概述
舒张性心力衰竭是左心室射血分数保留的心力衰竭
可有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、乏力、易疲劳等表现
主要由肥厚型心肌病引起，其他病因有心肌炎、慢性炎症性心肌病等
主要采取对症治疗，以及针对病因的探索性治疗
定义
舒张性心力衰竭又称射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），指左心室射血分数正常（LVEF≥50％）的心力衰竭，由心脏松弛受损、充盈减缓、心肌顺应性降低引起。
左心室射血分数（LVEF）是左心室一次搏动向外射出的血液量占左心室舒张到最大时容积的百分比，一般通过超声心动图检查进行测量。
分类
按照发生部位分类
左心衰竭：主要引起肺循环中的血液淤滞。
右心衰竭：多见于肺源性心脏病、部分先天性心脏病，主要引起体循环中的血液淤滞。
全心衰竭：多因左心衰竭后引起右心衰竭，继而引起全心衰竭。
按照发生的时间、速度、严重程度分类
急性心力衰竭：多因急性心肌损害、心律失常、心脏的负担突然增加引起。
慢性心力衰竭：因慢性心脏疾病、心律失常、慢性全身性疾病等引起。
发病情况
舒张性心力衰竭占所有心力衰竭的30％～50％。《2019年中国心力衰竭蓝皮书报告》推算，我国心力衰竭患者数量为650万～875万。
常见于老年人（≥65岁），绝经后女性，有肥胖、高血压、心房颤动（房颤）、糖尿病、微血管性心肌缺血等情况者。
病因
致病原因
常见病因
包括肥厚型心肌病（最常见）、心肌炎、慢性炎症性心肌病、特发性或获得性心内膜心肌纤维化、沉积性疾病、肌营养不良心肌病早期等。
罕见病因
药物或重金属中毒性心肌病、放射性心肌损害、代谢性疾病。
发病机制
舒张性心力衰竭是心肌的收缩力能够维持正常的射血功能（即左心室射血分数正常），但各种原因引起心脏松弛受损、充盈减缓、心肌顺应性降低，导致体循环、肺循环淤血等。
症状
左心衰竭症状
呼吸困难
存在以下多种表现形式，可同时出现。
劳力性呼吸困难：进行活动或体力劳动时出现呼吸困难，停止活动并休息后可以缓解。
夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠时突然出现呼吸困难，坐起后逐渐缓解。
端坐呼吸：平卧时出现呼吸困难，坐起后可逐渐缓解；再次平卧后呼吸困难可再次出现。
急性肺水肿（心源性哮喘）：属于较严重的状态。呼吸时可发出明显的哮鸣音（类似哨声）。
咳嗽、咳痰
由肺泡、支气管黏膜淤血引起。
多发生于夜间。
坐位、立位时减轻。
痰液表现为白色泡沫痰，可能会夹杂血丝。急性发作时可出现粉红色泡沫样痰。
咯血
咳嗽的同时出现鲜红的血液。
发生于支气管黏膜下侧支血管破裂时。
其他
乏力、易疲劳、头晕。
心悸（心慌）或心率增快。
少尿：每日尿量较平时减少。
右心衰竭症状
消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐。
呼吸困难：活动或体力劳动时出现呼吸困难，停止活动并休息后可以缓解。
水肿：开始时表现为下肢等下垂部位水肿，按压后可出现凹陷；随着病情进展可遍及全身。
颈静脉怒张：颈部可出现血管明显搏动。
全心衰竭症状
左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，可同时出现左心衰竭、右心衰竭的症状。
因右心衰竭时右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状有可能会较前期减轻。
其他严重症状
面色灰白、发绀（口唇、指甲青紫）、大汗、皮肤湿冷。
烦躁、反应迟钝、意识模糊或昏迷。
就医
就诊建议
舒张性心力衰竭主要于心血管内科诊断和治疗。
出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、恶心、呕吐等症状，建议及时就诊。
如出现反应迟钝、意识模糊、昏迷等紧急情况，建议立即去急诊科就诊。
复诊患者遵医嘱就医。
就诊准备
挂号
门诊就医前需要去医院现场挂号，或通过官方渠道（如医院官网、官方App、114平台等）挂号。
急诊就医可直接挂号就诊。院前急救入院者一般无需提前挂号，诊疗过程中补号即可。
资料准备
准备好就诊卡、社保卡（医保卡）等就诊资料。
携带之前的就医资料，如病历、超声心动图等检查报告单。
如果正在服药，可以准备一份药物清单。
医生可能会问哪些问题
晚上睡觉的时候有没有因为喘不上气被憋醒过？
有没有平躺感觉憋气，坐起来好些？
有没有感觉到乏力、易疲劳？
有没有腹胀、恶心、腿肿等？
以前得过心脏疾病吗，如肥厚型心肌病、心肌炎？
是否患有高血压、糖尿病？
（女性）绝经了吗？什么时候绝经的？
年龄多大？体重多少？
有没有做过心脏方面的检查？
针对上述症状和疾病吃过药吗？什么药？
你可以咨询医生的问题
舒张性心力衰竭是什么原因导致的？
舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭有区别吗？
还要做哪些检查？
有哪些治疗方法？
需要做手术吗？
治疗后能痊愈吗？
会不会影响寿命？
日常生活中有哪些注意事项？
诊断
诊断依据
病史
有肥厚型心肌病，或其他心肌病等病史。
有肥胖、绝经、高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素。
临床表现
症状
有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、少尿、水肿、皮肤黏膜青紫等症状。
体征
可出现脉搏增快、脉搏跳动不整齐、血压升高、呼吸频率增快，严重时可出现血压降低。
肺部听诊可能出现湿啰音（类似小水泡爆裂的声音）。
心脏可能会有边界增大，听诊可出现异常的声音。
可能会出现皮肤湿冷、发绀（口唇、指甲青紫）、颈静脉怒张、肝大、肝区（右上腹）压痛，足部、小腿前侧有凹陷性水肿等表现。
实验室检查
B型利钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）
可检查心脏功能，有助于诊断。
若NT-proBNP＜120ng/L或BNP≤100ng/L，可基本排除本病。
这两项指标不能单独作为确诊依据，还需要结合其他检查结果确诊。
肌钙蛋白
可用于判断心肌损伤情况。
病情严重时血清肌钙蛋白可升高。
血常规
检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度等。
可明确是否存在感染、贫血等情况。
血生化
检查肝肾功能、血糖、血脂、电解质等。
可以明确是否存在高脂血症、糖尿病、肾功能不全等情况。
注意事项
检查前须保持空腹，即禁食至少8小时。
急诊检查不用禁食水。
甲状腺功能
检查甲状腺激素及相关激素水平。
可明确是否存在甲状腺功能亢进或减退等情况。
尿常规
检查尿比重、尿中红细胞、尿蛋白等。
可以明确是否存在肾功能不全等情况。
注意事项：检查时应留取清洁中段尿，即先排出一部分尿液，然后用尿杯接尿，在未完全排完前停止接尿。
影像学检查
超声心动图
是本病重要的无创检查手段。
可了解心脏舒张功能，明确心力衰竭的类型、可能的病因及其严重程度。
检查发现左心室射血分数（LVEF）≥50％，提示为舒张性心力衰竭。
注意事项
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹耦合剂。一般情况下，耦合剂对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可将耦合剂用纸巾擦除。
胸部X线检查
检查肺、心脏等器官的大小、形态、结构等。
可以明确或排除肺部疾病，以及明确肺淤血的严重程度。
注意事项
检查有放射性，备孕或已怀孕的女性需要提前告知医生。
检查时避免携带金属物品，如项链等。
心脏磁共振（CMR）
检查心脏的结构和功能。
可以明确病因或排除其他疾病。
注意事项
检查前应去除含有金属材质的物品，以及电子产品、磁卡等。
如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
冠状动脉造影（CAG）
可以检查冠状动脉情况。
可明确是否存在冠心病。
注意事项
检查前须明确告知医生既往疾病、服用的药物，并按照医生要求停用某些药物。
检查时按照医生要求躺好，避免乱动。如有不适及时告知医生。
检查后按照医生要求活动，避免过度活动穿刺部位，如手腕、大腿根部等。
检查后穿刺部位如出现出血、疼痛不断加重，须及时告知医生。
放射性核素检查
通过放射性物质使心脏产生特殊的影像。
可以明确心脏的结构和功能。
注意事项：检查后应远离人群。
心电图
可通过记录心脏电活动的波形变化，了解心脏电活动的发生、传导等情况。
是重要的检查之一，可以明确是否存在心肌缺血、心律失常等情况。
注意事项
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。
心导管检查
从手腕或大腿根部的动脉插入导管，导管进入到主动脉或心脏等部位，测量压力或打入对比剂。
可以明确心脏和冠状动脉情况。
6分钟步行试验
用于评价慢性患者运动耐力情况，以及心力衰竭的严重程度和治疗效果等。
检查方法为在平直的走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离。将步行距离小于150米、150~450米、大于450米分别作为重度、中度和轻度心力衰竭的诊断依据。
诊断标准
符合以下三项即可确诊。
有心力衰竭的临床表现。
左心室射血分数≥50％。
BNP>35ng/L和/或NT-proBNP>125ng/L，并符合以下至少1条。
左心室肥厚和/或左心房扩大。
心脏舒张功能异常。
鉴别诊断
收缩性心力衰竭
相似点：都可有类似的心力衰竭表现。
不同点：收缩性心力衰竭是由心肌收缩功能障碍引起的，超声心动图检查即可鉴别。
支气管哮喘
相似点：咳嗽、呼吸困难、哮鸣音，活动后加重。
不同点：支气管哮喘是气管功能异常引起的过敏性疾病，与花粉等过敏物质有关，心脏功能多正常。
心包相关疾病
相似点：颈静脉怒张、肝大、胸闷等。
不同点：心包积液、缩窄性心包炎等是发生于心包（包裹心脏的膜）的疾病，可压迫心脏，影响心脏功能，通过超声心动图等可鉴别。
肝硬化伴下肢水肿
相似点：下肢水肿。
不同点：肝硬化是肝脏病变严重时的状态，可以出现消化不良、腹腔积液、腹壁静脉曲张等，可通过腹部超声等检查鉴别。
肾衰竭
相似点：高血压、少尿、水肿、呼吸困难等。
不同点：肾衰竭是肾功能严重下降的病理改变。肾衰竭前期心脏功能多正常，可通过实验室检查、肾脏超声、超声心动图等鉴别。
治疗
治疗原则为去除病因，减慢心率或恢复窦性心律，治疗肺淤血，松弛心肌，逆转心肌肥厚，减轻心肌纤维化。
特别提醒：所有药物都应遵医嘱使用，避免自行用药或更改剂量。
紧急处理
出现以下紧急情况，应立即拨打“120”呼叫救护车，并采取相应的处理方法。
出现平卧呼吸困难，应坐起，并将双腿下垂，同时注意舒缓情绪，有条件者吸氧。
出现昏迷时，应侧卧在地上或床上，避免口腔分泌物、呕吐物引起窒息。
出现呼吸心跳骤停（没有反应且没有呼吸），应立即进行心肺复苏，按照30∶2的比例进行胸外按压和人工呼吸，或只进行胸外按压，并尽快使用AED（自动体外除颤器）进行除颤。
对症治疗
纠正体液潴留
常用药物为呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等利尿剂。
可通过增加排尿缓解肺淤血引起的咳嗽、咳痰，以及下肢水肿等症状。
长期应用此类药物应注意低钠血症、低钾血症、高钾血症等不良反应，须定期复查电解质。
逆转左心室肥厚
可应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如卡托普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）（如氯沙坦）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）等。
理论上可改善预后、降低死亡风险，但目前尚未证实该治疗对本病预后的改善程度。
积极控制高血压
高血压患者应积极治疗，将血压控制在＜130/80mmHg。
冠心病血运重建治疗
有症状或证实存在心肌缺血的冠心病患者，应考虑冠脉血运重建，以免因心肌缺血损害心室舒张功能。
控制房颤
包括药物抗凝、药物复律、电复律等，必要时射频消融治疗。
房颤患者恢复并维持窦性心律，可改善本病预后。
其他对症治疗
肥胖者合理减重。
糖尿病患者，应积极控制血糖。
探索性治疗
针对舒张性心力衰竭的发病机制进行探索性治疗，主要应用药物治疗。
抗炎药物
可改善心房心肌病的发展、减少房颤的发生。
包括他汀类药物（如阿托伐他汀）、卡纳基努单抗等。
抗代谢紊乱药物
可降低房颤发生风险，以及舒张性心力衰竭的死亡风险。
包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（如坎格列净）、二甲双胍等。
神经激素拮抗剂
可以降低患者住院风险，以及死亡风险。
包括沙库巴曲-缬沙坦、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、坎地沙坦、螺内酯等。
预后
治愈情况
一部分舒张性心力衰竭者，通过及时治疗，可以治愈，或者症状得以缓解，对寿命、生活质量没有影响或影响较小。
另外一部分舒张性心力衰竭者，治疗后效果不佳，可能需要长期住院，或者危及生命，
危害性
如舒张性心力衰竭未得到及时的治疗或控制，可能会出现以下情况。
影响日常活动，生活质量降低。
严重者会出现呼吸衰竭、严重心力衰竭，从而危及生命，或发生猝死。
日常
日常管理
饮食管理
低盐、低脂饮食，保证热量、营养素充足。
可少量、多次进餐。
按照医生要求控制饮水量。
避免辛辣刺激的食物或饮品，如辣椒、生蒜、咖啡、浓茶等。
戒酒。
运动管理
坚持适量运动，可选择快走、慢跑、打太极拳等。或按照医生要求选择运动时间和运动项目。
运动时注意安全，避免过度运动。
运动过程中如有不适，须立即停止运动。
生活管理
保证睡眠充足，避免熬夜。
避免劳累。
戒烟，避免被动吸烟。
安全管理
如发生头晕等不适，应立即蹲下、坐下或躺下，避免摔倒。
如行动不便，应选择拐杖、助行器、轮椅等进行活动，或由家人搀扶、推行。
心理支持
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
可通过听轻音乐、与亲友聊天、读书、看剧情舒缓的影视剧等方式缓解压力。
严重时可到正规心理咨询机构进行咨询和治疗。
预防
积极治疗原发病，如肥厚型心肌病、心肌炎等。
积极控制危险因素，如维持适宜体重、控制血糖、控制血压等。
戒烟，避免被动吸烟。
保持积极心态，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
改善生活习惯，坚持适量运动，保证睡眠充足，避免劳累、熬夜。
参考文献
[1]
廖玉华，杨杰孚，张健，等. 舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识[J]. 临床心血管病杂志，2020，36（01）：1-10.
[2]
中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.
[3]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
高润霖. 中华医学百科全书：心血管病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
[5]
余传隆，黄正明，修成娟，等. 中国临床药物大辞典：化学药卷[M]. 北京：中国医药科技出版社，2018.
[6]
Bhella PS, Hastings JL, et al. Impact of lifelong exercise “dose” on left ventricular compliance and distensibility. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 64(12): 1257–1266.
[7]
Hummel SL, Seymour EM, et al. Low-sodium dietary approaches to stop hypertension diet reduces blood pressure, arterial stiffness, and oxidative stress in hypertensive heart failure with preserved ejection fraction. Hypertension, 2012, 60(5): 1200–1206.
[8]
Klingbeil AU, Schneider M, et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. The American Journal of Medicine, 2003, 115(1): 41–6.
[9]
Solomon SD, Janardhanan R, et al. Effect of angiotensin receptor blockade and antihypertensive drugs on diastolic function in patients with hypertension and diastolic dysfunction: a randomised trial. Lancet, 2007, 369(9579): 2079–2087.
[10]
Telles F, Nanayakkara S, et al. Impaired left atrial strain predicts abnormal exercise haemodynamics in heart failure with preserved ejection fraction. European Journal of Heart Failure, 2019, 21(4): 495–505.
[11]
Wang J, Kurrelmeyer KM, et al. Systolic and diastolic dyssynchrony in patients with diastolic heart failure and the effect of medical therapy. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 49(1): 88–96.
[12]
Witteles RM, Fowler MB. Insulin-resistant cardiomyopathy clinical evidence, mechanisms, and treatment options. Journal of the American College of Cardiology, 2008, 51(2): 93–102.
[13]
Yancy CW, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology (Review), 2013, 62 (16): e147–e239.
[14]
Zheng SL, Chan FT, et al. Drug treatment effects on outcomes in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Heart, 2018, 104(5): 407–415.
文章评论