概述
疟原虫感染人体导致的一种寄生虫病
主要表现为周期性反复出现的间歇性寒战、高热，大量出汗后缓解
多为感染疟原虫的雌性按蚊叮咬人体导致
目前推荐联合使用青蒿素衍生物与另外一种抗疟药进行治疗
定义
疟疾是疟原虫感染人引起的寄生虫病。
临床上以反复发作的间歇性寒战、高热，继之出大汗后缓解为特点，我国民间俗称“打摆子”。
疟疾是人类一种古老的疾病。我国早在3000多年前的殷商时代就已有疟疾流行的记载，《黄帝内经·素问》中《疟论》和《刺疟论》就是两篇疟疾专论，全面总结了秦汉及其以前人们对疟疾的认识, 形成了较为系统的疟疾医学理论。
中国科研人员在中医古籍的启发下从植物中提取高效抗疟药青蒿素和双氢青蒿素，是目前国际上治疗疟疾的重要药物。为此做出突出贡献的科学家屠呦呦获得2015年诺贝尔生理学或医学奖。
分型
疟疾的病原体为疟原虫，传统可感染人类的疟原虫有4种，即间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，所引起的疟疾分别称为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。
2009年，世界卫生组织报道发现寄生于灵长类的诺氏疟原虫感染人类的病例，将其列为第5种人体疟原虫。
在导致人类罹患疟疾的5种疟原虫中，恶性疟原虫引起的病情最为严重。
在我国主要有间日疟原虫和恶性疟原虫，三日疟原虫少见，卵形疟原虫罕见。
发病情况
总体情况：疟疾在全球致死性寄生虫病中居第一位。全球有20亿以上的人口经常处于其威胁之下，每年约有1.2亿人患病，100万人死于此病。我国过去疟疾流行很严重，经开展大规模的防治工作后，已有明显的下降。
高发地区：超过85%的死亡病例发生在撒哈拉以南的非洲地区。我国云南和海南两省为间日疟及恶性疟混合流行区，其余地区主要以间日疟流行为主。
病因
致病原因
疟疾主要由被感染的雌性按蚊叮咬传播，人群普遍易感。
传染源
疟疾患者和疟原虫携带者可传播疾病。
传播途径
疟疾的传播媒介为雌性按蚊，人体被叮咬后感染。
少数病例可因输入带有疟原虫的血液或经母婴传播。母婴传播的疟疾称为先天性疟疾或经胎盘传播的疟疾。
在我国，最重要的传播媒介是中华按蚊，是平原地区间日疟的主要传播媒介。山区的传播以微小按蚊为主。丘陵地区以嗜人按蚊为主。海南省的山林地区主要媒介是大劣按蚊。
易感人群
人群对疟疾普遍易感。
感染后可获得一定程度的免疫力，但不持久。
再次感染同种疟原虫后，临床症状较轻，甚至可无症状。
来自非疟疾流行区的人员感染疟原虫时，临床表现常较严重。
各型疟疾之间无交叉免疫性。
发病机制
疟原虫的生活史分为两个阶段，即在人体内的阶段和在蚊体内的阶段。
人体内阶段
雌性按蚊叮咬人体时，其体内寄生的感染性子孢子便进入人体，经血液循环进入肝脏，摄取营养发育并裂体增殖，产生裂殖子。
裂殖子在肝脏内发育为成熟的裂殖体（内含数个至数十个裂殖子），肝细胞破裂时便释放出大量的裂殖子。
裂殖子进入血液后会侵犯红细胞，开始无性繁殖，发育成为成熟的裂殖体。
被寄生的红细胞破裂时，释放出裂殖子及其代谢产物，可作为致热原，刺激机体产生免疫反应，引起寒战、高热、继之大汗的典型症状。
血液中的裂殖子再次入侵红细胞，开始新的循环，出现症状的周期性发作。
部分疟原虫裂殖子在红细胞内经3～6代增殖后发育为雌性配子体与雄性配子体。配子体在人体内的存活时间为30~60天。
子孢子分为两类，即速发型子孢子和迟发型子孢子。速发型子孢子在人体内发育较快，只需12～20天即能发育成熟。迟发型子孢子则发育较缓慢，需经6～11个月才能发育成熟。
迟发型子孢子亦叫休眠子，是间日疟与卵形疟复发的根源。
三日疟和恶性疟无迟发型子孢子，故无复发。
蚊体内阶段
当雌性按蚊叮咬患者或带虫者吸取血液时，配子体被吸入其体内，开始有性繁殖期。
雌、雄配子体在蚊体内分别发育为雌、雄配子，两者结合后形成合子，发育后成为动合子，侵入按蚊的肠壁发育为囊合子。
每个囊合子中含有数千个子孢子母细胞，发育后形成具有感染能力的子孢子。
这些子孢子可移行到按蚊的唾液腺中，当按蚊再次叮人吸血时，子孢子就进入人体。
高危因素
在疟疾流行的国家或地区生活
到疟疾流行国家或地区旅行
未在旅行前后正确服用预防疟疾的药物。
未采取措施预防蚊虫叮咬。
在无保护措施状态下，到户外活动，尤其是农村。
自身免疫力低下，如老人、婴幼儿、孕妇。
生活在贫穷、卫生条件差、医疗服务不健全地区。
症状
潜伏期
蚊传疟疾的潜伏期，间日疟和卵形疟为10～20天，三日疟为20～28天，恶性疟为10～14天，诺氏疟的潜伏期尚不清楚。
输血引起的疟疾潜伏期长短与血中疟原虫数量有关，3～41天不等，一般为7～14天。
先天性疟疾潜伏期比按蚊叮咬感染者短。
多数疟疾起病急骤，尤其是恶性疟和三日疟。
间日疟与卵形疟开始时可有低热、疲劳、头痛、倦怠、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。
典型发作
疟疾的发作呈周期性和间歇性。典型发作可分为三个阶段：
发冷期
出现寒战、脸色苍白、唇甲发绀、全身发抖、四肢肌肉颤动等，持续10分钟至1小时，体温迅速上升。
发热期
寒战停止后出现高热和脸色潮红，体温39～41℃，伴头痛、口渴、脉搏快而饱满、呼吸急促、全身肌肉关节酸痛和显著乏力，恶心、呕吐，一般持续4～8小时。
出汗期
高热后突发全身大汗，体温骤降，患者除了感觉到疲劳外，顿感舒服轻松，大多能够安然入睡，此期持续2～3小时。
发作过后唇鼻部常出现单纯疱疹。
不同类型疟疾的症状
间日疟
间日疟原虫虫株类型复杂，目前世界卫生组织将其分为三个类型。
第一型潜伏期短（12～20日），复发频繁。
第二型潜伏期短，但初次发病与第一次复发（或一系列间隙短的复发）之间的潜伏期较长，为7～13个月。
第三型的特点为潜伏期长（6个月以上），初次发病后会有一连串间隙短的复发。
间日疟初次发病多数有先兆症状，起病缓慢，发热可不太高。
最初2～5日呈弛张热型，体温波动幅度超过2℃。
后转为间日发作的间歇热型，体温骤升，达39℃以上，持续数小时后迅速恢复。
若任其自然发展，发热可持续1～2个月之久。
三日疟
三日疟见于晚秋及初冬，起病较缓慢，呈间歇热型，发作周期常保持不变，间隔两日发作一次。
在起病第一日血中即可发现三日疟原虫。
医生查体时可出现脾肿大，贫血在三日疟中不显著。
恶性疟
恶性疟的症状较复杂而多样化。
发热前寒战较少，可能只出现畏寒感、头痛、肌痛、恶心、呕吐、烦渴等症状。
发热后较少出汗。
发热多不规则。
症状较重，但有自限倾向，即使未经治疗，病程一般不超过6周。
凶险发作
指疟原虫所引起的特别严重而危险的症状，主要见于恶性疟，偶也发生于间日疟。凶险发作可分为脑型、肺型、胃肠型等。
脑型
脑型疟是恶性疟的严重临床类型，偶尔见于重度感染的间日疟。
主要表现为发热、剧烈头痛、呕吐、抽搐，常出现不同程度的意识障碍。
脑型疟的病情凶险，如未及时接受诊治，病情可迅速发展，病死率较高。
肺型
通常见于恶性疟病程的第5天左右。
表现为急性肺水肿而致急性呼吸衰竭，产生急性肺水肿前均有脑、肾并发症，出现昏迷、抽搐、尿毒症等表现。
胃肠型
临床表现类似急性胃肠炎，腹泻可多达数十次，可造成脱水。
也有些只有剧烈腹痛，伴呕吐而无腹泻，类似急腹症，腹痛位于下腹部，无腹肌痉挛表现。
经抗疟治疗后腹痛迅速消失。
再燃与复发
再燃
再燃是血液中残存的疟原虫引起的。
所有类型疟疾都有发生再燃的可能性。
多见于病愈后的1～4周，可多次出现。
复发
复发是寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，只见于间日疟和卵形疟。
复发多见于病愈后的3～6个月。
输血后疟疾及母婴传播的疟疾不会复发。
并发症
黑尿热：即尿色发黑，是恶性疟最严重的并发症，见于重疟区，病死率高。
流产、早产或死胎：疟疾对妊娠有不良影响，多次疟疾发作可导致流产、早产或死胎。胎盘可成为疟原虫的滋生繁殖场所，胎盘重度感染后导致胎儿死亡。
肝损害：疟疾可引起肝炎，伴有黄疸与肝功能减退，尤其是恶性疟。慢性疟多次发作可导致肝硬化。症状表现为口渴、恶心、呕吐，可出现腹痛。
肺部病变：部分疟疾患者可出现肺部炎症改变，可伴随极其轻微的呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、胸闷、气短，甚至胸痛等，大多在抗疟治疗后3～7日内消退。
肾损害
重症恶性疟、间日疟会出现肾损伤，主要表现为血尿、腰部肿块、疼痛、腹肌紧张等，抗疟治疗后可恢复。
三日疟长期未愈，可出现肾病综合征，主要表现为水肿，早期进行抗疟治疗可逆转，变为慢性后难以治疗，可导致肾功能衰竭。
其他：在脑型凶险发作的恢复期，少数患者可出现手震颤、四肢瘫痪、吞咽障碍或语言障碍等后遗症，一般经治疗可恢复。
就医
就医科室
感染科
出现周期性的怕冷、发热、大汗后缓解的症状，特别是有疟疾疫区的生活旅行史，建议及时就诊。
急诊科
出现高热、剧烈头痛、意识不清等紧急情况时，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，可能会抽血检查，故应着容易穿脱的衣服。
高热患者，可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有规律地发生怕冷之后高热？最高多少度？
是否在高热过后出现大汗淋漓？
出汗后是不是感觉轻松很多，甚至能安然入睡？
出现多久了？
病史清单
是否近期去过疟疾疫区？
是否近期被蚊虫叮咬过？
近期是否输过血？
（如为婴幼儿）其母亲是否患有疟疾？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗疟药物：青蒿素、氯喹、甲氟喹等。
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚。
诊断
诊断依据
病史
发病前有疟疾流行地区的旅行史、生活史，蚊虫叮咬史，近期有输血史。
部分患者可有疟疾感染史。
临床表现
出现典型的间歇发作的寒战、发热，继之大汗缓解，间歇发作的周期有一定规律，间日疟为隔天发作，三日疟为隔两天发作一次。
脑型疟会在发作时出现意识不清、抽搐和昏迷。
反复发作后查体会发现脾肿大。
实验室检查
血常规
重症者会出现外周血红细胞和血红蛋白降低。
血涂片查疟原虫
染色后用显微镜寻找疟原虫是目前最常用的方法，能够确定诊断及判断疟原虫密度。
薄血涂片中疟原虫形态完整、典型，容易识别和鉴别虫种，但原虫密度低时，易漏检。
厚血涂片原虫比较集中，易检获，但原虫形态有所改变，虫种鉴别较困难。
查看是否为恶性疟疾或伴恶性疟疾，能够判断预后，并指导治疗方案的制定。
对有疟疾流行区生活史或旅行史的发热者，即便第一次疟原虫血涂片未找到疟原虫，也有可能是疟疾，建议复核或采血复查。
免疫学检查
通过检测血液中疟原虫的特异性抗原进行疾病诊断，具有方便、快速、敏感的特点。
患者常于感染后3～4周才有特异性抗体出现，因而特异性抗体的检测不用于疾病诊断。
核酸检测
检测血液中是否有疟原虫核酸。
血生化检测
有助于了解肝肾功能是否受损和是否出现低血糖等。
诊断标准
血液检查符合以下条件之一，如无临床表现可诊断为无症状感染者，如有临床表现可确诊。
显微镜检查看见血涂片疟原虫。
疟原虫抗原检测阳性。
疟原虫核酸检测阳性。
鉴别诊断
与发热性疾病的鉴别
需要鉴别的发热性疾病有脓毒血症、伤寒、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、恙虫病、胆道感染和尿路感染等。
相似点：这些疾病均会出现发热症状，同时伴有体虚、全身酸软、乏力等症状。
不同点：如当地有疟疾流行或患者到过疟疾流行地区居住、旅行，即可怀疑是疟疾，需要通过血液或骨髓涂片查找到疟原虫，明确诊断。
脑型疟与其他脑炎的鉴别
需与乙型脑炎、中毒型菌痢、散发病毒性脑炎等相鉴别。
相似点：均有发热、呕吐、抽搐及意识障碍等症状。
不同点：如当地有疟疾流行或患者到过疟疾流行地区居住、旅行，即可怀疑是疟疾，需要通过血液或骨髓涂片查找到疟原虫，明确诊断。
治疗
治疗原则
疟疾属于我国法定管理的乙类传染病，医疗机构的医务人员会在诊断后的24小时内向当地疾病预防控制机构报告，并采取相应防控措施。
疟疾的治疗以控制临床发作、消灭裂殖体及控制复发、中断传播为主。
一般治疗
确诊后需要按照虫媒传染病进行隔离。
发热期及退热后24小时内应卧床休息。
注意补充水分，食欲不佳时可以食用流质或半流质食物，恢复期食用高蛋白食物。
脑型疟常出现脑水肿和昏迷，需要及时进行脱水等治疗。
可以使用低分子右旋糖酐进行改善微血管堵塞，或加用血管扩张剂己酮可可碱，可提高疗效。
监测血糖，出现低血糖时需要及时纠正。
如果出现高热，可以使用布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药物进行退热，超高热时可短期使用肾上腺皮质激素。
吐、泻不能进食时，可以适当补液，补充水分和电解质。
贫血时需要补充铁剂。
抗疟原虫治疗
药物选择原则
在全球大多数地区，恶性疟原虫已对氯喹、周效磺胺-乙胺嘧啶和单独使用的其他抗疟疾药物等传统治疗产生耐药性。
世界卫生组织建议联合使用青蒿素衍生物与另一种有效抗疟疾药物，这是目前最有效的方法。
选择药物时需要考虑是否为恶性疟疾、血中原虫密度大小、病情轻重、是否来自耐药流行区、当地疟原虫的耐药类型以及当地是否有该药物。
常用药物
控制临床发作、消灭裂殖体的药物
该类药物能够杀灭红细胞内裂体增殖期疟原虫。
青蒿素及其衍生物：以青蒿素为基础的联合药物治疗在所有疟疾流行区有效，可迅速改善间日疟和恶性疟的症状。可根据病情轻重或急缓选用口服、肌内注射或静脉注射。
氯喹：用于对氯喹敏感的疟原虫感染的治疗，具有高效、耐受性好、不良反应轻等优点。干扰原虫繁殖，有效控制疟疾症状。
盐酸甲氟喹：对耐氯喹的恶性疟原虫感染有较好的疗效。近年来已有耐药株较广泛存在的报道。
磷酸咯萘啶：是我国20世纪70年代研制的抗疟新药，能有效地杀灭红细胞内裂体增殖的疟原虫。
哌喹：作用类似氯喹，是长效抗疟药。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。
盐酸氨酚喹啉：作用与氯喹相似，不良反应较氯喹少。
其他：国内临床上较少应用的抗疟药物，包括奎宁、喹宁麦克斯（quinimax）、苯芴醇（benflumetolum）、柏鲁捷特（paluject）、常山素（arteflene）、阿托华君（atovaquone）、磷酸萘酚喹（naphthoquine phosphate）等。
防止疟疾传播与复发的药物
该类药物能够杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子。
磷酸伯氨喹：主要针对间日疟和卵形疟的休眠子，防止复发。用药前需要做葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）活性检测，确定无缺陷才可用药，否则可出现急性血管内溶血，严重者发生急性肾衰竭而致命。
特芬喹：是美国研制的杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物。预防疟疾复发效果良好。
特殊情况下的抗疟治疗
耐药者：我国常使用青蒿琥酯治疗耐氯喹疟疾，其效果好、不良反应少、价格便宜，用于妊娠女性及儿童安全性高。应采用联合用药，如甲氟喹加周效磺胺、蒿甲醚加苯芴醇、青蒿琥酯加苯芴醇等。
耐氯喹恶性疟疾：可选用不同类型的青蒿素类联合、甲氟喹联合青蒿琥酯、奎宁联合多西环素或克林霉素。
妊娠期疟疾：妊娠女性对疟疾易感，并易发展为重症。可导致流产或胎儿先天性感染。
妊娠早期：氯喹敏感者选用氯喹。耐氯喹或恶性疟感染者可选用奎宁联合克林霉素。
妊娠中晚期：青蒿琥酯联合克林霉素，或奎宁联合克林霉素。
脑型疟：可选用以下四种药物，国内最常应用的是青蒿琥酯的静脉注射剂型。
青蒿琥酯：静脉注射，意识恢复正常后可改为口服。
氯喹：可用于敏感疟原虫株感染。
奎宁：用于耐氯喹疟原虫株感染患者，静脉滴注，清醒后可改为口服。静脉滴注过快可导致心律失常、低血压，甚至死亡。
磷酸咯萘啶：静脉滴注，意识清醒后可改为口服。
特别提醒：所有药物均应遵医嘱使用，不可自行调整剂量或停药。
预后
治愈情况
治愈情况与疟疾类型相关，间日疟、三日疟和卵形疟的病死率很低，而恶性疟引起的脑型疟的病死率较高。
婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疟药虫株感染的病死率较高。
脑型疟病死率达9%～31%。
疟疾治疗后还有可能再燃与复发。
危害性
恶性疟严重者，治疗不及时，可导致死亡。
常见并发症：黑尿热，肝损伤，肾损伤，肺部炎症、孕妇可出现流产、早产或死胎等。
脑型疟后遗症：脑型疟可出现偏瘫、失语、斜视、失明、小脑共济失调和精神异常等多种后遗症，严重影响患者生存质量。
日常
日常生活
注意水分的补充。
食欲不佳时可采用流质或半流质饮食。
疾病恢复后多食用富含蛋白质的食物，如鱼肉、奶制品、蛋类、豆制品、坚果类等。
寒战时注意保暖，大汗时注意用毛巾擦干并及时更换衣物保持衣物干燥温暖。
预防
主要是消灭按蚊，防止被按蚊叮咬。
清除按蚊幼虫滋生场所，广泛使用杀虫药物。
前往疟疾流行区，要加强个人防护，可应用驱避剂、防蚊蚊帐等，睡在空调房间，避免被蚊叮咬。
前往疟疾流行区的短期人员，可采取间断预防性服药，每周1次，有助于减少高危人群的感染。
成人常用氯喹。
在耐氯喹疟疾流行区，可用甲氟喹。
亦可选用乙胺嘧啶或多西环素。
孕妇、儿童宜服用氯喹、甲氟喹或联合使用这两种药物进行预防。
参考文献
[1]
李兰娟，任红，高志良. 传染病学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：上册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京:人民卫生出版社，2017.
[4]
李兰娟，王宇明. 感染病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
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