
2006-03-17
病情变化
大便成形，日一行，夜尿2次，眠可，饮食尚佳，舌淡红，苔薄腻，脉细弦。
舌质
舌淡红
舌苔
苔薄腻
脉象
细脉，弦脉
辨证分析
诸症缓解，则以健脾补肾以调养收工。
方剂组成
炒苍术15g 炒白术15g 炒薏苡仁15g 炒欠实15g 菟丝子15g 山药15g 熟地10g 覆盆子15g 茯苓20g 党参20g 山芋肉10g 枸杞10g 黄芪15g
用法
21剂，每日两服，水煎服。
其他
中成药：金水宝 4# TID。
医嘱
同初诊病历。
文章评论